, 储诚志2, 徐恒秋1,3
, 孔运生1
2. 安徽省农村合作医疗管理办公室 安徽合肥 230032;
3. 安徽省食品药品监督管理局 安徽合肥 230000
, CHU Cheng-zhi2, XU Heng-qiu1,3 , KONG Yun-sheng1
2. Anhui Rural Cooperative Medical Service Management Office, Hefei Anhui 230032, China;
3. Anhui Food and Drug Administration, Hefei Anhui 230000, China
“没有9亿农民的健康，就没有真正意义上的全面小康”。新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度建立的目的就是为了减轻农民因疾病带来的经济负担，缓解因病致贫、因病返贫现象，提高农民对基本医疗卫生服务的可及性。[1, 2]
自从新农合制度实施以来，国内外学者就对该制度的抗疾病风险能力进行了诸多研究，其中以灾难性卫生支出方面的研究为主。目前，已有研究对灾难性卫生支出的概念以及计算方法做了详尽的解释说明[3]，一些学者借鉴该方法，运用灾难性卫生支出发生率、平均差距、相对差距等指标，分析了新农合补偿及大病保险制度对灾难性卫生支出的影响，均认为其能够降低灾难性卫生支出的发生率，但效果有限[4, 5, 6, 7, 8]。此外，有研究运用相对风险度的测算，评价了新农合制度抵御疾病经济风险的能力[9, 10]；还有研究结合金融风险的思想验证了广东省新农合制度防范因病致贫风险的效果。[11]上述研究多侧重于不同收入人群之间的比较，较少涉及抗疾病风险能力的变化趋势，本文以安徽省为例，从一种新的视角来审视新农合制度的抗疾病风险能力，侧重分析其发展演变情况，并且对其变化的原因及影响因素进行探索。
安徽省作为中部地区的农业大省，农业人口占总人口的65%以上，其新农合制度的实施经验对我国其他地区具有重要的参考意义。安徽省新农合制度自2003年开始试点，经过多年发展，在减少农民因病致贫方面发挥了重要作用，但具体效果还有待于进一步验证。为了验证新农合制度的实施对农民因病致贫的具体影响，本文通过分析安徽省2013—2014年新农合制度对农民因病致贫问题的解决及缓解程度，旨在探析新农合制度的抗疾病风险能力，为该制度的完善提供证据支撑。
采用分层随机抽样方法，综合安徽省社会经济发展水平和地域因素，分别抽取皖南南陵县、皖中长丰县、皖北固镇县三县作为本研究的样本县。资料来源于2013—2014年《安徽省新型农村合作医疗年报报表》、《安徽统计年鉴》以及安徽省新农合信息平台提供的数据。
以就医经济风险临界线来判断农民是否因为就医导致贫困。就医经济风险临界线，是指一般人群患病就医支付多少金额的医疗费用就沦为贫困人群，代表一个地区农民对医疗费用的最大支付能力[12, 13]，农民一年内的医疗费用支出若超过了就医经济风险临界线，就可认为其有因病致贫的风险，即成为因病致贫者。考虑到家庭对患者医疗费用的支持作用，加上家庭发生“大病”集聚性的概率极低，从而可以认为家庭经济对就医风险具有缓冲能力。[14]本文以安徽省新农合信息平台的数据为基础，以户为单位对就医经济风险临界线进行测算。
公式为RC＝(I-S)×H，其中，RC为经济风险临界线，I为人均可支配收入，S为农民最低生活保障标准，H为户均人口(公式1)；
因病致贫率=目标人群因病致贫家庭数/目标人群的总户数(公式2)；
因病致贫的解决程度=补偿前因病致贫率-补偿后因病致贫率(公式3)；
因病致贫的缓解程度=因病致贫者的补偿费用/因病致贫者的总医疗费用(公式4)。[15]
采用Excel 2007和SPSS13.0软件对相关数据汇总、整理与分析。
在参合方面，2014年安徽省新农合参合率达到101.00%，参合人数增加了408 017人。在筹资方面，2014年安徽省新农合在筹资总额和人均筹资标准上均较2013年有所提高，增幅分别达到12.34%和14.71%。在基金使用方面，2014年基金使用率和累计支出比例分别达到了93.67%和75.00%，其中使用率较2013年增加0.86%，累计支出比例下降0.64%；在医疗费用流向上，2014年参合农民54.01%的医疗费用流向县外医疗机构，而2013年为53.40%。
在住院方面，2014年的参合农民住院率为9.56%，比2013年上升0.52% ；次均住院费用2014年为5 228.8元，较2013年上涨8.66%；住院实际补偿比2014年为58.42%，比2013年下降了1.19%。
调查结果显示，2014年3个样本县农民的人均可支配收入和最低生活保障标准均较2013年有所提高，户均人口则变化不大，然而三个样本县的人均可支配收入增长幅度均高于最低生活保障标准，因此根据风险临界线的计算公式(公式1)，得出2014年样本地区的就医经济风险临界线均高于2013年，然后以户均人口数为权重加权计算2013年和2014年就医经济风险临界线的平均水平，得出2014年为32 931.75元，2013年为24 442.03元，上涨34.73%(表 1)。
| 表1 样本县就医经济风险临界线 |
因病致贫率即因病致贫者在整个被调查人群中出现的概率，表明农村家庭自身的抗疾病风险能力，因病致贫者和整个被调查人群均以户为单位，按公式2计算。得出长丰县和南陵县的因病致贫率出现一定下降，固镇县却略有上升，合计因病致贫率2013年为1.63%，2014年降至1.33%(表 2)。
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| 表2 样本县参合农民因病致贫率 |
新农合的补偿会在一定程度上减少因病致贫发生，因病致贫的解决程度表示新农合补偿前后因病致贫率之差，按公式3计算，可直观表明新农合的补偿对因病致贫率的影响，即在每100个参合家庭中，有多少家庭因为新农合的补偿摆脱了因病致贫。从表 3可以看出，2013年安徽省新农合补偿对因病致贫的解决程度为1.05%，2014年为0.97%，新农合补偿对因病致贫率的作用效果略有下降。2014年因病致贫户数的下降比例为72.66%，高于2013年8.33个百分点。
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| 表3 新农合补偿对参合农民因病致贫的解决程度 |
2014年，新农合补偿对因病致贫缓解程度为54.82%，比2013年(54.04%)略有提高，但变化不明显。然而两年的缓解程度均比安徽省实际住院补偿比要低(表 4)。
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| 表4 新农合补偿对参合农民因病致贫的缓解程度 |
研究发现，2013—2014年安徽省因病致贫者在县外就医花费的医疗费用占比均超过了90%，除固镇外，其他两县在县内医院以及乡镇卫生院的医疗费用占比均未达到10%(表 5)。
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| 表5 参合农民因病致贫者医疗费用流向 |
2013—2014年，安徽省参合农民因病致贫率出现下降，这与农民可支配收入水平的上升有重要关系，就医经济风险临界线也随之上升34.73个百分点，参合农民可承受的医疗费用支出范围得以扩大，一些曾经可使其致贫的医疗费用支出如今已在其承受范围之内，所以农村家庭自身的经济能力提升是减少因病致贫的前提和重要保障。
在对因病致贫的解决和缓解程度方面，新农合制度的实施是卓有成效的。2013—2014年，新农合补偿后超过六成的因病致贫者因此摆脱了贫困，超过54%的致贫医疗费用得到补偿，减轻了参合农民的疾病经济负担，表明新农合制度的实施对解决和缓解因病致贫起到了积极有效的作用，国家对新农合的持续投入取得了一定的成效，安徽省新农合制度的抗疾病风险能力得到验证。
与2013年对比，2014年安徽省新农合在覆盖面、筹资水平及基金使用率上均有所提升，人均筹资标准从340元增加至390元，为提高补偿水平打下了坚实基础。但由于次均住院费用和住院率的快速上升，住院费用实际补偿比反而出现了下降，从2013年的59.61%下降至2014年的58.42%；同时，重大疾病通常存在总额高和报销目录外费用多等特点，因此在新农合传统的按项目付费补偿方式下，大病患者的实际补偿比往往远低于普通患者。[16, 17]特别是医疗费用(以住院费用占绝大多数)的持续快速上涨已成为制约新农合制度可持续发展的最大难题，而医疗服务信息严重不对称导致的医疗机构“诱导需求”是其中关键的原因。以上这些因素大大限制了新农合制度的抗疾病风险能力，使因病致贫的解决和缓解程度并不显著，农民“看病贵”的问题依然存在。
数据结果显示，安徽省因病致贫者在就医时，超过90%的医疗费用流向县外医疗机构，而安徽省同期参合农民县外医疗机构就医的医疗费用占比约为54%，比因病致贫者低30多个百分点。说明农民在患重大疾病时倾向于前往县外大型医疗机构，对本县县级医疗机构及乡镇卫生院利用不足，加剧了因病致贫现象。其中的原因包括县内医疗机构诊疗服务能力有限、患者就医的盲目性，也与农民经济收入水平以及农村交通便捷程度的提高有关。而县外大型医疗机构次均费用较高，补偿比例较县内医疗机构偏低，也在一定程度上影响了新农合制度的抗疾病风险能力，再加上交通费、住宿费以及误工费等间接费用，患者疾病经济负担大大加重。
在基金使用率一定的情况下，基金总盘子越大，用于补偿农民就医的费用就越多，对于因病致贫的解决和缓解力度就会越显著，因此应积极提高筹资水平，加大财政支持，建立长效与稳定的筹资增长机制，使筹资水平的增长速度超过医疗费用的上涨速度；与此同时，完善困难群体和高额费用患者补偿倾斜政策，以提高卫生服务的可及性，着力减轻重大疾病患者的医疗费用负担。
快速上涨的医疗费用导致实际补偿比不升反降，农民自付费用的比例依然超过四成，仍处于较高水平，农民因病致贫的风险依然存在。为了控制医疗费用的不合理增长，提高新农合基金效能，需要对传统的按项目付费方式进行改革。因此，建议继续推进以临床路径为基础的住院按病种付费，在扩大病种覆盖范围的同时建立“质效补偿(pay-for-performance)”机制，利用经济杠杆规范医疗机构的行为，进而遏制医疗服务供方的“诱导需求”，此外对其他疾病及门诊费用探索总额预付的支付方式。[18]
在县外医疗机构就医较高的医疗费用增加了农民因病致贫的风险。为了控制病人外流，首先要加强县内医疗机构人才队伍建设，提高自身服务能力，促进优质医疗资源有序有效下沉；其次加强对广大农民的宣教，引导其就医行为；最后根据国家《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》的要求，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医模式，并完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，使就医秩序更加规范，尽可能做到大病不出县。
新农合大病保障制度不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制，减轻了患者的经济负担，但其涵盖的病种十分有限，受益面有待于进一步提高。另一方面，一些非住院费用的长期、反复性支出也可能对农民的经济生活构成威胁，需要合作医疗基金给予补偿。[19]因此，在新农合基本医保对于重大疾病的补偿力度十分有限的背景下，建议扩大大病保障的病种覆盖范围，将一些发病率高、疗效好、经济风险较大的疾病逐步纳入大病保障范围；按照国家《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》的要求，加快推进新农合大病保险制度的建设，扩大新农合大病保险的覆盖范围，并与医疗救助制度结合,着力实现新农合基本医疗保障、大病保障、大病保险、医疗救助“四条保障线”的有效衔接，同时发掘利用相关社会组织的力量，开展社会慈善救助，形成多层次保障体系，共同发挥保障功能，合力提高农村居民的抗疾病风险能力。
由于客观条件所限，本研究只选取了3个县进行调查，样本的代表性有所欠缺。今后的研究中可以收集更多地区的数据，并且可在时间跨度上做进一步扩展。
致谢感谢安徽省农村合作医疗管理办公室的大力支持，感谢夏北海、汪和平、凌道善三位老师在数据收集、整理过程中付出的辛勤努力。
| [1] | 朱霖,袁兆康,郝潇,等.新型农村合作医疗可持续发展的探讨[J].中国卫生事业管理, 2011(1):57-59. |
| [2] | 段婷,高广颖,沈文生,等.新农合大病保险制度受益归属与实施效果分析——以吉林省为例[J].中国卫生政策研究, 2014, 7(11):43-47. |
| [3] | Xu K. Distribution of health payments and catastrophic expenditures Methodology[R]. World Health Organization,Geneva, 2004. |
| [4] | Sun X,Jackson S,Carmichael G,et al.Catastrophic Medical Payment and Financial Protection in Rural China:Evidence from the New Cooperative Medical Scheme in Shandong Province[J]. Health Economics, 2009(18):103-119. |
| [5] | 宫习飞,于保荣,孟庆跃,等.新型农村合作医疗对灾难性卫生支出的影响研究[J].卫生经济研究, 2009(9):27-29. |
| [6] | 闫菊娥,郝妮娜,廖胜敏,等.新医改前后农村家庭灾难性卫生支出变化及影响因素——基于陕西省眉县的抽样调查[J].中国卫生政策研究, 2013, 6(2):30-33. |
| [7] | 王丽丹,江启成,王安珏,等.安徽省农村居民灾难性卫生支出状况分析[J].中国卫生政策研究, 2012, 5(4):59-62. |
| [8] | 王超群,刘小青,刘晓红,等.大病保险制度对城乡居民家庭灾难性卫生支出的影响——基于某市调查数据的分析[J].中国卫生事业管理, 2014(6):433-436, 456. |
| [9] | 闫菊娥,范婷婷,史少林.新型农村合作医疗缓解疾病经济风险的效果评估[J].现代预防医学, 2009, 36(2):259-262. |
| [10] | 崔欣,罗力,李春芳,等.浙江省新型农村合作医疗降低就医经济风险能力的评价研究[J].中国卫生经济, 2006, 25(3):36-40. |
| [11] | 徐雅丽,李亚青,吴联灿.新型农村合作医疗缓解因病致贫效果指数构建[J].财经科学, 2011(10):108-116. |
| [12] | 徐润龙,叶真,曾国经,等.浙江省三县新型农村合作医疗方案对解决"因病致贫"问题的作用评价[J].中国卫生经济, 2006, 25(4):36-37. |
| [13] | 罗力,李春芳,蔡琳,等.论新型农村合作医疗能否消除因病致贫[J].中国卫生资源, 2005, 8(6):246-247. |
| [14] | 章滨云,李鹏翔,罗力,等.农村大病统筹医疗保险方案中就医经济风险临界线研究[J].中国初级卫生保健, 2000, 14(2):11-13. |
| [15] | 王冬.上海市嘉定区新型农村合作医疗制度评价研究[D].上海:复旦大学, 2009. |
| [16] | 代涛,毛阿燕,谢莉琴,等.我国新农合重大疾病保障制度的政策分析[J].中国卫生政策研究, 2013, 6(6):9-15. |
| [17] | Yardim M S,Cilingiroglu N,Yardim N.Catastrophic health expenditure and impoverishment in Turkey[J]. Health Policy, 2010, 94(1):26-33. |
| [18] | 徐恒秋,彭婧.住院按病种付费的必要性分析:以安徽省新农合制度为例[J].中国卫生经济, 2011, 30(5):51-53. |
| [19] | 李士雪,王晓林,张英洁.关于新型农村合作医疗大病补偿模式的思考[J].医学与社会, 2009, 22(1):29-31. |
(编辑 薛云)