医疗服务中医生代理人的根本思想是指医疗服务中医生的决策部分是出于患者利益考虑。早期卫生经济学认为，医生代理人使得医生目标收入中含有利他主义的成份，即医生会在其效用中权衡自身利益和患者健康收益。后期卫生经济学认为，医生作为患者的代理人表现在医疗服务中应关心患者健康收益，并以代理效用为主。然而，事实上医疗服务中医生效用不仅包括代理效用，也包括收入效用，医生行为以收入效用为主。

Fuchs在研究中发现，当控制了手术需求后，医生增加手术供给会导致手术价格上涨，医疗服务中供给增加与医疗服务价格上涨源于医生对目标收入(Target Income,TI)的追求。^[3]早期的目标收入理论主要用来解释医疗服务价格随医生人数的增加而上涨的原因，因为这种现象不符合经济学中一般商品的供求理论。为此，目标收入理论的解释是：假设医生具有医疗服务定价权，随着医疗服务市场上医生数量的增加，单个医生服务的患者人数减少，为了保证目标收入，医生必须提高医疗服务价格。然而事实上，20世纪70年代的医疗服务价格并未因医生数量的增加而无限制上涨。Farley 认为，医疗服务价格并未随医生数量的增加而无限制的上涨，这或许是出于医生对患者利益的关心。医生是仁慈的，若不是迫于竞争的压力，医生不会完全利用定价权，目标收入理论逐渐淡出讨论。^[4]

20世纪80年代以来，医疗服务价格普遍上涨，以美国为代表的各国卫生管理开始实施医疗服务(费用)价格限制，目标收入理论重新被用来解释限制与价格上涨的反常现象。假设p是医疗服务价格，q是医疗服务数量，则医生目标收入函数为T=p×q，为了保证T不变，当医疗服务价格下降时医疗服务数量q增加。Rice认为，医疗服务(费用)价格与医疗服务供给数量呈负相关，反映一定医疗服务(费用)价格下医生目标收入与医生的诱导需求有关。^[5]目标收入不再被认为是医生仁慈和利他主义的体现，而是医生为了对抗医疗(费用)价格管制，通过诱导需求来实现其目标收入。Ellis和McGuire构造了医生效用函数，将目标收入与医疗服务数量选择相结合，认为医生效用取决于自身利益与患者健康，即医生效用包括其作为代理人的效用和收入效用。^[6]

Evans最早提出了医生诱导需求概念。^[7]医生诱导需求是指医生出于自身利益，通过劝说来影响患者的医疗服务需求。随后，Williams等人在此基础上对医生诱导需求概念做了进一步探讨。^[8]他们认为，医生诱导需求一定是医生对患者医疗服务需求的影响违背了患者健康收益最大化原则。当医生对患者医疗服务需求的影响不等于医疗服务信息对称下患者的医疗服务需求时，医生对患者实施了诱导需求。反之，当医生对患者医疗服务需求的影响等于医疗服务信息对称下患者的医疗服务需求时，医生则是一个“完美代理人”。

McGuire和Pauly利用效用函数说明了医生诱导需求对患者健康收益的影响，并构建了一个不同医疗支付者和多种医疗费用下的医生诱导需求模型。^[9]在医生效用函数中代入目标收入变量，医生会均衡收入效用与诱导需求的无效用。假设医疗服务中医生的效用函数为V(B,π)，B是患者从医疗服务消费中获得的健康收益，π医生在医疗服务中赚取的利润。含目标收入的简单线性效用函数为V=bB+π，b是医生作为患者的代理人在追求自身利润同时赋予患者健康收益的权重。作为代理人，医生有能力影响患者的医疗服务需求，效用函数V(B,π)体现了医生的诱导需求。在不同支付方式激励下，医生可以借助诱导需求使效用函数达到最优。如果医疗服务市场上只有一个第三方支付者，第三方医疗服务费用下降会引起诱导需求的收入效应和替代效应。一方面，医生很可能通过提高诱导需求补偿费用下降引起的收入效应，从而提高服务的边际收入。另一方面，当一种医疗服务的费用降低时，医生可能提高其它医疗服务的诱导需求。当然，增加诱导需求可以增加医生利润，但医生效用最大化不仅受利润影响，还受患者健康收益影响。当诱导需求成本大于患者健康收益时，医生就会停止诱导需求。

正是由于医生不完善的代理职能，医生对医疗服务数量的选择并非基于患者健康收益最大化和医疗服务成本效益原则，而是基于“医生收入与医院净收入挂钩”激励下的目标收入原则和诱导需求机制。例如，近期我国以取消“以药补医”为切入点，试图通过挤掉医疗服务项目的盈利空间来改变医生逐利行为，缓解医疗费用过快增长，并希望通过提高医生人工服务价格，解决价格扭曲问题来改变医生诊疗行为。但这两项改革并未实现改革目标，医疗服务中反而出现“医生跑量、调结构”，导致医疗费用失控就是医生代理人职能缺失的很好证明。^[10]根据卫生统计年鉴对医院门诊和住院费用统计显示，自新一轮医改方案实施以来，我国医疗总费用按人均计算5年内翻了一番(2009年为784元，2013年为1 467元)，年均增长率为17%。因此，医保除了控费外，更重要的就是引导医生行为，使医生在追求自身目标收入的同时不偏离患者健康收益，完善医生作为代理人的职责，并尽可能减少诱导需求，而这也正是医保支付对医生行为进行约束的根本原因。

医保对医生个人的支付主要包括按项目付费、按人头付费，绩效支付和按薪酬支付的混合支付方式。按项目付费尽管有许多负面激励，但因其简单方便仍在很多地区使用，按人头付费常见于医保对基层医疗卫生服务提供者的支付，按绩效支付属于国内外近两年探讨的热点，在国内的公立医院也属于探讨阶段。目前国内医生大多属于体制内个体，医生薪酬取决于医疗机构的收入，医疗机构的收入又受制于医保，加之医保绩效考核指标逐渐向医生倾斜，医保支付方式对医生行为的影响增加。

医疗服务支付方式是指医疗服务购买方对医疗服务供方成本的补偿方式，包括对医生个人的支付和对医疗机构的支付。医疗服务支付涉及到支付额度、支付时间和支付依据，支付额度包括预设与后设，即费用额度的设定可以是服务提供之前和服务提供之后；支付时间包括预付与后付，即医疗服务费用支付的时间可以在服务提供之前，也可以在服务提供之后；支付依据包括投入与产出，即对医疗服务提供方的支付可以是基于投入(服务价格和运行费用，如工资、药品费用)和产出(提供的服务，如服务量、服务质量、服务效率等)。

国际上对医疗服务提供方的支付方式根据其特征分为两类，一是基于医疗服务全成本的后付制，二是基于医疗服务诊疗路径或诊疗相关组平均成本的预付制。按服务项目付费(fee-for-service)是后付制，预付制包括基于疾病诊断分组的支付方式(DRGs)、按人头付费(capitation)、按服务单元付费(flat rate)、按床日付费(per diem)、总额预付(global budget)、按绩效支付(pay-for-performance)等。对医疗机构的支付包括所有后付制和预付制，对医生个人的支付包括按项目付费、按人头付费，绩效支付和按薪酬支付(表 1)。

表 1

表 1(Table 1)

表 1 不同支付方式特征及对医生行为的激励 支付方式 特征 对医生的激励 支付额度是预设还是后设 支付是预付还是后付 支付基于投入还是产出 按服务项目付费 后设 后付 投入 增加服务；增加投入 按人头付费 预设 预付 产出 提高效率;增加服务人数；减少投入和服务；增加转诊；注重预防保健；推诿重病患者 按服务单元(床日)付费 预设 后付 产出 诱导住院；延长住院日；增加床位数；减少每床日的投入 基于疾病诊断分组支付(DRGs) 预设 后付 产出 增加病例数，诱导住院；减少每病例的投入；提高效率；减少住院天数；减少必要服务；分解服务；推诿重病患者 总额预付 预设 预付 投入或产出 减少服务；增加转诊；提高服务效率；推诿患者

表 1 不同支付方式特征及对医生行为的激励

理论上，一种中性的医疗服务支付方式是指所支付的医疗服务费用恰好等于医疗服务成本。从医生的角度来说，支付中性就是所支付的医疗服务费用不能让医生有任何以获取利润为目的而增加或减少医疗服务的机会，它包括经济中性与财务中性。经济中性能去除医生私利，实现医生完美代理人的功能，从而使医生在医疗服务中遵循患者健康收益最大化行为原则。财务中性是指医疗服务支付具有成本效益，即以最小的资金实现患者最大的健康收益，财务中性更多涉及医保资金的财务管理，本文讨论的支付中性以经济中性为主。

首先，假设基本医疗服务满足三个条件：一是医生有能力并出于自身目标收入对患者实施诱导需求；二是医生的诊疗决策总体上对患者有益；三是医疗服务费用以第三方支付为主，仅有少量或者无个人现金支付。

其次，假设一定服务数量下医生效用受两个因素影响：服务数量X下患者的健康收益B(X)(医生作为患者代理人的效用)和与服务数量有关的医生利润π(X)，即医生效用函数为V(B(X),π(X))，于是效用最大化一阶条件为：

V_B,V_π分别表示一定医疗服务数量下效用函数V在B′和π′处的偏导。V_B,V_π均大于0，表明医生既关心患者的健康收益，又注重自身净收入，公式(1)的解取决于医生对患者健康收益和自身利润的偏好、患者健康收益B′及一定支付方式下医疗服务供方收入与成本对π′的影响。

根据上述支付方式经济中性的含义，经济中性的医疗服务费用一定是边际成本等于边际收入。经济中性意味着医生利润与服务数量无关，π′=0。因此，在经济中性的医疗服务费用支付方式下，医生效用最大化一阶条件可简化为：

公式(2)表明，医生利润不受服务数量影响，患者利益最大化时的医疗服务才是医生提供服务的标准。尽管满足经济中性不一定满足医保支付的财务成本效益，但从患者角度讲，经济中性的医疗服务能去除医生目标收入和诱导需求行为，可以最大程度的满足患者的健康收益需求。目前，医保支付的关键是寻找最优支付方式，去除医生目标收入和诱导需求，促使医生完善其代理职能，这是各国医疗服务支付制度从后付制转向以预付制为主的根本原因，也是医保支付实现对医生行为约束的基本原理。

根据上述分析可知，理想的支付方式是医保支付可以实现中性，即医疗保险的付费方式既可以约束医生行为，使医生在医疗服务中遵循患者健康收益最大化(B′=0)目标，又可以实现医保资金效益最大化。尽管这个目标不可能单独依靠医保制度来实现，但医保部门要改变管理目标，实施以预付制为基础，混合以边际费用小于边际成本的支付方式，将费用控制转换到为患者购买成本效益好的医疗服务，努力实现医保支付的中性，这才是医保实现对医生行为约束的有效路径。

医生作为患者的代理人和经济人，有V_B>0，V_π>0。要满足患者健康收益B′>0，则医疗服务中医生效用最大化的解必然为π′(X)<0。什么样的支付方式能使医生的利润函数在一定服务数量下对利润的偏导为负，即可以约束医生过多医疗服务供给？根据边际收入递减原理，当边际收入小于边际成本，即MR<MC时，医生利润随服务数量增加而下降，医生的利润函数在一定服务数量下对利润的偏导为负。事实上，在医疗服务实施价格管制的情况下，医生为了实现收入目标必然增加医疗服务数量，加之医疗服务质量不易观察，大多数患者的时间不敏感等因素，导致医疗服务数量增加，医生边际医疗服务收入增长。若医生边际医疗服务费用(收入)为f，边际成本为c，随着患者人数和医疗服务数量的增加，医生边际收入必然增加，边际成本下降，f>c。显然，为了控制医疗服务数量，抑制医生提供过多不必要的医疗服务，医保必须使医生医疗服务的边际收入小于边际成本。根据经济中性支付原理，若公式(1)的服务数量X遵循患者健康收益最大化，医疗服务的边际费用必须小于边际成本，f<c。但是，如果医疗服务的费用不足以弥补成本，医生为了避免成本分担风险，必然会拒绝或推诿患者，从而引起医疗服务供给不足。因此，在抑制医生诱导需求的同时，还要避免边际医疗服务收入小于边际医疗服务成本的负面激励，保证支付方式趋近中性。当f<c时，对医生支付采取预付费用F进行补偿。F与医疗服务数量无关，而与医生诊疗效率及患者健康效率相关，若诊疗效率、健康效率较低，则预付费用较少，若诊疗效率、健康效率较高，则预付费用较高。于是趋于中性支付方式下医生的收入约束为：

医疗服务中，医生除了诊疗成本外，还包括一些必要的固定支出，如医疗事故责任支付，医生办公费用支付等，所以医疗服务成本可进一步分为包含固定成本和变动成本在内的平均成本AC，边际成本MC。根据经济中性的支付原理和均衡理论下边际成本与平均成本关系可知，当等式(2)B′=0时，意味着医生边际医疗服务收入等于边际医疗服务成本，此时医疗服务的平均成本大于边际成本，AC>MC。当医生代理职能不完善时，医生边际收入小于边际成本的约束一定满足医疗服务的边际收入小于平均成本，f<AC。因此，在考虑医生其它固定支出在内的按费用支付部分情况下，以边际医疗服务收入小于平均服务成本才更合理，并使支付方式更趋近经济中性，实现支付方式对医生行为的约束。

无论后付制还是预付制，医疗服务支付的目的是充分发挥医保资金效益，提高医生诊疗效率，实现患者的健康效益。当医生代理人作用不完善，无法实现医保支付的目的时，以诊疗效率和健康效率的预付制为基础，混合边际收入小于边际成本的按费用支付能在一定程度上约束医生目标收入和诱导需求行为，促使医生完善代理作用。

我国地区发展差异较大，各地医保支付方式不尽相同。目前，我国普遍实施的支付方式是按项目付费。由于缺乏监督机制，处方大小、检查多少与科室绩效、医生收入挂钩，缺点暴露尤为充分。国家医改方案要求，“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。各地探索的支付制度改革总体来看主要有：“总额预算、弹性结算及部分疾病按病种付费”模式；“总额预算为主体，按病种付费、按服务单元付费及按人头付费为补充”模式；“按项目付费为主，部分疾病按单病种付费、按服务单元付费、按人头付费及DRGs为补充”模式；“以平均定额付费为主，部分疾病按单病种付费、按服务项目付费为补充”等多种支付模式。从各地探索可以看出，预付费用与按服务费用支付的混合支付特征是我国医保支付方式改革的共识，也是朝着支付中性目标迈进的努力。但无论是按人头预付、总额预付，还是按服务费用的单病种付费，都存在进一步改革和完善的较大空间。

首先，进一步完善预付费用支付标准。我国的预付制更多是基于服务数量的总额预付，在此激励下，医生较注重效率，通过“跑量”和“挑拣”患者的方式提高医疗服务收入，容易出现预付制的负面激励，未来不管是总额预付还是按人头预付，应探索将预付部分的费用与医生诊疗效率和患者健康效率挂钩。

其次，进一步完善按费用支付标准。在住院患者按病种付费，尤其DRGs方式的按费用支付是副作用最小的机制，越来越多的国家正在转向DRGs支付系统。目前我国各地DRGs支付正处于陆续开展阶段，部分患者依然是按项目付费，鉴于医疗服务成本核算的不合理，很难找出正确的医疗服务边际成本，也就难以防范DRGs支付下医生任意改变诊断和操作编码，诱致诊断升级，或者将重病患者退回到按项目付费等。要保证按费用支付部分实现对医生行为的约束，必须细化和实化医疗服务成本核算。

最后，我国医保支付制度主体责任不明确，基础工作薄弱，医院绩效考核不合理，医务人员薪酬设计无法全面体现医务人员的劳动价值等问题依然比较严峻。所以医保部门必须转变管理观念，以诊疗效率为绩效考核依据，实化医务人员的劳动价值，尊重劳动力市场的规律和工作绩效。

当然，任何经济激励的作用也是有限的，从根本上完善医生在医疗服务中患者代理人的角色，增强医生行为的道德约束，才能促进医生代理人行为与患者的利益趋于一致，最终实现医保支付中性。