近年来，随着我国居民生活方式的改变和老龄化进程的加速，高血压、糖尿病等慢性病的发病呈显著上升趋势，特别是在年轻人群及农村地区增长较快。^{[1, 2, 3]}世界银行发布的报告也指出，中国今后主要的健康隐患是慢性病，如不进行有效控制，2030年中国40岁以上人群中的心血管疾病、脑卒中、糖尿病、癌症和呼吸系统疾病人数将增加2～3倍。^[4]与此同时，与慢性病相关的医疗费用持续上涨，成为导致我国医疗费用直线上升的主要原因^[5]，慢性病的预防已经成为我国重要的健康公共政策问题。实现基本公共卫生服务均等化是国家新一轮医改的重要内容，国家制定了《国家基本公共卫生服务规范2011》，提出了慢性病的防治要求，并从高血压、糖尿病等慢性病的服务对象、服务流程、服务要求、考核指标等方面进行了规范。^{[6, 7]}但调查和研究发现^{[8, 9, 10, 11]}，在基本公共卫生服务实施和慢性病的管理中仍有较多的问题，如糖尿病、高血压等慢性病的管理不规范，发现率和控制率较低。国内外经验也表明，有效控制高血压和高血糖可以显著减少其产生的危害，显著提高患者的生活质量。^{[12, 13, 14, 15]}可高血压和糖尿病的控制效果并不理想，2012年全国高血压抽样调查显示，我国15岁以上人群高血压的知晓率、服药率和控制率分别为35.0%、30%和10.0%，糖尿病的规范化管理率为10.3%。^{[16, 17]}造成高血压和糖尿病控制率低的原因复杂，其中缺乏适宜的社区(农村地区)慢性病干预措施是原因之一。在我国农村地区，慢性病仍以单因素或按项目管理为主，尚未形成慢性病及其危险因素的综合性干预理念和模式。^[2]

在高血压和糖尿病的管理中，我国多数地区分别探索了以医院为中心、以社区为中心(以家庭为单位、慢性病活动中心、健康俱乐部)和医院、社区一体化的三类管理模式，取得了较好的效果。^{[18, 19]}但在农村地区，由于患者的知识水平较低，接受能力有限，需要在提高高血压和糖尿病患者发现率的同时，针对不同慢性病患者，采取包括健康教育在内的综合干预措施，加强患者参与自身治疗的自主性和积极性，使患者能够正确对待自身疾病，自觉改变不良生活习惯和行为，增加健康意识和自我管理能力，提高和巩固治疗效果。^[15]

世行贷款/英国赠款中国农村卫生发展项目(简称“卫十一项目”)在慢性病健康教育、高血压和糖尿病的服务提供、管理和绩效考核方式等方面进行了积极的探索。本文基于项目的实践，对项目地区高血压、糖尿病的发现和管理现状进行了描述和分析，为我国农村地区高血压和糖尿病的规范化综合干预提供依据。

在基本公共卫生服务提供领域，项目地区以社区诊断和健康档案的建立为切入点，以高血压、糖尿病等慢性病为抓手开展了探索性的活动。

一是开展培训。卫十一项目于2010年组织专家开发了《基本公共卫生服务管理和实施操作指南》，并对项目地区的工作人员进行了针对性的培训，将慢性病的发现、管理和控制作为培训的重点内容。

二是加强考核、监测与评估。项目地区在国家级项目专家的指导下，规范了基本公共卫生服务流程，因地制宜制定了《基本公共卫生绩效考核方案》，将高血压和糖尿病的发现率、管理率和控制率作为绩效考核的重要指标，增加了在各项目指标中的权重，建立了慢性病防治的跨领域合作机制，提高了慢性病的新农合补偿水平。

(1)监测报表：根据卫十一项目的管理要求，8个项目省、40个项目县在项目实施期间(2009—2013年)每年向国家项目管理办公室报告高血压和糖尿病的登记人数、管理人数、管理率。

(2)卫十一项目终末调查数据库：卫十一项目终末调查与第五次全国卫生服务调查同步并且调查内容保持高度一致。结合项目终末调查，了解项目地区调查人口自报高血压和糖尿病的患病率、服药率和控制率，并与全国同类地区进行比较。

各项目省对所在项目县上报的数据进行初步核实，国家级项目专家对各项目县上报的数据进行逻辑检查、抽查及整理分析，获得项目地区高血压和糖尿病的登记和管理人数。

(1)利用项目县年度上报的高血压、糖尿病登记、管理人数计算管理率，其中：

(2)利用全国第五次卫生服务调查数据库，分析项目县高血压和糖尿病的患病率、服药率和控制率，其中：

项目地区针对农村高血压、糖尿病等慢性病的健康、高危和患者三类人群，采取健康教育与促进、健康管理和疾病管理三种手段，开展适合当地特点的、有针对性的项目特色活动。

一方面，各项目县根据社会文化的需求与特色，分别探索建立适宜当地的健康促进模式，如河南省建立了“家庭主妇—家庭—示范户—社区”和“教师—学生—家庭主妇—家庭—社区”健康促进模式；重庆市九龙坡区组建“驿路阳光”公共卫生服务团队；江苏高邮市开展健康长廊建设、健康示范户建设、打造健康主题农民公园；甘肃康乐县利用宗教人士的影响力，成立健康干预小组；重庆市荣昌县以家庭主妇为主要干预对象，采取了家庭内以控盐、控油为主的综合性干预措施，探索高血压防治的健康教育与健康促进模式；陕西省宁强县重点实施“8个1工程”；青海等省在少数民族集中的地区通过“农村健康促进协会”、“健康促进学校”、“健康示范户”等方式，促进居民健康知识水平的提高和健康行为的改善。

另一方面，项目县的乡镇卫生院和村卫生室均建立了35岁以上门诊病人的首诊测血压制度，设置了健康教育的专栏，放置了高血压、糖尿病等慢性病的健康教育处方。重庆市各项目县通过建立高血压筛查团队，对筛查后的人群进行分类管理，针对不同人群采取了包括健康教育在内的防治措施；江苏高邮利用项目资金开展糖尿病筛查，对慢病进行社区干预，建立慢病档案，定期随访，加强考核。

除此之外，项目县普遍将高血压、糖尿病纳入新农合特病报销范围，提高报销额度，实施门诊医药费不设报销起付线，按比例、限额的办法，确保高血压、糖尿病患者的规范治疗和管理。江苏、重庆、陕西省的项目县以创建慢性病防治示范县为抓手，以控制血压和血糖水平为目标，建立慢性病患者自我管理小组，探索和推广慢性病患者管理工作模式。青海省互助县与慢性病患者签订慢性病管理协议，开展健康知识传播、标准化治疗、定期随访、治疗效果评估等活动，探索慢性病的防治一体化管理模式。江苏省姜堰市利用电子健康档案对高血压病人动态规范管理；海门探索出外出务工农民高血压病人的管理方式；溧阳对慢病防治设立专病门诊，培养专病医生，制定专病健康教育处方，规范慢病防治流程。高淳区在慢病诊疗、补偿与救助、健康环境、技能培训、烟草控制、健康村创建等方面加强合作，探索慢性病干预管理的有效模式，溧阳、姜堰的合作医疗还提高了高血压、糖尿病门诊病人的补偿比例。

监测数据显示，2009—2013年项目实施期间，项目地区高血压、糖尿病的登记数和管理率均出现了大幅的增长，尤其是在国家医改全面启动的2010年和2011年。项目地区高血压和糖尿病的管理率分别从2009年的60.8%和32.2%上升到2013年的92.2%和88.8%。有7个省高血压患者管理率达到90%以上，有6个省糖尿病患者管理率达到90%以上(表 1、表 2)。

表1

表1(Table 1)

表1 2009—2013年项目省高血压患者的登记人数和管理率 项目省 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 登记数 管理率(%) 登记数 管理率(%) 登记数 管理率(%) 登记数 管理率(%) 登记数 管理率(%) 山西 — — 49 846 52.7 83 835 95.3 91 276 92 102 736 94.8 黑龙江 29 018 33 33 382 37.7 51 949 93.7 180 254 96.2 121 549 92.8 江苏 134 600 47.8 261 367 89.6 332 870 98.3 457 907 91.4 477 114 95.9 河南 62 325 72.5 204 477 78.6 229 848 89.9 235 555 91.6 263 801 94 重庆 77 342 47.8 152 989 59.1 171 764 76.9 239 767 88.2 274 907 87.8 陕西 25 720 66.2 47 226 68.7 86 654 84.8 121 341 91.5 130 987 92.6 甘肃 44 914 100 38 059 100 72 967 85.7 113 792 89.9 142 277 84.3 青海 23 194 100 56 553 69.4 88 911 69.9 94 389 91.2 89 617 91.5 合计 397 113 60.8 794 053 76.5 1 034 963 88.2 1 443 005 91.4 1 500 252 92.2

表1 2009—2013年项目省高血压患者的登记人数和管理率

表2

表2(Table 2)

表2 2009—2013年项目省糖尿病患者的登记人数和管理率 项目省 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 登记数 管理率(%) 登记数 管理率(%) 登记数 管理率(%) 登记数 管理率(%) 登记数 管理率(%) 山西 — — 7 489 39.8 15 280 83.5 18 485 92.1 19 000 92.3 黑龙江 6 343 26.5 6 750 36.3 9 349 98.4 16 942 87.8 25 765 91.2 江苏 29 335 55.2 53 222 89.3 107 125 97.7 128 216 98.4 118 299 95.6 河南 62 817 9.2 27 160 80 40 650 91.9 42 206 93.8 54 557 90.3 重庆 24 830 51.1 42 370 55.9 44 829 76 73 535 78.8 81 080 82.5 陕西 3 598 67.5 6 745 72.3 17 681 82.9 26 724 92.3 28 705 93.5 甘肃 5 403 62.4 4 924 70.5 12 716 89.9 26 795 92.7 46 871 73.5 青海 4 000 43.2 6 332 61.2 31 265 45 15 323 93.3 14 569 92.9 合计 136 326 32.2 147 503 72.9 263 615 85.6 329 741 91.8 388 846 88.8

表2 2009—2013年项目省糖尿病患者的登记人数和管理率

卫十一项目终末调查数据分析显示，各项目省间15岁以上调查人口自报高血压和糖尿病的患病率、服药率有所差别，其中高血压患病率在9%~18.1%，糖尿病患病率在0.9%~3.4%。在所有的项目地区，江苏省高血压、糖尿病的患病率最高，青海省两病患病率最低。项目地区高血压、糖尿病总体患病率与全国农村地区基本一致，但自报高血压控制率(63.8%)和糖尿病控制率(50.2%)显著高于全国农村地区平均水平(54.9%和38.3%)(表 3)。

表3

表3(Table 3)

表3 2013年项目省高血压和糖尿病的患病率、 服药率和控制率(%) 项目省 高血压 糖尿病 患病率 服药率 控制率 患病率 服药率 控制率 山西 16.0 80.4 69.2 2.5 83.2 53.8 黑龙江 16.0 54.9 63.6 2.5 81.9 56.3 江苏 18.1 86.8 78.0 3.4 88.0 55.3 河南 15.6 59.8 72.3 2.8 66.9 56.0 重庆 12.8 49.3 43.9 1.7 69.3 26.4 陕西 10.7 47.3 41.6 1.5 53.7 36.2 甘肃 10.1 68.5 74.7 1.2 76.0 57.5 青海 9.3 43.4 46.4 0.9 57.1 36.6 平均 13.4 63.8 63.8 2.0 75.0 50.2 全国农村地区 12.3 67.6 54.9 2.1 80.1 38.3

表3 2013年项目省高血压和糖尿病的患病率、 服药率和控制率(%)

农村地区慢性病的流行态势显示，高血压和糖尿病的发病率今后还将显著上升，乡镇两级医务人员的工作任务将更加繁重。随着国家医改的深化，基本公共卫生项目及经费的增加，农村地区慢性病的发现和管理工作的要求将进一步提高。日益加重的慢性病服务需求与有限的农村卫生服务资源的矛盾也进一步突出，而进一步规范的慢性病管理，提高患者服药率、控制率将会是今后农村持续面临的卫生服务课题。卫十一项目地区对农村慢性病管理模式的探索，通过培训卫生服务人员、强化不同人群的健康教育策略、规范患者登记与管理等，显著提高了项目地区慢性病管理率、控制率，为农村地区建立有区域特色的慢性病管理模式提供了创新思路。

(1)加强基层卫生服务人员的培训。需进一步完善基层医务人员的培养和培训制度，完善准入机制，制定合理的公共卫生服务激励机制，开展系统且针对性强的培训，如通过多途径自我完善等方式，开展各级培训或到上级医疗机构开展轮转进修，增强乡村医务人员的技术水平与业务素质。^{[20, 21]}

(2)建立行之有效的健康教育与健康促进模式。健康教育的最终目的是改变行为，需要加大健康教育方面的投入，通过广播、电视、报刊等媒体，结合健康教育，加强对农村居民的宣传力度^{[22, 23, 24]}，尤其需加强对农村中的高血压、糖尿病等慢性病的宣传讲座，提高居民的健康意识。由于我国不同地区的经济、卫生水平不同，主要慢性病的危险因素也有所不同，需在项目所探索的农村地区慢性病健康教育和健康促进模式基础上，进一步在非项目地区推广和完善。

(3)积极开展高危人群的干预以及患者疾病管理。针对高血压、高血糖及血脂异常等采取综合危险因素干预，能获得更好的效果。^{[25, 26]}需通过多种途径提高高血压、糖尿病的发现率，同时规范和加强慢性病人的管理，提高其控制率^[21]，预防心脏病和脑卒中等并发疾病。农村地区可根据不同地区和不同疾病的特点，在卫十一项目探索实践的基础上，制订出操作性强的农村地区慢性病防治工作指南。只有实行综合防治措施，才能获得有效的控制，从根本上提高农村居民从治疗向预防转变的自我保健意识。与此同时，需进一步提高农村人群医疗覆盖面和覆盖水平，提高慢性病的新农合门诊报销比例和报销额度。^{[27, 28]}

本研究得到了卫十一项目8个项目省、40个项目县的支持和配合。