, 潘伟2, 张朝阳2
2. 国家卫生计生委项目资金监管服务中心 北京 100044
, PAN Wei2, ZHANG Zhao-yang2
2. Center for Project Supervision and Management, National Health and Family Planning Commission, Beijing 100044, China
公平是社会医疗保险制度始终追求的重要目标。[1, 2]无论医疗保障制度如何设计，利贫都是至关重要的制度考量。这就要求制度设计应首先体现横向公平,即非歧视性,每个公民都享有参加各类保障制度的权利,享受同等的政策待遇; 其次要体现纵向公平,即针对个人自付承受能力而言的公平。
我国现行基本医疗保障制度虽在政策设计层面努力实现各受保群体在医疗服务利用方面保持公平，但受到筹资水平、目标保障人群范围与保障水平、参保人群经济条件以及各地区卫生资源配置差异等多方面影响，参保各人群实际利用医疗服务能力差异明显。[3, 4, 5]2008年在贫困地区因病致贫(包括因治病致贫和因疾病影响劳动力)的家庭比例高达44.4%，医药卫生支出占家庭收入比重超过20%的家庭高达19.2%①。
① 数据来源《中国农村卫生发展项目终期调查报告》(卫生部统计信息中心，2014年5月)。以下数据除特别标明出处之外，均同此。
国际经验表明,弱势人群特别是贫困人群的医疗保障,往往离不开医疗保障制度,如美国建立了Medicaid(穷人医疗保险)和Medicare(老人医疗保险)，德国实行的是覆盖全民的法定医疗保险，智利 A 组人群(法定穷人) 免费参加公立医疗保险。[6, 7, 8]就我国而言，农村居民医疗救助制度是和新农合同时实施的一项基本医疗保障制度，发挥医疗保障“兜底”作用。新农合与医疗救助两项制度实施以来，贫困人群获得一定程度的医疗费用补偿，卫生服务利用率有所提高，疾病直接经济负担有所减轻。然而，受到筹资机制不够完善、医疗救助制度设计以及与新农合制度衔接模式的科学性等多方面因素影响，农村地区贫困人群医疗服务利用还存在经济障碍[4, 5]，疾病经济负担尤其是重大疾病经济负担始终是农村居民面临的现实困境，也是全社会高度关注的民生问题。
为此，自2008年起，国内8省40个县利用世行贷款/英国赠款中国农村卫生发展项目(简称“卫十一项目”)平台，在中央项目办和中央级专家的统一组织和指导下，在农村医疗保障制度建设领域专门设计了项目活动，即新农合与医疗救助衔接(以下简称“两制衔接”)，实现一站式服务，并根据部分项目县先行先试取得的经验，推动项目县创新“大病医疗救助制度”，重点突破筹资机制，建立“大病救助基金”及其管理模式，在提高大病医疗救助力度、扩大医疗救助资金渠道、构建长效筹资机制方面探索了新途径。除了实现医疗救助对象全参合之外，在“医前救助”和高额费用补助以及“一站式”结报服务等方面，做到了更为系统和规范，有利于降低医疗救助对象疾病经济负担。
为改善贫困人群医疗服务利用，便捷地获得医疗补助资金，全部项目县均探索并实现了新农合和医疗救助制度间的有效衔接。
一是项目县资助救助对象参加新农合或居民医疗保险，保证救助对象在新农合制度框架内受益。截至2014年底，项目县与全国一样，医疗救助对象参合率达到100%。项目县在实施中较为突出的做法在于医疗救助对象基础信息收集、救助范围界定和确认等方面更为系统和精细，并在救助人群扩面方面做了有益探索。如江苏高邮将救助范围扩大到了家庭人均纯收入低于当地上年度城乡居民人均收入水平的重大疾病临时救助对象；重庆九龙坡则将高校中的困难家庭大学生、中年丧子的独生子女父母和因各种疾病无生育能力并未收养子女的夫妻等均纳入医疗救助系统；山西榆社将新农合补偿后剩余医疗费6 000元以上的患大病者纳入救助人群。②
② 文中所用项目县实施情况数据，均由各项目县提供。
二是利用医疗救助资金为医疗救助对象支付新农合起付线以下的住院费用，这项措施在项目县实现了全覆盖。还有不少项目县明确规定降低医疗救助对象住院预交金，实施“医前救助”，帮助医疗救助对象顺利跨过就医第一道经济“门槛”。如黑龙江甘南县对患重大疾病造成家庭生活特别困难的人员，实行零起付线救助；青海乐都县规定贫困人口救助对象住院时只需预交住院总费用的20％。
三是提高医疗救助对象费用报销比例。低收入人群受自付能力的限制，医疗服务利用中有更强的控费意识(如少用贵重药、提前出院等)，所以部分地区在新农合补偿方案中对医疗救助对象给予了较高的报销比例。如青海乐都县规定对低收入人群新农合报销比例比一般人群高5个百分点，新农合未报销部分按民政部门规定实施医疗救助。虽然理论界和相关部门对此尚存争议，但这种做法在提高医疗服务利用和受益公平性方面具有明显的积极意义。
四是新农合报销后及时进行医疗救助，提高救助对象的保障水平，即“医后救助”。如山西榆社，对符合民政救助条件的救助对象(主要包括农村低保、五保和住院新农合报销后剩余部分超过6 000元的边缘人群)，在全县各医疗机构治疗出院后，得到新农合补偿的同时即可获得医疗救助补助。黑龙江甘南县规定，在新农合报销后，对救助对象自付部分按比例给予救助，并逐步提高救助比例。
五是对新农合封顶线以上非救助对象困难群众开展临时救助，防止这部分人群(潜在贫困人口)“因病致贫、因病返贫”，即二次补偿。以黑龙江甘南县为例，对患大病且费用较高的患者，如果既没有列入重大疾病范围内，也不是救助对象，其自费超过1万元的部分按照50%给予二次补偿，有效解决了大病医疗费用高、报销比例低的问题，对缓解因病致贫，因病返贫发挥了积极作用。
六是开展“一站式”实时结算服务，实现居民医保报销金额、民政救助金额、救助对象自付金额三部分同步结算，同时兑现，保证困难群众及时就医，医疗费用实现即用即补。例如，黑龙江富锦县实施“一站式”即时结算服务，实现了医疗费结算由报销时限长向“零时限”的转变。青海省乐都县新农合经办机构和定点医疗机构利用青海省新农合信息管理平台，开展新农合和贫困人口医疗救助医药费报销“一站式”服务，定期与县合管办进行结算。民政部门定期向县新农合管理办公室预拨一定的医疗救助金，定期结算，医疗救助对象就医时实行“事前救助”模式。陕西省旬邑县“一站式”即时结算管理系统依托新农合信息管理平台，在实现系统之间数据的无缝传输和资源共享的基础上，提出“四化”救助程序，即申请人性化、审核准确化、登记详细化、结算便捷化。同时，实行即时结算服务，强化救助资金管理机制。
在国家出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)之前，项目县根据各地实际情况，在救助范围(费用、病种)界定，筹资渠道拓展等方面探索了重大疾病医疗救助的具体办法。
(1)重大疾病医疗救助范围界定。探索按“病种”和“费用”两种不同界定方式对重特大疾病予以医疗救助。重庆九龙坡根据《重庆市人民政府关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》(渝府发〔2012〕78号)的要求，采取按“病种”和“费用”相结合的方式，对医疗费用过高、自付费用难以承受的前七类救助对象给予重大疾病医疗救助。陕西镇安县设立重大疾病医疗救助基金，建立镇安县重大疾病医疗救助制度，主要根据医药费用情况对救助对象进行救助。黑龙江富锦县对城乡贫困人口的大病救助主要采取了病种界定的方式，根据不同病种对困难群众进行医疗费用救助。在确定病种方面富锦县注重了“四个突出”，即突出了儿童的白血病、先天性心脏病；突出了妇女的乳腺癌、宫颈癌；突出了老年人的心脑血管、糖尿病等多发性疾病；突出了影响大、医疗费用高的尿毒症、重性精神病及部分恶性肿瘤等疾病；共计22种，基本覆盖了民政部和卫生部确定的大病病种。
(2)创新筹资机制，建立“重大疾病救助基金”。一些项目县构建了政府财政、社会捐赠、新农合基金等多方筹措资金，形成“大病医疗救助基金”筹资模式。如陕西旬邑县采取了多渠道筹资、整合融通的办法缓解筹资不足。具体采用“四个一点”(即财政拿一点、新农合基金挤一点、民政救助支持一点、社会各界捐助一点)的方法，目前每年融资规模达到了500万元。黑龙江富锦县的医疗救助制度资金筹集是以中央和各级地方政府财政投入作为主渠道，辅以其他途径，如采取行政措施，推动社会力量举办多种类型和规模的慈善会、福利会、基金会，促进社会捐助活动有序发展，将捐赠工作作为募集医疗救助资金的重要渠道之一。江苏省高邮市(县级市)2013年省级补助357万元、市级财政筹集320万元、优抚资金200万元、慈善基金100万元、福彩基金10万元，共计987万元，有效保障了医疗救助活动的开展。
强化卫生部门与民政部门的协调，建立统一的监管体系，加强对定点医疗机构的监管，是规范医疗救助对象管理，提高医疗救助资金使用有效性的必要手段。例如，富锦县民政部门每季度将各乡镇医疗救助对象的基本信息、住院情况、救助资金情况，在镇政府、村委会公示，接受社会和群众监督。同时，由卫生、民政、财政等部门组织联合检查小组，通过查阅住院资料、走访救助对象等方式，不定期对定点医疗机构、救助对象进行监督检查，核实救助对象的身份，审核医疗行为的规范和救助资金落实情况，杜绝虚假救助、违规救助行为。重庆九龙坡主要采取了三项措施对居民医保基金和医疗救助基金的使用进行监督管理。一是各定点医疗机构均配备了居民医保和医疗救助的专(兼)职工作人员，确保执行居民医保、医疗救助的各项规章制度，做好困难群众的医疗服务。二是医疗救助依托居民医保的服务政策，采用同一套用药目录和诊疗项目，以控制医疗费用不合理增长。三是成立有民政干部参加的专家指导组，采取网络审核、全面检查、重点抽查相结合的方式，加强对定点医疗机构的监管，确保居民医保基金和医疗救助基金的安全。
项目地区新农合与医疗救助制度的衔接通过持续试点实践和总结完善，探索了大病医疗救助制度，不仅解决了贫困人群参合覆盖率问题，还较好地缓解了贫困人群疾病经济负担，特别是针对性地解决了大病带来的重大经济负担问题，提高了人民群众对新农合制度的满意度，政府“执政为民” 的理念得到充分体现。
通过新农合与医疗救助制度的无缝衔接和开展“一站式”即时结算服务，弥补了基本医疗保障制度的不足，改变了以往申请救助程序复杂，事后补救不及时的问题，大幅提升了医疗保障体系的效率和保障效果，为贫困人口提供了公平、可及的医疗服务保障，贫困人口医疗服务利用率显著提高。
2013年项目地区贫困人群两周患病就诊率为20.9%，比全体人群高8.3个百分点；其中黑龙江、河南等省救助对象两周就诊率是全体人群的两倍之多(表 1)。救助对象两周就诊率和年住院率明显高于全体人群，充分说明项目地区新农合及医疗救助制度发挥了重要作用，大幅提升了我国医疗保障机制的公平性。
| 表1 2013年项目地区与全人群卫生服务利用率比较(%) |
医疗救助制度和新农合衔接之后，项目地区就诊人次和两周就诊率均有明显提升。2013年项目地区就诊人次为13 640人次，比2008年增长了4 413人次。虽然河南、甘肃和青海三省的两周就诊率有所下滑，但是总体来看，项目地区的两周就诊率由2008年的11.5%上升到2013年的12.5%，项目地区居民医疗卫生服务利用率显著提高。同年，项目地区居民年住院人数为9 653人，比2008年增长了4 403人；年住院率为8.9%，比2008年提高了2.3个百分点(表 2)。
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| 表2 项目地区2008年与2013年卫生服务利用情况(%) |
同时，调查地区居民两周患病患者中，选择到医疗机构就诊的人数也大幅提升，未采取治疗的人口比例明显下降。2013年，84.7%的患者选择到医疗机构就诊，比2008年提高了22.5个百分点。2013年未采取任何治疗手段的人口比例为5.4%，相比2008年，下降了6.1个百分点(表 3)。
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| 表3 项目地区2008年与2013年居民两周患病治疗方式构成情况 |
救助对象住院率和住院报销水平较两制衔接前有大幅提升，救助对象自付费用比和自付费用占收入比都明显下降，有效防范了参合农民因大病致贫、返贫风险，救助人群医疗保障水平显著提高。
2013年救助人群次均住院费用为5 836元，比全体人群低317元；救助人群住院费用补偿比为64.36%，比全体人群高12.71个百分点；除青海外，大部分项目地区救助对象住院报销水平高于全体人群(表 4)。
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| 表4 2013年救助人群与全体人群住院费用报销比较 |
2013年，项目地区参合人口次均住院自付医疗费用为2 975元，与2008年比较，平均增长324元。参合农民住院自付比大幅度下降，由2008年的74.7%下降为2013年的48.4%。参合农民住院个人自付住院费用占家庭年人均收入的比重由57.7%下降到28.1%(表 5)。
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| 表5 项目地区2008年与2013年参合人口住院自付情况 |
2013年有54.1%的项目地区居民认为与5年前相比家人在就医方便程度方面有了大幅改善，38.2%居民认为略有改善，认为就医方便程度略有恶化和大幅恶化的居民仅有0.7%。由此可见，项目地区居民对“看病难”问题的感受有了明显改善。2013年有42.1%的项目地区住户认为与5年前相比家人在就医花费方面有了大幅下降，35.1%居民认为略有下降，认为就医花费略有增加和大幅增加的居民有12.9%(表 6)。总体看来，“看病贵”的问题有了一定程度的改善，但是仍然有12.9%的居民认为就医费用上涨，在重庆这一比例甚至高达36.4%，这其中有医保管理科学性的问题，另当别论。
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| 表6 与5年前相比项目地区居民对就医方便程度和就医费用变化的看法(%) |
2013年有93.2%患者表示信任医生，6.4%患者表示一般，0.4%患者表示不信任医生。与2008年相比，表示信任的比例升高了7.5个百分点，表示一般的比例下降了6个百分点，表示不信任的比例下降了0.4个百分点，各省信任医生比例均有不同程度的上升(表 7)。
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| 表7 项目地区患者2008年与2013年对医生信任度情况(%) |
综上，卫十一项目县“两制衔接”实践和重大疾病医疗救助制度探索，特别是重大疾病医疗救助基金的建立，体现了政府责任，将政府、新农合、民政救助融为一体，发挥合力，实现了资源整合，较好地解决了现阶段问题。在贫困人群医疗保障制度和管理上实现了以下几方面的创新：一是救助人群界定清晰化，并逐步扩展到贫困边缘人群。二是成功探索了医疗保险制度与救助制度有效发挥合力的具体实现途径。三是拓展筹资渠道、创新筹资机制，推进卫生公平。四是创新监管机制，保障资金安全有效。
鉴于卫十一项目经验及其成效，建议财政、卫生、民政部门在现有制度基础上，进一步关注以下问题：一是统一医疗救助对象确认标准。中央有关部委可以对各地标准提出指导性意见，由各省级职能部门统一制定标准，实现省级范围内标准的统一化、规范化。并随着经济社会的发展，以2～3年为周期，对标准进行适度调整，以此避免由于标准不明确、不统一对医疗救助政策实施带来的影响。二是筹资与保障水平相衔接。对医疗救助对象，实现较高水平的医疗保障，是政府履行社会公平职能、实现人群公平的重要制度，也是维护老百姓健康权益所必需的。但是，必须考虑筹资的充足性和可持续性。作为政府职责，其筹资渠道应该主要由公共财政予以安排。目前虽然有单独安排，但筹资水平不足，很大一部分依靠新农合基金解决的办法，一定程度上影响了新农合制度框架内参合人群的普遍受益。建议各级财政加大医疗救助资金投入，切实提高医疗救助对象受益水平，并不影响普通参合农民的保障受益。三是优化管理。由于医疗救助对象保障受益，既涉及到新农合补偿方案内的报销，也涉及到医疗救助所规定的报销。所以，不仅在补偿方案设计中要考虑两者的衔接，还要在资金管理、报销经办等环节考虑如何使救助对象便利、简单地受益。同时，要通过动态跟踪和分析，在病种选择和报销政策等方面不断优化，以最大限度提高医疗保障资金使用效率。
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(编辑 薛云)