, 田淼淼, 朱坤
, TIAN Miao-miao, ZHU Kun
2013年我国有6.3亿人生活在农村[1]，村卫生室人员(以下简称“乡村医生”①)是为其提供基本卫生服务的主力军。新一轮医改以来，我国已出台一系列基层综合改革的相关政策文件，旨在提高基层卫生服务能力。但由于农村经济社会发展水平相对较低，工作、生活条件相对较差，难以吸引和留住卫生人员，农村卫生服务能力改善面临较大困难。村卫生室作为农村卫生服务的网底，作用之重要不言而喻，那么如何确保乡村医生能为农村地区广大群众提供优质的卫生服务需要进行更加聚焦的改革。为了更好地设计改革的方向和制定改善农村卫生服务现状的政策，了解医改以来乡村医生的执业现状及待遇保障非常必要。本研究对6省18县乡村医生基本情况，提供的医疗服务、公共卫生服务情况，执业安全、经费、养老、身份等各种保障情况进行调查分析。
① 本文中所指乡村医生为村卫生室工作的所有人员。
根据经济社会发展水平选择东部的江苏和福建、中部的安徽和江西、西部的四川和广西作为样本省份，在每个省抽取经济发展较好、中等和较差的县(市/区)作为样本地区，以县内所有的村卫生室作为调查对象，共覆盖6省18县(市/区)296个乡镇卫生院的4 000多个卫生室。通过自制调查表收集2012年和2013年的相关数据信息。定量资料主要通过SPSS 17.0 进行描述性统计分析。
2012年和2013年分别调查卫生室4 128和4 137个，乡村医生数分别为8 339人和8 135人(表 1)。
| 表1 2012—2013年调查卫生室数及乡村医生数 |
与2012年比较，各省每千农村人口乡村医生数和每个村卫生室乡村医生数有增有减，但变化幅度均较小。从省间对比看，每千农村人口乡村医生数最多为1.91人，最少为0.68人；每个村卫生室乡村医生数最多为3.24人，最少为1.36人(表 2)。
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| 表2 2012—2013年每千农村人口乡村医生数及每个村卫生室乡村医生数 |
与2012年比较，大多数省60岁以上乡村医生占比增加，老龄化进一步加剧；31~45岁占比下降，中坚力量弱化；30岁以下占比小幅增加，新人补充缓慢。
各省乡村医生年龄结构差异较大，如江苏省30岁以下超过50%，其他省约30%；福建和江西60岁以上占比超过20%，老龄化最为严重 (表 3)。
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| 表3 2012—2013年乡村医生年龄构成 |
与2012年比较，除四川外，2013年各省乡村医生学历结构变化相似，大专及以上和中专学历的人员占比有一定程度增加，而初中及以下学历人员占比有所下降。
各省乡村医生学历构成相似，中专学历人员占比最高，均在60%左右，初中及以下学历人员占比次之，约20%，大专及以上和高中学历人员占比最低(表 4)。
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| 表4 2012—2013年乡村医生学历构成 |
与2012年比较，2013年乡村医生执业资质有所改善，大多数省乡村医生有执业(助理)医师、注册护士和乡村医生执照的比例增加，而卫生员占比减少。
各省乡村医生执业资质均以乡村医生执照为主，但具体构成有所差异，如江苏省有乡镇执业助理医师执照的乡村医生占比明显高于其他省；再如广西省乡村医生执照和卫生员的占比明显高于其他省(表 5)。
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| 表5 2012—2013年乡村医生执业资格构成 |
与2012年比较，2013年安徽和四川购买乡村医生医疗责任险的乡镇比例增加，广西减少，其余省不变。
从省间对比看，东部的江苏和福建乡村医生有医疗责任险的比例最高，占60%以上；中部的安徽和江西次之，占40%以上；而西部的广西和四川仅不到10%(表 6)。
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| 表6 2012—2013年乡村医生医疗责任险覆盖情况 |
与2012年比较，各省乡村医生养老保险未发生明显变化。各省乡村医生养老保险覆盖情况差异较大，如江苏以城镇职工养老保险为主；四川近一半乡镇的乡村医生未参加任何养老保险(表 7) 。
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| 表7 2012年乡村医生养老保险覆盖情况 |
新医改以来，随着乡村一体化管理的不断推进，政府相继出台了多个文件规范乡村医生的补偿，目前乡村医生在村卫生室的收入包括基本公共卫生服务经费补助、医疗服务收入(一般诊疗费)和基本药物零差率补助。
与2012年比较，2013年福建、安徽、广西村卫生室分配基本公共卫生经费的比例略有增加，其他省保持不变。各省村卫生室分配基本公共卫生服务资金的比例差异较大，如安徽省2013年为50%，而福建省仅为31%(表 8)。
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| 表8 2012—2013年村卫生室分配基本公共卫生资金的比例 |
与2012年比较，2013年六省每乡村医生公共卫生和基本药物补助均较大幅度增加。省间对比看，江苏每乡村医生公共卫生和基本药物补助水平最高，2013年分别为11 060元和10 715元；福建省最低，2013年分别为1 163元和443元(表 9)。
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| 表9 2012—2013年每乡村医生公共卫生和基本药物补助 |
与2012年比较，除广西外，其他各省纳入乡镇卫生院编制管理的乡村医生数均有一定的增加。各省间比较看，福建省比例最高，为20%左右，江苏和四川最低，为3%左右(表 10)。
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| 表10 2012—2013年乡村医生纳入编制管理情况 |
与2012年比较，2013年江苏和四川乡村医生提供24小时服务的比例增加，其他省保持不变。从2013年省间对比看，江苏乡村医生提供24小时服务的比例最低，约50%，而其他省均70%以上，安徽更是高达90%以上(表 11)。
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| 表11 2012—2013年乡村医生提供24小时服务情况 |
与2012年比较，2013年江苏、福建、安徽每乡村医生年门诊人次有所增加，其他省有所减少。省间对比看，2012年福建、江西每乡村医生年门诊人次最多，超过1 500人次；其次是江苏、安徽和四川，1 100人次左右；广西最少，588人次。2013年江苏、福建、江西每位乡村医生年门诊人次最多，超过1500人次；其次是安徽，1 342人次；广西、四川最少，分别为566和957人次(表 12)。
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| 表12 2012—2013年每乡村医生年门诊人次 |
与2012年比较，2013年福建、安徽、广西村卫生室承担基本公共卫生任务的比例略有增加，其他省保持不变。省间对比看，除福建和广西(低于40%)外，其他各省均为40% (表 13)。
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| 表13 2012—2013年村卫生室承担基本公共卫生服务任务的比例分析 |
与2012年比较，2013年各省村卫生室流入人员均有所增加，而流出人员除江苏、福建和广西外，均有增加。从2013年省间对比看，除江苏和广西、福建外，其他省流出人员均大于流入人员；四川乡村医生流失最多，超过50人(表 14)。
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| 表14 2012—2013年乡村医生流入与流出情况分析 |
每千农村人口乡村医生数各省间差异较大，江西省最多，约1.9人，而广西省只有0.7人。这与多个因素有关联，一是历史沿革因素，目前的村医部分由赤脚医生转型而来，部分省份历史上赤脚医生数量较多，目前乡村医生数依然较多；二是各省乡村医生的相关政策，如工资待遇、养老、身份等相关政策都会影响乡村医生的进入和流出；另外，当地的经济社会发展水平也会有一定的影响。国务院办公厅颁布的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》，要求原则上按照每千服务人口不少于1名的标准配备乡村医生。根据此标准，很多村卫生室人员配备不达标。
6省31~45岁乡村医生占比均在6%以下，而且有所下降，这部分村医学历层次相对较高，而且有一定的执业经验积累，是村医的中坚力量，但也正因为如此，他们有更多的选择空间，流出的可能性也更大，如何保障乡村医生的待遇，稳定乡村医生队伍仍需重视，也需要更加有效的措施。新人进入困难，老人退不出去导致乡村医生老龄化问题严重。[2]6省60岁以上乡村医生占比仍然较高，部分省达20%以上，老龄化问题突出。30岁及以下乡村医生的比例尚可，并有上升的趋势，相信随着基层卫生综合改革的不断推进，能吸引并留住更多的年轻人成为乡村医生，老龄化问题逐步改善。
相对于2012年，2013年各省村医中高中及中专以下学历的比例下降，而大专及以上和中专学历的比例在上升，这可能因为随着时间推移，老龄村医逐渐退出，而这部分村医大多学历较低或无学历。近几年，随着国家加强乡村医生队伍建设的各种政策文件的出台，新进入的乡村医生学历层次相对较好，优化了乡村医生队伍的学历结构。尽管村医的学历结构有一定改善，但整体看来层次依然较低，中专学历的村医占一半以上。随着社会进步，居民对就医体验要求越来越高，我国建国初期“赤脚医生”模式的乡村医生队伍显然已经不能满足需求。随着医改的深入推进，基层卫生服务人员，尤其是服务于广大农村地区的乡村医生将要承担更重要的任务发挥更重要的作用，如此之低的学历层次可能是他们能否发挥相应作用的最大掣肘。
从数据分析结果看出，执业医师、执业助理医师和注册护士数均在稳步上升，占乡村医生的比例也在逐渐增加，村卫生室人才队伍执业素质逐渐优化，这与全国水平变化一致，村卫生室执业(助理)医师的数量从2009年的17.9万增至2013年的29.1万，占乡村医生的比例则从14.2%增至20.0%。[3]村卫生室人才队伍的变化不仅有利于保障农村卫生服务网底，也为解决他们的补偿和养老问题打下基础。尽管乡村医生执业素质正在稳步提升，但是卫生员在部分省的占比依然较高。这部分人员大多年龄较高，学历较低，难以取得相应执业资格，只能随时间推移逐步退出。
数据分析显示，乡村医生的养老、执业风险、经费等保障有所改善，但实际上保障程度依然较低。没有执业风险保障的村医比例依然较高，西部两省有医疗责任险的村医仅不足10%，东部两省情况最好，但也仅有不足3/4。很多村医只能参加保障程度很低的新农村养老保险，甚至没有任何养老保险。除江苏省90%以上的乡村医生参加城镇职工(灵活就业人员)养老保险外，其他5省超过一半的村医参加新农村养老保险，还有很多村医没有任何养老保障。村医的收入仍然较低。数据分析看出，公共卫生补助和基本药物补助各省间差异较大，但除江苏和安徽，其余4省两方面补助相加仍不足1万元。村医补助较低可能与部分地区补助不到位有关。[4]另外，本研究仅获得了村医的部分收入(公共卫生补助和基本药物补助)，对于未实施基本药物制度的地区，如福建，药品加成仍然是村医收入的主要构成部分，其原因未能进一步分析。村医的身份问题依然没有解决。各地都在大力推进乡村一体化，但一体化背景下村医和乡镇卫生院正式职工间仍有不可逾越的鸿沟。从数据分析看出，享有卫生院正式职工待遇的村医仅有不足20%，其他村医依然是半农半医身份。很多研究都关注村医的身份问题，村医身份已经成为解决村医待遇、养老等问题的关键因素。[5]有研究发现，将村医纳入乡镇卫生院编制管理，明确其身份后，尽管待遇变化不甚明显，但满意度明显提高。[6]
数据分析显示，2013年新招募村医较2012年有所增加，但数量依然较小，每乡镇平均不到1人。另外，乡村医生流出问题依然严重，流出人员数量大大超过流入人员，这不利于村卫生室人才队伍的稳定与发展。定性分析发现，人员流出的原因主要包括：一是由于收入低、无养老等保障、条件差、个人职业发展受限等原因离职从事其他行业(务农、务工、经商等)；二是因学历较低，自我感觉没有发展前景而离职；三是通过考试成为乡镇卫生院或其他医院的正式职工；另外还有拿到执业资格后自己开诊所等。
目前村医身份问题主要通过纳入乡镇卫生院编制管理解决，但目前乡镇卫生院入编有严格的学历、执业资格限制，还需要参加统一组织的考试，这对于学历层次较低，年龄老化的村医有一定的难度。但为了保障农村卫生服务的质量，盲目降低条件并不可行，唯一可行的便是大力推进乡村医生在职培训及学历教育，提高乡村医生的执业素养，让更多村医达到目前能够纳入乡镇卫生院编制管理的条件，逐渐解决村医身份问题。
村医待遇目前依然较低，难以吸引和留住卫生人员。目前村医收入主要来自一般诊疗费、公共卫生补助和基本药物补助，尽管政府一直努力提高村医收入，但村医收入仍然偏低。提高村医收入首先应该保障政府补助能及时足额到位。另外，已有很多地区在试点乡村医生签约服务，这也是提高村医待遇的一个契机。
吸引并招募年轻卫生人员进入村卫生室服务是解决老龄化问题的关键。目前政府已经采取定向培养等措施来引导卫生人员到农村地区就业，但对于解决问题仍然是杯水车薪。2010年WHO发布了增加农村和偏远地区卫生人员可及性的全球性政策建议，指南中提到教育、管制、经济激励和个人及职业发展支持四大措施。[7]我国应在此基础上开展相关研究，发现适合我国国情的有效激励措施，以便吸引更多的卫生人员到农村卫生室服务。
| [1] | 中华人民共和国国家统计局.中国统计年鉴[M].北京:中国现代出版社, 2014. |
| [2] | 张志来,赵婧婧.安徽省乡村医生队伍发展现状、问题与建议[J].安庆师范学院学报:社会科学版, 2014, 33(1):78-82. |
| [3] | 国家卫生和计划生育委员会.中国卫生统计年鉴[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2014. |
| [4] | 张小娟,朱坤.乡村医生生存状况研究——基于西部某县的调查[J].中国初级卫生保健, 2013, 27(7):20-23. |
| [5] | 朱坤,张小娟,田淼淼.我国农村卫生服务网底现状及问题分析[J].中国卫生事业管理, 2014(8):610-615. |
| [6] | 张小娟,朱坤.乡村医生补偿和养老问题解决思路——基于九龙坡区的实证研究[J].中国初级卫生保健, 2014, 28(2):3-6. |
| [7] | WHO. Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention[R]. 2010. |
(编辑 薛云)