工作付出—回报失衡模型(Effort-Reward Imblance，ERI)是心理学家Siegrist提出的^[1]，在职业心理研究领域已经得到广泛应用^[2]。付出—回报失衡理论认为，员工期望在工作中能获取与工作付出相匹配的回报，包括收入、尊重、职业发展机会、安全感等，付出与回报失衡会给员工身心健康带来一系列负面影响^[3]，同时会增加缺勤、离职等现象，降低其工作积极性^[4]。在医疗领域，国外对工作付出—回报失衡模型的探讨主要集中在护士群体^{[5, 6]}，在我国，医生的工作付出—回报失衡问题近年来一直是政府和舆论高度关注的热点，在学术研究领域也受到相关研究者的关注。工作量大、工作时间长、风险高等是医生职业的共性特征，医生长期处于身心疲惫状态。探讨医生工作付出与回报的比例关系，并分析其对职业心态的影响，发现存在的问题，采取有针对性的预防和干预措施，对促进医生队伍的健康发展具有重要意义。

按照分层随机抽样原则，根据经济发展水平好、中、差，从山东省抽取济南、潍坊和德州3市，再从每市按医院级别随机抽取一、二、三级公立医院共68所，其中含40个一级医院(包括社区卫生服务中心和乡镇卫生院)、16个二级医院和12个三级医院。在抽中医院按系统或整群抽样方法抽取医生进行问卷调查，共发放问卷2 102份，回收2 023份，有效问卷1 910份，有效回收率94.41%。

利用课题组研制的“公立医院医生工作感受测评量表”作为测量工具^[7]，从该量表中选取11个条目作为衡量医生工作付出的指标，工作付出包括工作量、精神付出、学习压力、职业风险4个角度，每个角度用相应的指标来衡量，具体内容结构如图 1，经检验，工作付出所含11个条目的Cronbach's Alpha=0.861，信度较高。选取15个条目作为衡量医生工作回报的指标，工作回报包括收入、人身安全、领导认可、尊重、职业发展5个角度，其内容结构如图 2，经检验，工作回报15个条目的Cronbach's Alpha=0.928，信度非常好。所选26个条目均采用5点计分法(1=非常不符合，2=较不符合，3=不确定，4=较符合，5=非常符合)。26个题目均为正向，即对工作付出和回报而言，得分越高分别说明付出越多、回报越高。分别将工作付出和回报所含条目得分相加，将得分之和作为衡量工作付出和回报的总体指标，将工作付出条目得分之和与工作回报条目得分之和的比值作为衡量医生工作付出与回报的指标，由于工作付出含11个条目，工作回报含15个条目，两者所含条目数量不对等，因此，将工作付出—回报比值×^[8]作为衡量医生工作付出与回报比例关系的最终指标。

图1(Figure 1)

图1 医生工作付出内容结构图

图2(Figure 2)

图2 医生工作回报内容结构图

职业心态测量选取“公立医院医生工作感受量表”中的职业倦怠(含15个条目)，工作满意度(含3个条目)和离职意向(含4个条目)^[7]，其Cronbach's Alpha系数分别为0.777，0.890，0.819，信度均较高。将各维度所含条目得分之和作为衡量其水平的指标，题目均为正向，得分越高说明在相关维度水平越高，其中职业倦怠采用0~6分7点计分法，工作满意度和离职意向采用1~5分5点计分法。

利用SPSS16.0进行统计分析，主要包括：描述性统计、相关分析和分层回归分析。

调查对象含男性962人(50.4%)，女性948人(49.6%)。最小年龄21岁，最大年龄66岁，平均年龄35.98±8.90岁，另外本研究还统计了调查对象的婚姻状况、职称、学历等特征(表 1)。

表1

表1(Table 1)

表1 调查对象的人口学特征 项目分组 人数 % 性别     男 962 50.4     女 948 49.6 年龄(岁)     0～ 1 043 54.6     36~ 545 28.5     46~ 271 14.2     55~ 51 2.7 婚姻状况     未婚 374 19.6     已婚 1 505 78.8     其他 31 1.6 职称     未定职称 265 13.9     住院医师 606 31.7     主治医师 653 34.2     副主任医师 283 14.8     主任医师 103 5.4 学历     中专及以下 145 7.6     大专 436 22.8     本科 880 46.1     硕士 374 19.6     博士 75 3.9 医院级别     一级 519 27.1     二级 677 35.5     三级 714 37.4 所在科室     内科 516 27.0     外科 420 22.0     妇产科 227 11.9     儿科 79 4.1     五官科 96 5.0     中医科 56 2.9     急诊科 45 2.4     麻醉科 28 1.5     保健科 23 1.2     医技科室 170 8.9     其他 250 13.1 月均收入(元)     0~ 691 36.2     2 001~ 645 33.8     3 001~ 354 18.5     4 001~ 144 7.5     5 001~ 76 4.0

表1 调查对象的人口学特征

对工作付出与工作回报各条目得分进行统计，以描述医生工作、付出回报水平。从得分情况来看，工作付出各条目得分均在中间水平3分以上，说明医生在各方面均感受到付出较高，工作回报中得分在3分以下的主要集中在收入、尊重两方面，说明医生在这两方面回报水平较低(表 2)。

表2

表2(Table 2)

表2 医生工作付出、回报各条目得分 工作付出条目 x±s 工作回报条目 x±s 工作量大 3.42±1.2 收入分配 2.75±1.2 内容太多 3.07±1.2 劳务报酬 2.83±1.2 时间很长 3.20±1.2 收入付出 2.67±1.2 隐藏情绪 3.70±1.2 工作环境 3.26±1.2 控制情绪 4.21±0.9 领导重视 3.19±1.0 控制自己 4.07±1.0 工作得力 3.22±1.0 很大努力 3.22±1.2 领导反馈 3.02±1.1 不断学习 4.26±0.9 社会尊重 2.93±1.2 医学发展 4.38±0.9 社会舆论 2.47±1.2 风险大 4.33±0.9 社会地位 2.65±1.2 提防伤害 3.93±1.0 发展平台 3.37±1.1 — — 职称评聘 2.94±1.2 — — 晋升提拔 3.29±1.1 — — 业务水平 3.44±1.0 — — 个人发展 3.53±1.0

表2 医生工作付出、回报各条目得分

医生工作付出—回报比值大于1，说明工作付出与回报失衡，工作付出大于工作回报，是工作回报的1.54倍。工作付出—回报比与职业倦怠、离职意向呈正相关关系，与工作满意度成负相关，说明比值越高则职业倦怠程度越高，离职意愿越强烈，工作满意度越低(表 3)。

表3

表3(Table 3)

表3 工作付出—回报比与医生职业心态的相关分析 x±s 工作付出—回报比 职业倦怠 工作满意度 离职意向 工作付出—回报比 1.54±0.74 1 职业倦怠 28.44±16.20 0.511** 1 工作满意度 9.79±2.95 -0.636** -0560** 1 离职意向 8.94±4.10 0.457** 0.558** -0.521** 1

表3 工作付出—回报比与医生职业心态的相关分析

采用分层回归分析对工作付出—回报比对医生职业倦怠、工作满意度和离职意向的影响，以职业倦怠、工作满意度和离职意向为因变量，第1步，首先将性别、年龄、婚姻状况等人口学变量引入方程，剔除人口学变量的影响，第2步，将工作付出—回报比值引入方程，确定其对医生职业心态的影响。固定人口学变量后，引入工作付出—回报比，其对职业倦怠、工作满意度和离职意向的回归系数分别为0.502、-0.621、0.458，方程的R²分别增加了24.3%、37.2%和20.3%，说明付出—回报失衡对医生职业心态影响较大，对职业倦怠、工作满意度和离职意向的解释力度较强(表 4)。

表4

表4(Table 4)

表4 工作付出—回报比对医生职业心态影响的分层回归分析 变量 职业倦怠 工作满意度 离职意向 第1步 第2步 第1步 第2步 第1步 第2步 性别 -0.075** 0.067** 0.041 0.030 -0.043 -0.035 年龄 0.068 0.031 0.000 0.045 -0.031 -0.065 婚姻状况 0.001 -0.033 -0.051 - 0.010 0.013 -0.018 最高学历 0.032 -0.014 -0.098** - 0.042 0.011 -0.030 医院级别 0.074** 0.056* 0.021 0.043 -0.083** -0.100** 技术职称 0.101* 0.054* -0.115** - 0.056 0.104* 0.061 行政职务 -0.003 0.024 0.018 - 0.015 0.008 0.032 科室 -0.084** -0.075** 0.058* 0.047* -0.059* -0.051* 月均收入 -0.112** -0.007 0.212** 0.082** -0.086** 0.010 聘用形式 -0.023 -0.009 0.070** 0.054* -0.013 0.000 工作付出—回报比 — 0.502** — -0.621** — 0.458** R2 0.039 0.283 0.043 0.417 0.032 0.235 △R2 — 0.243 — 0.372 — 0.203 F — 63.670** — 115.002** — 49.925** 注：*P＜0.05 **P＜0.01

表4 工作付出—回报比对医生职业心态影响的分层回归分析

本研究中工作付出所含11个条目和工作回报所含15个条目均采用5点计分法，具有统一的测量尺度。工作付出回报—失衡比值由工作付出条目得分之和与工作回报得分条目之和的比值折算而来，由于两者所含条目数不相等，在此基础上乘以系数(两者条目数的比值)，以此得到的最终值作为工作付出—回报失衡比，若比值小于1说明工作付出小于回报；比值等于1说明付出与回报平衡，比值大于1说明付出大于回报。在以往工作付出—回报失衡的相关研究中，这一计算方法得到广泛应用。^{[8, 9, 10]}

本研究以公立医院医生为研究对象进行大样本调查，且对医生的工作付出—回报失衡状况进行了量化，使研究结果更有说服力。医生平均工作付出是工作回报的1.54倍，工作付出—回报失衡状况较为严重，与以往研究结果吻合。^[11]从分层回归分析结果来看，付出—回报比对职业倦怠、离职意向有正向预测作用，对工作满意度有负向预测作用，这与国外研究结果一致^[12]，其对职业倦怠、工作满意度和离职意向的回归系数分别为0.502，-0.621，0.458，分别解释了三者的24.3%、37.2%和20.3%，解释力度均较大，说明工作付出—回报失衡是影响医生职业心态的重要因素。

结合本研究所涉及的医生工作付出内涵及医疗行业特点，医生在工作中的高付出在身心方面的体现均较突出，医生工作付出各条目得分均在3分以上，行业风险高、医患关系紧张等给医生带来较大心理压力^[13]，精神付出高，情绪劳动量大，有研究表明情绪劳动强度过大易催生员工的职业倦怠感和降低工作满意度^[14]。同时，由于医学科学的日新月异，医生需要不断地学习才能紧跟医学科学发展步伐，因此，医生需投入极大精力学习，此方面付出和压力也较强。

而从所得回报来看，收入方面得分均在3分以下，医生感到收入与付出不成正比，不能体现自身技术价值，与以往研究结果一致。^[15]从人身安全感角度来看，有的医生在工作中缺乏安全感，医院缺乏有效的防护措施，致使医生要提防未知的人身伤害。从组织环境来看，有的医院领导方式欠佳，医生与领导间的沟通交流存在障碍，医生难以得到领导的尊重和认可，常使医生工作积极性下降，医生作为高层次专业技术人员，在工作过程中不仅关注自己收入的多少，更关注是否得到应有的尊重，以及自身事业发展，力图使自身价值在工作中得以实现，而有的医院内部管理制度不够健全，或制度执行不力^[16]，限制了部分医生公平晋升、发展的机会。从被尊重这一工作回报角度来看，当今社会对医生缺乏应有的尊重，从媒体报道、网上论坛中网民对医生的评价等舆论角度看，社会对医生评价以负面信息为主。综上所述，与所付出相比，医生获得回报较低。这严重挫伤了医生的职业心态。

职业心态是决定医生队伍是否稳定的关键，职业倦怠一旦发生会给员工身心健康带来负面影响，同时会使其工作效率降低，产生离职意向等。^[17]工作满意度不高同样会导致上述不良后果，不良的职业心态给医院带来的直接影响是医生工作士气、效率降低，从而变相提高医院人力资源管理成本。因此，为避免上述不良后果的发生，管理者应从对医生职业心态起重要作用的工作付出—回报比角度采取预防和干预措施，同时，在预防和干预过程中应对工作付出—回报失衡的高危群体进行重点关注，对此，课题组前期已做过相关研究，发现具有博士研究生学历、中低级职称、月均收入低、承担带教任务、急诊科和儿科的医生是工作付出—回报的高危人群。^[18]医院管理者可采取如合理调配医生工作时间，根据人均工作量大小配备足够数量的人员，开展心理健康教育缓解医生心理压力，根据医生实际付出调整医生合法收入水平，为医生创造安全的工作环境，改善医院管理制度乃至自身的领导方式等，以期使医生获得与高付出尽可能匹配的回报，稳定其职业心态，提升医生队伍工作士气，从而提高医院竞争力。