本文通过查阅文献资料、药品集中采购政策文件等，在掌握相关背景知识和理论基础上，选取3名药品集中采购领域专家进行半结构化访谈，通过访谈完善“药品集中采购量价挂钩影响因素”调查问卷。问卷内容包括量价挂钩的内涵与定义、实现量价挂钩的必要条件、基本药物采购数量预测方式与影响因素、便于预测采购数量的药品类别、影响量价挂钩的其他因素以及量价挂钩的实现途径等。研究通过邮件共发放问卷30份，回收25份，回收率83.3%。受访专家包括政府药品集中采购管理者13人、药品集中采购领域专家学者8人、药品生产企业市场准入负责人2人、医院管理人员2人。

问卷结果通过Excel软件进行整理汇总和统计分析，同时整理归纳专家的补充建议，对问卷中回答模糊、缺失及需要进一步详细了解的问题，通过电话访谈的方式进行明确。

25名专家均对问卷中给出的“量价挂钩”初步定义提出了建议，经整合研究认为“量价挂钩”的定义应为：同一生产企业生产的相同通用名、剂型、规格的药品，在回款时间和配送半径差别不大的前提下，药品采购数量越大，中标价格越低。同时，研究采用电话访谈方式对上述定义进行确认，最终共有24名专家(96%)赞成上述定义。

所有专家均认为药品集中采购的区域范围影响量价挂钩政策实施，其中40%的专家认为应当以省为单位进行药品集中采购，32%的专家认为应当以地市为单位进行药品集中采购，40%的专家认为应当以医保统筹范围区域为单位进行集中采购。

专家认为药品类别与药品采购数量预测工作密切相关，从而影响量价挂钩政策的实施。如表 1所示，在利于进行采购数量预测的药品类别中，84%的专家认为长期用量稳定的药品利于采购数量预测，仅24%的专家认为三家及以上企业生产的药品利于采购数量预测。药品需求决定供给，即决定采购数量，药品需求本身与生产企业数量等并无直接关系，而需求的预测涉及因素较为复杂，一般不能直接获得，但对于长期用量稳定的药品，说明其需求趋于稳定，预测采购数量也更容易，如临床用量小和精、麻、毒、放类药品。专利、独家生产的药品，相对于两家或三家企业生产的药品竞争程度低，预测采购数量更容易。对于常用低价药，由于低价药相关政策调动了医疗机构主动预测采购数量的积极性，故利于整体采购数量的预测。

表 1

表 1(Table 1)

表 1 影响量价挂钩的药品类别 药品类别 政府机构(13) 专家学者(8) 医院(2) 企业(2) 合计(25) 百分比(%) 专利或独家生产的药品 9 3 1 2 15 60 临床用量小的药品 5 3 1 1 10 40 常用低价药 5 5 1 1 12 48 精、麻、毒、放类药品 7 4 1 0 12 48 长期用量稳定的药品 11 7 1 2 21 84 (1)仅一家企业生产药品 7 5 1 2 15 60 仅两家企业生产药品 5 3 1 0 9 36 三家及以上企业生产药品 5 1 0 0 6 24 注：表中(1)、(2)、(3)针对各省竞价分组后情况而言。

表 1 影响量价挂钩的药品类别

人口数量与疾病患病率直接影响了治疗该疾病的药品需求，而药品间的替代性直接影响具体药品的需求。表 2显示，80%的专家认为人口数量与患病率的变化影响药品数量采购预测工作，专家观点最为一致；52%的专家认为不同通用名药品间的替代性影响药品数量采购预测工作，专家观点最不一致。整体来看，疾病与药品替代性对于采购数量预测具有重要影响。同时也有个别专家指出，一般情况下，人口数量、疾病患病率与药品替代性不会发生太大变化，预测采购数量时可以不予考虑，但应重点关注其变化，随之调整。

表 2

表 2(Table 2)

表 2 疾病与药品替代性对采购数量预测影响 疾病与药品替代性 政府机构(13) 专家学者(8) 医院(2) 企业(2) 合计(25) 百分比(%) 人口数量与患病率的变化 12 6 1 1 20 80 同通用名药品，不同质量类型间的替代性 8 7 1 1 17 68 同通用名药品，不同剂型、规格间的替代性 8 5 1 1 15 60 不同通用名药品间的替代性 6 4 1 2 13 52

表 2 疾病与药品替代性对采购数量预测影响

92%的专家认为基本药物采购方式影响量价挂钩政策的实施，对于现存的7种采购方式^[8]，56%的专家认为定点生产可以做到量价挂钩，48%的专家认为邀请招标和单独议价可以做到量价挂钩。仅有28%的专家认为“双信封”公开招标、限定入市价电子挂牌交易、直接挂网三种方式适宜做到量价挂钩(表 3)。

表 3

表 3(Table 3)

表 3 适宜量价挂钩的采购方式 采购方式 政府机构(13) 专家学者(8) 医院(2) 企业(2) 合计(25) 百分比(%) “双信封”公开招标 5 2 0 0 7 28 单独议价 7 3 1 1 12 48 邀请招标 6 4 1 1 12 48 询价采购 6 2 0 0 8 32 直接挂网 4 3 0 0 7 28 定点生产 6 6 1 1 14 56 限定入市价电子挂牌交易 4 1 1 1 7 28

表 3 适宜量价挂钩的采购方式

80%的专家认为采购周期影响量价挂钩政策实施，20名专家对最适宜量价挂钩的采购周期进行选择，将采购周期定为1年，是专家支持率最多的选项，占专家整体的28%(表 4)。

表 4

表 4(Table 4)

表 4 适宜量价挂钩的采购周期 采购周期 政府机构(13) 专家学者(8) 医院(2) 企业(2) 合计(25) 百分比(%) 1个月 0 1 0 0 1 4 3个月 1 1 0 0 2 8 3~6个月 2 0 0 0 2 8 6~12个月 0 1 0 1 2 8 1年 5 1 1 0 7 28 1~2年 1 0 0 1 2 8 2年 3 0 0 0 3 12 2~3年 0 0 1 0 1 4

表 4 适宜量价挂钩的采购周期

96%的专家认为采购过程中存在一些制约量价挂钩的行为。84%的专家认为对采购机构未能及时足额回款不作处罚和医保经办机构未能及时回款医疗机构制约了量价挂钩，同时有政府机构专家和学者指出，按照采购平台中标价采购制约了量价挂钩，但医疗机构和企业专家并不赞同(表 5)。

表 5

表 5(Table 5)

表 5 制约量价挂钩的执行行为 采购政策执行效果 政府机构(13) 专家学者(8) 医院(2) 企业(2) 合计(25) 百分比(%) 对采购机构未能及时足额回款不作处罚 12 5 2 2 21 84 对基层医疗机构提交订单量远小于实际采购成交量不作处罚 7 5 1 2 15 60 基层医疗机构订单重复提交导致订单量统计大于实际交货量 7 3 0 2 12 48 缺少对参与集中采购的药品的成本核算，某些企业蓄意降低价格，低于成本价竞标 7 5 1 2 15 60 对生产企业不能按照订单价格交货的处罚限于本省，列入黑名单的企业在其他省份依然可以参与竞标 7 4 1 2 14 56 医保经办机构未能及时回款医疗机构 13 4 2 2 21 84 对企业配送行为监管不到位 8 4 2 0 14 56 医疗机构依照平台中标价进行采购 2 1 0 0 3 12

表 5 制约量价挂钩的执行行为

回款时间的长短和结算方式直接影响生产企业的财务成本，只有真正回收的资金才能投入到企业的项目建设中为企业创造利润。^[3]回款时间和结算方式也会影响药品生产企业效益，影响药品价格的形成，是生产企业在投标竞价过程中考虑的重要因素之一。调查结果显示，96%的专家认为回款时间影响量价挂钩政策实施，其中，13名专家认为回款周期应小于60天，11名专家认为回款周期应小于30天；88%的专家认为结算方式影响量价挂钩，其中12名专家认为应以统筹地区为单位统一结算，14名专家认为应以电子交易、网上支付的方式进行结算。

专家认为实行量价挂钩需要明确采购数量预测主体，大致分为三类(表 6)。对于采购数量的预测，80%的专家认为应由省级药品采购平台负责，76%的专家认为应由基层医疗机构负责，36%的专家认为应由医保经办机构负责。

表 6

表 6(Table 6)

表 6 采购数量预测主体 预测主体 政府机构(13) 专家学者(8) 医院(2) 企业(2) 合计(25) 百分比(%) 基层医疗机构 9 6 2 2 19 76 医保经办机构 6 3 0 0 9 36 省级药品采购平台 10 6 2 2 20 80

表 6 采购数量预测主体

专家认为实施量价挂钩需要明确预测采购数量的方式。 88%的专家认为采购数量的预测应由采购平台收集，观点最为一致；68%的专家认为采购数量可以利用计量学等方法预测，观点最不一致(表 7)。

表 7

表 7(Table 7)

表 7 采购数量预测方式 预测方式 政府机构(13) 专家学者(8) 医院(2) 企业(2) 合计(25) 百分比(%) 基层医疗机构通过信息平台上报汇总药品使用情况 12 6 1 1 20 80 采购平台收集汇总基层医疗机构的实际采购数量 12 6 2 2 22 88 利用计量学方法预测下一个采购周期采购数量 10 4 2 1 17 68

表 7 采购数量预测方式

专家认为量价挂钩及其价格合理形成需要适宜的政策环境(表 8)。88%的专家认为划区域采购，按照企业供应能力及预测采购数量等因素，划分成不同的供货区域，能够做到较为准确的预测采购数量，适宜企业合理报价保障药品供应，切实做到量价挂钩。同时随着相关政策的日趋完善，也可以借鉴两种传统商品采购方式——返点促销与阶梯报价。

表 8

表 8(Table 8)

表 8 适宜量价挂钩价格形成政策环境 政策环境 政府机构(13) 专家学者(8) 医院(2) 企业(2) 合计(25) 百分比(%) 采购前明确采购的具体剂型、规格和质量要求，回款时间和配送半径 4 4 0 0 8 32 划区域采购，按照企业供应能力及预测采购数量等因素，划分成不同的供货区域 12 7 1 2 22 88 返点促销，生产企业在销售数量或销售额达到一定规模后，按销售额的一定比例提取返还给医疗机构 1 3 0 0 4 16 阶梯报价，将需求数量分成几个等级，然后让每个生产企业在不同的阶梯范围内报出自己的价格 1 1 1 0 3 12

表 8 适宜量价挂钩价格形成政策环境

WHO对“带量采购”的定义是：药品集中采购的中标价格应综合考虑采购数量、回款时间等因素^[4]，带量采购在招投标或谈判议价时明确采购数量，方便企业报价。然而中国是仿制药大国，同一通用名药品种类较多，质量差异较大，因此WHO的定义并不完全适用于我国，本研究在专家意见基础上，形成了适用于我国的定义。

量价挂钩是依法实施药品集中采购的必然要求。当前药品采购必须依从于《中华人民共和国招标投标法》、《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国药品管理法》等法律规范。^[5]《中华人民共和国招标投标法》规定应明确招标项目的性质、数量和时间等事项；《中华人民共和国合同法》规定合同的内容包括当事人的名称、数量、价款等条款；《中华人民共和国药品管理法》要求药品的生产企业、经营企业、医疗机构应当依法向政府价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料。量价挂钩符合上述所有法律的相关规定，通过与生产厂家明确采购剂型、规格、数量和回款时间等要求，形成中标价格，签订买卖合同。^[6]

十八届三中全会指出，要处理好政府和市场的关系，使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用。^[7]目前各省基本药物集中招标采购工作基本处于政府主导的买方市场环境中，招采部门处于明显强势地位，缺乏公平交易的基础。^[8]同时现实的采购必然有明确的商品数量要求，只有如此，买卖双方才能针对交易细节开展谈判。^[9]推行量价挂钩，真正按市场规律实现药品采购工作，有利于鼓励招标部门和医疗机构采用科学技术手段准确预测用药需求，给药品企业明确的销售承诺和预期，方便企业通过合理安排生产控制成本，达到规模经济，从而合理合法的给出更优惠的价格，维护生产企业利益，促进合理有序竞争。

量价挂钩谈判会使得同一企业同种药品在不同省份中标价格不同。然而，当前部分省份实行最低价格联动措施，如北京市基本药物集中采购中标价格全国联动、动态调整机制(即价格“左右联动”机制)^[10]，某种程度上忽略了药品的量价关系，制约了量价挂钩的实施。尽管此做法有利于保持基本药物较低的价格水平，减轻居民基本医疗费用负担，然而本文认为应该更好地发挥市场作用，通过管放结合，实行分类采购，进一步完善双信封制公开招标采购等方式，让药品价格回归理性，真正做到量价挂钩。

有研究表明，75%的医疗机构对中标药品采用“卖出去多少，支付多少”的方式支付货款：81%的医疗机构平均付款时间为3个月或3个月以上。^[11]医疗机构货款不能按时支付给企业，增加了企业的资金周转成本，降低了企业的预期利益，使药品中标价格与采购数量不挂钩，制约了量价挂钩的实施。在《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》(国办发〔2015〕7号)中，明确药款结算时限为30天，强化合同约束；规定对拖延货款的医院，视情节轻重给予通报批评、责令支付违约金等处理，这些新措施保障了企业的合法权益，维护了公平交易的市场秩序。

另一方面，目前我国实行以省为单位的基本药物集中招标采购，以省为单位的统一结算从机制上规避了医药购销领域商业贿赂^[12]，确保了按期、足额回款。然而有调研结果显示，除直辖市和山东省外，很少有省份可以做到以省为单位统一结算，一般是以地、市或县为单位结算 ^[8] 。对医疗机构资金确有困难的地区可探索财政担保，金融机构提供融资服务的第三方信用结算方式，确保基本药物供应方的合法权益和持续供应能力。^[13]

制约量价挂钩的客观条件之一是医疗机构信息化建设水平，当前条件下尚未能做到各医疗机构通过网上平台进行采购。因此建议各省在建立和维护好省级招标平台的基础上，兼顾提升医疗机构信息化建设水平，实现各医疗机构通过网上平台进行采购供应全流程的信息化操作，做好买卖双方的服务和监督工作，确保药品物流、信息流、资金流的全程可控监管，从而使招标机构充分发挥集中采购的优势，扭转目前只招不采的局面，使得药品价格符合市场规律。

研究认为当前可以试点部分药品品种带量采购。首先需要维护医疗机构主体地位，由医疗机构合理预测采购数量并由采购平台进行汇总；为提高药品预测准确性，可以推行划区域采购，简化工作流程和难度；药品种类繁多，可以引入分级谈判采购制度，遴选部分品种优先进行量价挂钩试点。上海自2011年开始探索医保部门参与基本药物集中招标采购模式，2013年试行带量采购^[14]，目前已经完成了头孢呋辛酯、阿莫西林、马来酸依那普利三个品种的带量采购工作，其经验值得学习和推广。