减轻农村居民疾病经济负担、降低灾难性卫生支出的发生率是新型农村合作医疗(简称“新农合”)的一个重要目标。新农合是世界上覆盖人口最多的基本医疗保障制度，为占我国人口总数近三分之二的农村居民提供了基本医疗保障，2013年全国参加新农合人数为8.02亿人，参合率达到99%。[1]虽然新农合的保障水平和保障范围有了很大的提高，但是新农合在多大程度上降低了参保农民的灾难性卫生支出仍然是一个值得讨论的问题。[2]本研究首先通过对2014年湖北省孝昌县农村家庭灾难性卫生支出发生率和灾难性卫生支出差距进行分析，探讨新农合在孝昌县农村地区的实施效果；其次，通过对灾难性卫生支出的影响因素进行分析，为今后新农合补偿机制的进一步完善提供参考。
本次调查采用多阶段分层随机抽样的方法，抽取湖北省孝感市孝昌县下辖的3乡镇，每个乡镇中随机抽取3个行政村，每个行政村随机抽取约135户家庭，最后共调查了1 222户家庭，包括4 673人。删除不可用数据后纳入分析的家庭共1 168户，合计4 468人。
本次研究的调查对象为2014年参加新农合的家庭，调查问卷内容主要由个人和家庭两部分组成，个人问卷主要包括：个人基本情况，个人健康信息，2014年个人患慢性病情况，2014年住院情况；家庭问卷主要包括：对新农合制度的了解和利用情况，家庭经济状况，家庭支出情况，家庭拥有物品情况，住房及居住情况。
灾难性卫生支出是指在一定时间内，家庭必须通过减少基本消费品来支付的医疗费用。如果家庭现金支付的医疗卫生费用(out-of pocket expenditure,OOP)占家庭消费支出的比例超过某一界定标准，就认为发生了灾难性卫生支出，但这一界定标准尚未达成一致。世界卫生组织将家庭自付医疗卫生费用占家庭非食品性支出的比例超过40%作为灾难性卫生支出的界定标准。[3]也有学者建议将灾难性卫生支出界定标准设定为某一范围，比如15%～60%。[4]本文将以世界卫生组织建议的40%作为界定标准，同时选取了20%、30%、50%进行敏感性分析。
采用灾难性卫生支出发生率和灾难性卫生支出差距来测量灾难性卫生支出发生的密度和强度，从而比较湖北省农村家庭在新农合补偿前后灾难性卫生支出的变化情况。
(1)灾难性卫生支出发生率(catastrophic health payment headcount)是指一定时期内发生灾难性卫生支出的家庭占全部样本家庭的百分比，反映了灾难性卫生支出家庭的发生密度。[5, 6]
(2)灾难性卫生支出差距是指发生灾难性支出家庭的OOP占非食品性支出的比例与灾难性卫生支出界定标准之差，包括灾难性卫生支出平均差距和灾难性卫生支出相对差距，反映了灾难性卫生支出家庭发生的强度。灾难性卫生支出平均差距(mean catastrophic payment gap)是指发生灾难性卫生支出家庭的差距之和除以样本家庭数，反映的是全部研究对象灾难性卫生支出的平均严重程度。灾难性卫生支出相对差距(mean positive gap)是指发生灾难性卫生支出家庭的差距之和除以发生灾难性卫生支出家庭的合计数，集中反应了疾病给发生了灾难性卫生支出的家庭所带来的灾难程度。[5, 6]
本文采用二分类Logistic回归模型分析灾难性卫生支出的影响因素。因变量为是否发生灾难性卫生支出(1=发生，0=未发生)，通过查阅以往的文献[7, 8]，将以下导致灾难性卫生支出发生的潜在影响因素作为自变量(表 1)。
| 表1 Logistic回归模型的自变量赋值情况 |
采用SAS 9.2软件对所有潜在的影响因素采用二分类Logistic回归模型进行分析。
本次研究平均家庭人口数3.83人，人群年人均收入为9 753.77元，与孝昌县农村常住居民人均可支配收入11 597元相比较低。[9]样本家庭年均收入37 311.52元，样本家庭年均消费性支出27 137.00元。样本家庭年平均OOP为6 828.37元，占家庭消费性支出的25.16%。
孝昌县2014年县级以内定点医疗机构门诊医药费用新农合补偿比例为50%，乡镇定点医院住院费用补偿达到90%。[10]
首先，按照收入水平从低到高将样本家庭分为五组，探讨不同收入水平家庭在新农合报销前后灾难性卫生支出的发生情况；其次，按照卫生费用分布情况的不同将样本家庭分为两组：住院费用≥门诊费用(326户)、住院费用<门诊费用(842户)，分析分别由于住院费用和门诊费用在新农合报销前后所导致的灾难性卫生支出发生情况；最后，将灾难性卫生支出的标准界定为20%、30%、40%、50%，进行敏感性分析。
新农合补偿前后灾难性卫生支出的发生率均随着收入水平的升高而下降，补偿后各收入组的灾难性卫生支出发生率均有所下降；灾难性卫生支出的平均差距和相对差距均随着收入水平的升高而下降，且在新农合补偿后均有所下降(表 2)。
|
| 表2 不同经济状况下新农合补偿前后灾难性卫生支出的发生情况 |
对于住院费用≥门诊费用的那部分家庭，其灾难性卫生支出的发生率在新农合补偿前后分别为28.22%和19.63%，大部分家庭的灾难性卫生支出都是由于住院费用所导致的；仅由于住院费用所导致的灾难性卫生支出发生率在新农合补偿前后的变化较大，由补偿前的25.46%下降到补偿后的13.50%，下降幅度为46.98%；仅由于门诊费用所导致的灾难性卫生支出发生率很低。
对于住院费用<门诊费用这部分家庭，其灾难性卫生支出的发生率在新农合补偿前后分别为20.67%和18.58%，大部分家庭的灾难性卫生支出都是由于门诊费用所导致的；仅由于门诊费用所导致的灾难性卫生支出发生率在新农合补偿前后的变化较小，由补偿前的13.27%下降到补偿后的12.76%，下降幅度为3.84%(表 3)。
|
| 表3 不同卫生费用在新农合补偿前后所导致的灾难性卫生支出发生情况，n(%) |
从表 4可以看出，随着界定标准的逐步升高，灾难性卫生支出发生率相应降低，平均差距和相对差距均逐渐降低。
|
| 表4 不同界定标准下灾难性卫生支出发生情况 |
孝昌县2014年新农合补偿后发生灾难性卫生支出的家庭共247户，发生率为21.15%。在进行单因素分析时有统计学意义的变量为：是否有60岁以上老年人、是否有5岁以下儿童、家庭年总收入水平、家庭是否有慢性病患者；没有统计学意义的变量为家庭成员是否有人接受高等教育(表 5)。
|
| 表5 灾难性卫生支出家庭的分布特征 |
共线性诊断结果显示：最大条件指数为7.222 39，可以认为纳入Logistic回归的各个自变量之间不存在共线性问题，因此直接进行Logistic回归分析。Logistic回归结果显示：家庭收入水平和家庭中有工作的成员的数量是灾难性卫生支出的保护因素，而2014年家庭成员住院次数以及家庭是否有慢性病患者是灾难性卫生支出的危险因素(表 6)。
|
| 表6 灾难性卫生支出影响因素的Logistic回归分析结果 |
依据40%的界定标准，湖北省孝昌县农村家庭新农合补偿后灾难性卫生支出发生率为22.77%，高于相关研究中安徽省农村家庭灾难性卫生支出的发生率(13.85%)[11]和湖南农村家庭灾难性卫生支出的发生率(13.50%)[12]。该地区农村家庭相对于其他中部地区农村家庭而言，其灾难性卫生支出发生率较为严重。此外，本研究显示，新农合补偿前后不同收入水平分组家庭的灾难性卫生支出发生率不同，均随着收入水平的减少而增加，这与现有的相关研究结果相一致。[5, 13]本研究所选取的样本人群年收入低于孝昌县农村平均可支配收入，其较差的经济基础对家庭抗疾病风险能力有较大影响。
研究发现，将全部卫生费用分为住院费用和非住院费用时，新农合对住院费用所导致的灾难性卫生支出发生率的下降作用明显(47.12%)，而对于门诊等非住院费用的补偿作用较弱，灾难性卫生支出发生率仅下降了3.84%。表明新农合对于不同类型卫生费用的补偿作用之间存在不均衡性。
由于门诊费用发生了灾难性卫生支出这部分家庭中的成员所患疾病主要为高血压(37.93%)、心脏病(12.64%)、关节炎或风湿病(12.07%)，以及胃部疾病或消化系统疾病(10.92%)等。对于需要长期治疗，但是不需要住院治疗的慢性疾病，应该考虑增加门诊报销比例，以避免长期门诊治疗造成灾难性卫生支出的产生。
二分类Logistic回归分析的结果显示，家庭收入水平和家庭中有工作的成员的数量是灾难性卫生支出的保护因素，而家庭成员住院次数以及家庭是否有慢性病患者是灾难性卫生支出的危险因素。其中家庭收入水平和家庭是否有慢性病患者与相关研究结果一致。[14, 15]相关研究认为家庭是否有人住院是灾难性卫生支出的危险因素。[14, 15, 16]
首先，政府应该完善新农合的补偿机制，增加对门诊等非住院费用的补偿比例。由于高血压、糖尿病等慢性病所造成的大量门诊费用是农村居民医疗卫生费用的主要组成部分，而这部分卫生费用的报销比例是很低的，是导致农村居民灾难性卫生支出发生率较高的主要原因，因此增加对于门诊费用的补偿比例对于降低农村居民的灾难性卫生支出发生率至关重要。其次，新农合的补偿机制应该向低收入人群倾斜，可以根据收入水平来进行补偿，降低低收入人群的医疗费用自付比例，以降低灾难性卫生支出的发生率。
| [1] | 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 2013年新农合进展情况及2014年工作重点[EB/OL].(2014-05-04)[2015-08-20].http://www.nhfpc.gov.cn/jws/s3582g/201405/6e9c1e197f0242b1b47647a348f22035.shtml |
| [2] | 郭娜,朱大伟.新农合对灾难性卫生支出影响及公平性[J].中国公共卫生, 2013, 29(11):1584-1587. |
| [3] | World Health organization, Department of health systems financing. Designinghealth financing systems to reducecatastrophic health expenditure[R].Technical briefs for policy makers,2005. |
| [4] | Wagstaff A, Van Doorslaer E.Catastrophe and Impoverishment in Paying for Health Care:with Application to Vietnam 1993-1998[J]. Health Economics, 2003(12):921-934. |
| [5] | 秦江梅,芮东升,吴宁,等.灾难性卫生支出发生情况比较分析:基于社区卫生综合改革典型城市居民健康询问调查[J].中国卫生经济, 2013, 32(9):65-68. |
| [6] | Sun X, Jackson S, Carmichael G, et al. Catastrophic medical payment and financial protection in rural China:evidence from the New Cooperative Medical Scheme in ShandongProvince[J].Health economics, 2009, 18(1):103-119. |
| [7] | Yardim M S, Cilingiroglu N. Catastrophic health expenditure and impoverishment in Turkey[J].Health Policy, 2010, 94(1):26-33. |
| [8] | 闫菊娥,郝妮娜.新医改前后农村家庭灾难性卫生支出变化及影响因素——基于陕西省眉县的抽样调查[J].中国卫生政策研究, 2013, 6(2):30-33. |
| [9] | 孝感市统计局. 2014年孝感市国民经济和社会发展统计公报[EB/OL].(2015-03-10)[2015-08-20].http://www.xgstjj.cn/index.php/home/show/typeid/51/id/1204 |
| [10] | 孝昌县人民政府办公室.孝昌县2014年度新型农村合作医疗补偿方案[EB/OL].(2014-07-24)[2015-08-20]. http://www.xiaochang.gov.cn/gfxwj/21675.htm |
| [11] | 王丽丹,江启成,王安珏,等.安徽省农村居民灾难性卫生支出状况分析[J].中国卫生政策研究, 2012, 5(4):59-62. |
| [12] | 靖瑞锋,王小万,崔月颖,等.湖南三县新型农村合作医疗对农村居民灾难性卫生支出的影响[J].中国卫生经济, 2014, 33(2):48-50. |
| [13] | Shi W, Chongsuvivatwong V, Geater A, et al. Effect of household and village characteristics on financial catastrophe and impoverishment due to health care spending in Western and Central Rural China:A multilevel analysis[J].Health Research Policy and Systems, 2011, 9:16. |
| [14] | 庄天艺,赵丽颖,满晓玮,等.医改前后陕西省农村家庭灾难性卫生支出及其影响因素研究[J].医学与社会, 2015, 28(1):1-3. |
| [15] | 陈仁友,尹爱田,赵文静,等.滕州市农村居民灾难性卫生支出影响因素研究[J].中国卫生经济, 2012, 31(3):19-21. |
| [16] | 宛云英,罗敏,林燕,等.四川农村低收入家庭灾难性卫生支出影响因素分析[J].现代预防医学, 2011, 38(23):4889-4891. |
(编辑 薛云)