2000年，世界卫生组织(WHO)在当年的世界卫生报告中首次将绩效评价引入卫生系统，提出使用人群总的健康水平、不同人群的健康水平、卫生系统总的反应性、不同人群中卫生系统的反应性、不同人群医疗卫生费用的分担情况等5个指标来衡量卫生系统的绩效。^[1]拥有相似卫生资源的卫生系统，取得的卫生服务成果可能相去甚远，这些差距部分就是由于卫生系统的不同绩效造成的，作为卫生体系重要组成部分的公共卫生体系也是如此。对公共卫生体系进行绩效评价，可以促进责任落实，改善服务绩效，同时也可发现服务中存在的主要问题，并对问题做出判断，找出存在的原因，继而制定相关政策。^[2]然而，公共卫生系统是相当复杂的，要测量公共卫生系统的绩效，单靠一个或几个单一指标是不足的，测量绩效需要由多个指标构成的、结构合理的、分布均衡的指标体系。^[3]

为了更好的掌握世界银行贷款/英国赠款中国农村卫生发展项目(简称“卫十一项目”)公共卫生改革领域的进程，2008—2013年，项目地区利用前期开发构建的公共卫生服务体系绩效指标进行监测，以期更好地分析在项目支持下项目地区农村卫生改革的成效。^{[4, 5]}本文则基于该指标体系，利用项目数据，分析评价农村卫生服务体系投入产出情况，并同时对该指标体系进行验证。

卫十一项目覆盖了我国的江苏(6个县)、黑龙江(4个县)、陕西(5个县)、重庆(6个县)、山西(4个县)、河南(5个县)、甘肃(5个县)和青海(5个县)8个省、市的40个县。本文以卫十一项目的40个项目县为资料收集单位，自项目实施前的2008年开始，于每年3—5月采用“农村公共卫生服务体系绩效考核评价表”连续采集资料，直至项目结束。^[7]在使用的考核评价指标中，有2个指标(居民基本卫生防病知识知晓率、中小学生吸烟率)需在当年(3—5月)通过现场调查(调查问题每年作适当调整)获得，其他指标均为各县上一年度的常规统计资料。

评价数据收集以县级自评，省级复核为主。各项目县卫生局负责资料的收集、汇总，县级公共卫生服务体系相关单位包括县卫生局、县疾病预防控制中心、县卫生监督所和县妇幼保健院等负责提供资料。每年的监测结果由国家项目管理办公室及时反馈项目县，用于完善和指导下一阶段工作。

基本公共卫生服务均等化是国家医药卫生体制改革的重点内容^[6]，也是卫十一项目公共卫生领域的主要活动内容^[7]。作为项目的重要监测评价指标，国家卫生计生委项目资金监管服务中心组织国内外专家，参考WHO和美国疾病预防控制中心(CDC)等国际机构有关卫生绩效评价的经验，结合中国公共卫生体系现况，构建了中国农村公共卫生体系绩效评价指标，并在江苏、黑龙江、甘肃进行了预评估和完善。^{[4, 5]}该绩效评价指标包括投入和产出两个维度(一级指标)、15个二级指标和37个三级指标(评价指标)。其中人力资源、经费、仪器设备和政策与制度4个方面共12个三级评价指标是反映公共卫生体系投入的指标；居民健康状况、实验室检测、疾病预防控制、突发公共卫生事件应对与评估、职业安全、食品安全、妇幼卫生、健康教育与促进、卫生监督、环境卫生、弱势人群卫生等9个方面共25个三级评价指标是反映公共卫生体系产出的指标。该指标评价值以百分制表示，满分为100分，投入指标35分，产出指标65分。

采用线性插值法对指标进行标准化^[8]，计算公式如下：

式中，x_min为指标最小值；x_max为指标最大值；x_正为数值越大越好的指标，即特性为高优；x_反为数值越小越好的指标，即特性为低优。该方法标准化值的范围在0～100之间，各标准化值的分布与原指标的分布相同，且该法适用于正态分布或非正态分布。

总得分值的计算采用加权求和法，计算公式如下所示：

式中，S是总得分值：S_i是第i个指标标准化后的得分值；W_i是第i个指标的权重值：n是评价指标的个数。

本文以8个项目省为基本分析单位，所有项目县按照上述公式独立计分后，以省内各县公共卫生投入、产出以及绩效得分的平均值作为统计指标，其中：

式中S_t是t年项目绩效评估得分，S_t-1为t－1年项目绩效得分。

卫十一项目专家对调查问卷中涉及的指标均给出了统一的指标释义、指标来源、指标收集方法和指标计算公式。每年资料收集前，开展专项培训，就指标的涵义、收集与计算方法等进行详细的讲解。 各项目省负责省内相应项目县上报数据的初步核实，国家级公共卫生专家对各项目县上报的资料进行质量控制及整理分析，对回收的调查问卷进行核查，有疑问的地方反馈要求现场重新核对后进行最后的评分。所有项目县的评分由专家组根据确定的评价标准进行统一评分、反馈。

通过40个项目县连续6年的公共卫生服务体系绩效评价发现，自项目实施以来，项目地区公共卫生系统得分明显改善，公共卫生的投入和产出逐年提高 (图 1)，其中有4个项目省份的投入增幅较产出增幅明显(图 2)。

图1(Figure 1)

图1 项目实施期间公共卫生系统得分的变化趋势

图2(Figure 2)

图2 各项目省项目期间投入、产出评分总增幅情况

6年监测结果提示，各项目地区的投入逐年增加，2013年所有项目省公共卫生投入评分均在30分以上，其中有2个省超过34分。项目地区公共卫生产出评分较项目启动前(2008年)增加了43.15%(17.67%～75.84%)，其中重庆市、青海省以及甘肃省位居公共卫生投入增幅前三位，分别增加了75.84%、69.54%及62.37%(图 2、表 1)。从年间变化看，各项目省在项目期初的3年增长较快，尤其是青海、甘肃、重庆、河南等项目实施前公共卫生投入评分较低的省份，项目启动后的增幅、增速更加明显(图 3)。

图3(Figure 3)

图3 2008—2013年各项目省公共卫生投入评分变化

表1

表1(Table 1)

表1 2008—2013年项目省公共卫生投入评分及年间变化情况(满分35分) 省份 2008 2009 2010 2011 2012 2013 评分 评分 较上年增幅(%) 评分 较上年增幅(%) 评分 较上年增幅(%) 评分 较上年增幅(%) 评分 较上年增幅(%) 总增幅(%) 山西 21.28 28.24 32.71 29.49 4.43 32.21 9.22 32.47 0.81 32.51 0.12 52.77 黑龙江 27.95 30.93 10.66 31.36 1.39 30.69 -2.14 32.27 5.15 32.89 1.92 17.67 江苏 28.10 29.28 4.20 31.28 6.83 33.56 7.29 33.94 1.13 34.14 0.59 21.49 河南 20.24 27.12 33.99 29.10 7.30 30.73 5.60 31.73 3.25 32.48 2.36 60.47 重庆 19.37 28.88 49.10 32.79 13.54 33.22 1.31 33.75 1.60 34.06 0.92 75.84 陕西 26.66 30.08 12.83 29.87 -0.70 33.22 11.22 30.81 -7.25 31.40 1.91 17.78 甘肃 19.61 26.6 35.65 28.73 8.01 31.63 10.09 31.96 1.04 31.84 -0.38 62.37 青海 18.65 25.19 35.07 28.66 13.78 29.64 3.42 30.02 1.28 31.62 5.33 69.54 合计 22.73 28.29 24.46 30.16 6.61 31.66 4.97 32.04 1.20 32.62 1.81 43.51

表1 2008—2013年项目省公共卫生投入评分及年间变化情况(满分35分)

各项目省公共卫生产出评分也出现逐年增加的趋势(图 4)。2013年有2个省份的产出评分在60分以上，有7个省得分55分以上(表 2)。项目地区公共卫生产出评分由项目启动前39.05分提高到了57.60分，增加了47.50%(16.28%～100%)，其中甘肃省、河南省以及重庆市位居公共卫生产出增幅前三位，分别增加了100%、78.70%以及55.95%。从年间变化看，各项目省产出变化趋势和投入相似，在项目期前3年增长较快，随后基本维持在平稳或少量增加状况，而且西部评分低的地方增长幅度、增长速度较东部地区明显。

图4(Figure 4)

图4 2008—2013年各项目省公共卫生产出评分变化

表2

表2(Table 2)

表2 2008—2013年项目省公共卫生产出评分及年间变化情况(满分65分) 省份 2008 2009 2010 2011 2012 2013 评分 评分 较上年增幅(%) 评分 较上年增幅(%) 评分 较上年增幅(%) 评分 较上年增幅(%) 评分 较上年增幅(%) 总增幅(%) 山西 37.68 44.44 17.94 46.82 5.36 48.95 4.55 53.09 8.46 53.81 1.36 42.81 黑龙江 41.48 46.88 13.02 51.02 8.83 54.54 6.90 57.41 5.26 59.83 4.22 44.24 江苏 53.93 58.10 7.73 60.39 3.94 60.97 0.96 62.14 1.92 62.71 0.92 16.28 河南 32.44 46.04 41.92 51.75 12.40 53.85 4.06 55.65 3.34 57.97 4.17 78.70 重庆 38.77 49.97 28.89 56.95 13.97 59.72 4.86 59.86 0.23 60.46 1.00 55.95 陕西 41.44 49.37 19.14 53.78 8.93 59.72 11.04 55.34 -7.33 57.71 4.28 39.26 甘肃 28.55 42.35 48.34 47.25 11.57 54.38 15.09 56.81 4.47 57.10 0.51 100.00 青海 38.12 46.36 21.62 49.18 6.08 49.38 0.41 51.02 3.32 51.22 0.39 34.37 合计 39.05 47.94 22.77 52.14 8.76 54.82 5.14 56.89 3.78 57.60 1.25 47.50

表2 2008—2013年项目省公共卫生产出评分及年间变化情况(满分65分)

项目地区投入产出比从1.72增加到了1.77，各项目省的公共卫生体系绩效(投入产出比)值基本在1.75左右，有部分省份投入增幅远高于产出的增幅，投入产出比较项目之初略有下降(表 3)。

表3

表3(Table 3)

表3 2008—2013年项目省公共卫生体系投入产出比 省份 2008 2009 2010 2011 2012 2013 山西 1.77 1.57 1.59 1.72 1.64 1.66 黑龙江 1.48 1.52 1.63 1.73 1.78 1.82 江苏 1.92 1.98 1.93 1.80 1.83 1.84 河南 1.60 1.70 1.78 1.75 1.75 1.78 重庆 2.00 1.73 1.74 1.78 1.77 1.77 陕西 1.55 1.64 1.80 1.82 1.79 1.84 甘肃 1.46 1.59 1.64 1.67 1.78 1.79 青海 2.04 1.84 1.72 1.52 1.70 1.62 合计 1.72 1.69 1.73 1.73 1.78 1.77

表3 2008—2013年项目省公共卫生体系投入产出比

公共卫生体系的建设和决策需要有科学的证据支撑，对公共卫生体系的监测和评价，可以发现存在的问题，及时调整公共卫生政策，不断改善绩效。^[9]

近20多年来，越来越多的国家和地区逐渐认识到卫生绩效评价的重要性，开始探索相应的绩效指标和评价工具，并用于发现公共卫生问题，指导公共卫生体系的建设。美国自2002年开始启用国家公共卫生绩效标准项目(National Public Health Performance Standards Program，NPHPSP)。^[10]该项目共设计了3套评价公共卫生体系绩效的调查问卷，分别用于州公共卫生体系、地方公共卫生体系和地方公共卫生行政管理部门的绩效评价，用于改善各级公共卫生机构的能力。美国克拉伦登县应用该评价工具对当地公共卫生体系进行评估，分析结果显示了其公共卫生体系现存的问题和面临的机会^[11]，美国北达科他州应用NPHPSP来评估当地公共卫生体系的绩效，整合评估结果形成了该州的健康改善计划，同时较全面地了解了当地公共卫生体系的10项基本职能的完成情况。^[12]澳大利亚、英国、加拿大等国家也先后建立以绩效考核为核心的公共卫生服务评估机制^{[13, 14]}，但国内对公共卫生体系绩效评价指标体系的研究和应用还比较薄弱，尚无统一的评价指标和方法^[2]。我国还缺乏一个全面、统一的公共卫生体系服务绩效评价标准。多数研究是关于建立、健全乡镇卫生院服务绩效评价标准方面的，而对绩效评价标准的具体应用和应用效果评价研究有限。^[15]

对公共卫生体系进行绩效评价，可以让人们更了解机构和个人的绩效，促进责任落实，改善服务的绩效。通过绩效评估与发现公共卫生服务中存在的主要问题，并对问题做出判断，找出存在的原因，从而制定相关政策。通过对政策实施的监测与评估，不断地改善系统的绩效。2008年，在卫十一项目的支持下，复旦大学公共卫生学院牵头采用流行病学、社会学等相关学科的理论与研究方法，在总结美国CDC、WHO等较为成熟的评价工具基础上，结合我国公共卫生的基本职能和国家基本公共卫生服务项目和规范，运用德尔菲法等评价方法，围绕“构建指标—验证指标—修订指标—验证指标”的循环模式，构建了项目地区公共卫生绩效评价指标体系，该指标涵盖了我国农村公共卫生服务的各相关机构的主要职责，有一定的实用价值。与此同时，该指标采用线性插值法对评分进行标准化处理，采用加权求和法进行分值分析，有利于进行年度间和不同地区之间的比较。^{[4, 5, 8, 9]}

项目地区采用统一的绩效评价指标体系，连续采集项目启动前至项目结束时的资料，有利于客观评价项目地区项目实施的进程。评价结果显示，项目实施之前，各地公共卫生的投入、产出差别明显，东部与经济发展水平高的省份得分高，绩效好，而西部地区的基础水平相对较差，得分则较低。而项目的实施有力地推动了各地公共卫生服务体系的发展与完善。各项目省公共卫生投入、产出均呈现不同程度的增幅，尤其是在基础薄弱、公共卫生服务能力落后的地区，变化尤为明显。一方面，是由于项目执行期间，各省均出台了一系列公共卫生相关政策、规定，确保了公共卫生的基本投入、政策支持环境，通过各种培训活动有效改善了人力资源结构，而且在绩效评价指标中涉及产出的指标包括人力资源、经费、仪器设备和政策与制度四个方面，与项目建设的重点和工作内容相契合，因此能够更加敏感有效地反映出项目建设的成果；另一方面，也与及时反馈监测评估结果有关。项目专家组每年将评分结果、扣分原因及时反馈给项目地区，有利于项目地区针对扣分寻找问题所在及其原因，及时调整下一年度工作重点。

西部地区在项目的推动下投入增幅明显优于东部基础好的省份，主要是由于项目的实施有效的带动了当地各项政策的完善和公共卫生的投入，确保了公共卫生服务的经费落实。而东部地区由于基础好，扣分少，因此年度间的增幅不明显。监测结果提示，使用绩效考核指标监测、指导项目工作的开展，有利于各项目省对照及时发现工作中的不足，分析问题，制定政策，采取有效的措施改进工作，同时有利于促进项目地区有的放矢地改进公共卫生体系的完善。从公共卫生绩效的角度来看，在投入固定的情况下，产出越高，绩效越好。本指标的投入与产出分值分别为35分和65分，理想的投入产出比为1.86。项目结束后，全国平均投入产出比从1.72增加到了1.77，年间略有起伏，变化不明显，主要是在项目期间投入、产出都出现了不同程度的增长，绩效变化相对较小。在部分省份，投入增幅远远高于产出的增加，出现了投入产出比有所回落的现象。一方面是由于公共卫生项目的产出往往是以健康状况、健康知识和健康行为改善为评价指标的，可能在短期内、尤其是基础较好的地区短期内效应不明显。但从另一角度来看，在加大公共卫生投入的时候，如何有效的改善服务能力、提高服务效果依然是摆在现在农村公共卫生建设方面的主要问题。

在决策逐渐循证化的今天，了解公共卫生体系的绩效，可以让关键参与者改善决策，提高系统绩效进而提高人民健康水平。研究中使用的农村公共卫生服务绩效指标体系从实际出发，能够客观、公正地反映出公共卫生体系的绩效水平，为卫生行政部门评价公共卫生机构提供有益的借鉴。通过在公共卫生服务体系建设期间采用有效的绩效指标进行连续监测、反馈和评价，有利于及时发现我国农村公共卫生体系建设中存在的薄弱环节，采取有效措施，提高农村公共卫生体系的绩效。

本研究得到了卫十一项目8个项目省、40个项目县的支持与配合。