, 杨才君1,2, 武丽娜1,2, 朱稳稳1,2, 常捷1,2, 闫抗抗3, 叶丹1,2, 吕冰1,2, 杨世民1,2, 方宇1,2
2. 西安交通大学药品安全与政策研究中心 陕西西安 710061;
3. 西安交通大学医学部附属西安市中心医院 陕西西安 710003
, YANG Cai-jun1,2, WU Li-na1,2, ZHU Wen-wen1,2, CHANG Jie1,2, YAN Kang-kang3, YE Dan1,2, LV Bing1,2, YANG Shi-min1,2, FANG Yu1,2
2. The Center for Drug Safety and Policy Research, Xi'an Jiaotong University, Xi'an Shannxi 710061, China;
3. The Affiliated Xi'an Central Hospital, Medical College of Xi'an Jiaotong University, Xi'an Shannxi 710003, China
国家基本药物制度自2009年正式实施以来，已取得显著进展，2011年底提前实现了基本药物制度基层全覆盖[ 1 ],在此基础上下一步的工作重点是积极探索在二级及以上医疗机构推广使用基本药物[ 2 ]。陕西省规定在县级公立医院优先配备、使用基本药物，提高基本药物使用比例，并且对二级医疗机构配备基本药物的品种也做了相应的要求。[ 3 ]我国医院药师的基本职责包括促进合理用药、保障用药安全、保证医疗机构的药品供应和药品质量等[ 4,5 ]，涉及到基本药物的遴选、采购、配备、使用、报销和经济补偿等环节[ 6 ]，因此评价其对国家基本药物制度实施的认知态度和行为，对于该制度的有效推行具有重要意义。
本研究利用陕西省卫生和计划生育委员会于2014年11月举办“中西部地区医疗机构药师培训暨基本药物合理使用师资培训班”的机会开展问卷调查。此次培训面向全省所有的医疗机构，每一机构派出两名药师参加。其中，面向二级公立医院药师共发放问卷520份，回收问卷520份，剔除无效问卷后获得有效问卷428份，有效率82.3%。
通过查阅文献并结合二级医院药师的实际情况设计封闭式“知识—态度—行为(Knowledge-Attitude-Practice,KAP)”调查问卷[ 5,6,7,8 ]，由受访药师匿名自填。问卷内容主要包括：受访药师的基本情况，对国家基本药物制度的认知、态度，在执行国家基本药物制度中的相关行为。最后咨询医院药师关于当前基本药物制度实施过程中出现的问题及其建议策略。
完成问卷初稿后，发放给5名二级医院药师进行预填，根据预调查结果进行问卷调整，最终确定问卷终稿。每份问卷均附有封面信，说明研究的主要目的及意义，并说明此调研是匿名的，以消除受访药师的顾虑。在正式调研前对所有的调查员进行统一培训，以保证问卷的顺利发放与回收。问卷填写完成后，由调查员当场回收，初步核验质量。
对所有有效问卷进行编码，数据由专人整理，双人录入，并进行二次检查与复核,确保数据的准确和完整。采用Excel 2007软件进行数据录入，使用SPSS 18.0对数据进行统计处理。计量资料以x±s表示，计数资料用率或构成比表示，影响因素分析采用二元Logistic回归。P＜0.05表示差异有统计学意义。
在受访的428名药师中，大部分是女性(61.2%)，药师年龄主要在26~45岁之间，工作年限以11~30年居多，具有大专或本科学历的人数最多，绝大多数受访者有初级或中级职称，超过一半(55.6%) 的受访者表示仅参加过1~2次国家基本药物制度相关培训(表1)。
 | 表1 受访药师基本情况 |
对国家基本药物制度认知内容包括正式实施时间、目录调整时间、基本药物种类、采购与配送、零差率销售及医保报销六个方面。结果显示：受访药师对国家基本药物制度认知的总体得分均数为4.16±1.10，经百分制转化后平均得分为69.3分，处于中等水平。受访者对是否全部基层医疗机构均实行药品零差率销售的认知度最高(89.3%)，对国家基本药物目录的调整时间认知最差，回答正确率仅为22.2%(表2)。
| 表2 受访药师知识得分总体情况 |
受访药师中通过会议渠道了解基本药物知识的最多(72.4%)，其次分别为互联网(41.4%)、传统媒体(25.2%)与专业期刊(29.7%)，另有少数药师通过其他途径 (8.4%) 获得相关知识，如政府文件、宣传手册、执业药师书籍等。
将总体认知水平分为好5～6分与不好0～4分两类，并以此为因变量，受访者的性别、年龄、工作年限、教育水平、职称及参加培训的次数作为自变量，进行二元Logistic回归分析。结果显示，文化程度与参加培训次数对认知水平有显著影响，文化程度越高、培训次数越多，基本药物制度知识水平越好(表3)。
| 表3 基本药物制度知识水平影响因素Logistic回归 |
受访者对于实施国家基本药物制度的总体态度平均得分为20.31±2.97，经百分制转化后为67.7分，处于中等水平。其中，得分最高的是“实施基本药物制度能促进临床合理用药”，而得分最低的则是“实施基本药物制度会降低医务人员的收入”，仅有34.6%的药师对当前基本药物制度的实施效果持肯定态度(表4)。
| 表4 受访药师对实施国家基本药物制度的态度 |
93.7%的医院会倾向于采购基本药物。大部分医院配备基本药物目录，但是仅有55.1%的医院会对基本药物的使用进行日常监测(表5)。
| 表5 受访药师所在医院对基本药物制度的执行情况(n，%) |
绝大多数(85.7%)受访药师认为当前基本药物制度实施过程中存在供应及配送体系不完善的问题，66.4%的药师认为政府的财政补偿机制不完善，约一半受访者(49.8%)认为存在部分药品质量低下的问题，23.6%的药师认为基本药物目录遴选方法不科学(表6)。
| 表6 受访药师认为目前基本药物制度实施中存在的问题 |
受访药师认为实施基本药物制度过程中最应该完善的是供应等配套体系(89.5%)以及促进基本药物合理遴选与使用(84.8%)。除此之外，还应建立可持续筹资机制、提高基本药物可支付性(表7)。
| 表7 受访者对于完善基本药物制度的策略建议 |
受访药师对基本药物制度实施状况的整体认知处于中等水平，对基本药物的目录品种、集中采购与配送、零差率销售及报销比例均有较为良好的认识。但之前的相关研究认为，药师对国家基本药物制度的认知度较低[ 8 ]，一方面是由于国家基本药物制度的宣传普及存在一定的地区差异，另一方面可能是基本药物制度的宣传重心主要集中于临床医师，医生的处方行为直接影响基本药物的使用。这也进一步表明陕西省基本药物制度的宣传一定程度上已初见成效。本次研究中认知度最高的是关于基层医疗机构是否均实行药品零差率销售，说明基本药物制度核心内容的宣传已普及到二级医疗机构。认知度最差的是关于基本药物目录的调整时间，究其原因，可能是因为许多人混淆了我国与WHO基本药物目录的调整时间。WHO规定，基本药物目录至少每两年调整一次[ 9 ]，而我国对于《国家基本药物目录》实行动态管理，原则上每3年调整一次[ 10 ]。因此，为了进一步提高药师对基本药物制度的整体认知，可采取以下具体的措施：定期举办相应的培训或讲座，并且通过实施奖惩制度鼓励药师积极参与；在医院设立基本药物宣传栏，向药师发放基本药物制度宣传手册；要求药师充分参与到医院对基本药物使用的日常监测中并进行考核等。
二元Logistic回归分析发现文化程度越高，接受的相关培训越多，越有助于对相关知识的理解。受访药师中学历为本科以上的人数不到一半，一定程度上反映出二级医院尤其是县级公立医院对高学历人才有较高需求。因此，政府应通过制定科学、合理的县级公立医院人才战略规划等措施加强人才建设。培训是一种短时间内获得有效、全面知识的途径之一。但在本次调查中发现，绝大部分受访者参加过的基本药物制度相关培训不足2次。因此，定期举办相关国家基本药物制度的培训显得尤为重要。
本研究发现实施基本药物制度能促进临床合理用药的得分最高，表明基本药物制度的实施取得了一定效果。二级公立医院对使用基本药物的品种和金额均有一定要求，陕西省规定二级医疗机构基本药物销售额占药品总销售额的比例不低于40%，这一要求促使医生开处方时在同等疗效的前提下优先考虑使用基本药物，一定程度上促进了临床合理用药。而关于实施基本药物制度会影响医务人员收入的得分最低，可能的原因是目前的药品集中采购政策使得基本药物制度对二级公立医院药品销售方面的影响并不明显。
绝大多数受访者所在医院都表明会倾向采购基本药物，但并不是所有医院均配有《国家基本药物目录》。一些二级公立医院并未重视此项政策，也没有采取相应的行动进一步推广基本药物制度。因此，政府应该首先提高医院领导层及医务工作者对基本药物制度的认同度，尤其是医生的态度会直接影响其处方行为。通过规范医院的行为，如规定医院必须配备新版《国家基本药物目录》，鼓励药剂科采购药品时优先考虑同等疗效的基本药物，药师审核处方时关注基本药物的使用，进行基本药物日常使用监测和处方点评，并将其纳入医生和药师的绩效考核等，从而推动基本药物制度在公立医院的进一步实施。
受访者认为基本药物制度实施过程中存在的最大问题是基本药物供应体系不完善，其次是政府财政补偿机制不完善。原因一方面可能是作为药师，确保药品供应是其主要工作职责,另一方面，目前县级公立医院基本药物供应体系不完善，药品短缺的现象非常普遍。[ 11 ]当前陕西省规定县级公立医院药品集中采购“三统一”，即目录内药品必须通过县级药品采购结算中心进行网上统一采购、统一配送、统一结算。[ 12 ]在对陕西省县级公立医院药师的访谈中发现基本药物短缺的现象很普遍，而财政补偿状况又直接影响医院的收入，进而影响到药师切身利益。
因此，受访者认为应完善药品供应等配套体系。建议政府从多方面入手：首先，政府应该完善基本药物的招标和定价制度，争取降低空标率，防止弃标现象的发生。在招标采购过程中应考虑药品生产企业的生产成本和药品经营企业的配送成本，以增加生产企业和配送企业的积极性。其次，完善基本药物定点生产制度，提高定点企业的市场地位，保障短缺药品生产的积极性。最后，全力保障政府对基本药物临床配备使用的监管。总之，应通过多种措施尽力完善基本药物的供应配送体系，保证政府财政补偿及时到位，最终保障基本药物在公立医院的使用。
本研究以定量和定性相结合的方法评价了陕西省二级公立医院药师对实施国家基本药物制度的认知与态度，对于政策的进一步推广及完善有一定的借鉴意义，但是研究中仍存在以下不足：一方面调查对象仅针对陕西省二级医院药师，研究结果的代表性尚有一定的局限，无法代表全国的整体情况。另一方面，此次研究仅针对医院药师群体，不能代表整体医务工作者的认知与态度。实际上，医生作为基本药物制度实施过程中的“终端操作者”之一，对基本药物的使用具有关键性影响，只有医生的整体认知与认同度上升到一定高度，进而影响到其处方行为，并且将基本药物的相关信息传递给患者，使患者了解并最终认同基本药物制度，才能保障基本药物制度在公立医院的有效实施。
| [1] | 王茜. 我国提前实现基本药物制度基层全覆盖[J]. 中医药管理杂志, 2011, 19(9): 833. |
| [2] | 国家卫生和计划生育委员会. 各地积极探索在二级以上医疗机构推广使用基本药物[EB/OL]. [2015-07-08]. http://www.nhfpc.gov.cn/tigs/s9661/201205/99a073584c2c4438a5e486dc3cdecff1.shtml |
| [3] | 陕西省人民政府. 陕西省人民政府关于推进县级公立医院综合改革的指导意见[EB/OL].[2015-07-08]. http://www.shaanxi.gov.cn/0/103/8952.htm |
| [4] | 李朝骏. 浅析医院药师的权利与义务[J]. 中国药房, 2015, 26(4): 442-445. |
| [5] | 李学林, 徐涛. 我国医院药师在医疗机构中的定位与作用[J]. 中国药房, 2014, 25(5): 388-390. |
| [6] | 陈高洁, 席晓宇, 褚淑贞. 基于药师的角度对基本药物可及性情况的KAP调查[J]. 中国药事, 2011, 25(8): 755-757. |
| [7] | 闫抗抗, 杨世民, 方宇, 等. 377名基层医师对国家基本药物制度认知情况的KAP调查[J]. 中国药房, 2010, 21(44): 4209-4212. |
| [8] | 杨增光. 国家基本药物制度下药师合理用药的KAP调查分析[J]. 中国药房, 2013, 24(4): 303-305. |
| [9] | WHO. How to develop a National Essential Medicines List. Agenda item for the 18th WHO Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines[EB/OL]. [2015-02-03]. http://www.who.int/selection_medicines/committees/expert/18/How_to_developNEML_agenda_paper.pdf |
| [10] | 国家食品药品监督管理总局. 关于印发《国家基本药物目录管理办法(暂行)》的通知[EB/OL]. [2015-07-08]. http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0056/40754.html |
| [11] | 武丽娜, 魏德宏, 陈琛, 等. 陕西省县级医疗机构基本药物供应状况研究[J]. 中国卫生政策研究, 2014, 7(6): 41-46. |
| [12] | 陕西省人民政府.我省率先在全国全面启动县级公立医院改革[EB/OL]. [2015-09-07]. http://www.shaanxi.gov.cn/0/1/6/17/953/958/116464.htm |
(编辑 赵晓娟)