, 张晓
, 曹乾
, ZHANG Xiao , CAO Qian
城镇居民基本医疗保险制度是针对城镇非从业居民医疗卫生服务需求而建立的保障制度，也是全民医保战略的重要组成部分。该制度从2007年试点到现在已近十年，学界对其效果的评价还存在着分歧，有研究发现城镇居民基本医疗保险制度有效促进了居民基本卫生服务利用，制度实施取得预期效果。[1]而也有研究认为由于制度建立过程短暂，筹资机制不稳定和筹资水平低，减少了医疗卫生服务利用。[2]
在理论层面，由于医疗保险制度降低了居民实际面临的医疗服务价格，因此医保制度对医疗服务的利用有促进作用。然而，医疗保险对居民预防保健服务利用的影响不明确。其原因在于，一方面医保制度的建立能够诱发居民道德风险，从而减少对预防保健服务的需求；另一方面，医保制度又能帮助居民正确认识健康的重要性，从而可能促使他们增加预防保健服务的利用。
基于以上考虑，本文使用中国健康与营养调查(CHNS)数据，从实证角度考察城镇居民医疗保险制度对居民生病就医和预防保健服务需求的影响。
使用“中国健康与营养调查”(CHNS)2006年和2011年的调查数据，数据来自辽宁、山东、江苏、黑龙江、河南、湖南、湖北、贵州、广西九个省份，研究分析城镇居民基本医疗保险制度对居民医疗和预防保健服务利用的影响。
筛选同时参与2006和2011年调查的城镇居民，处理缺失和逻辑错误后共得到1 624个有效样本和3 248条记录。城镇居民基本医疗保险制度2007年试点，2006年城镇居民均没有参加该制度。将城镇居民基本医疗保险制度实施后即2011年参加城镇居民基本医疗保险制度的样本作为处理组(n=514)，城镇居民基本医疗保险制度实施后即2011年未参保的样本作为对照组(n=1 110)。分析处理组和对照组医疗和预防保健服务利用在制度实施前后的差异。
对医疗服务利用的测量，采用问题“当你感到不舒服时，你怎么做的”，答案1表示就诊治疗(找卫生员、
去看医生)，0表示生病不就诊治疗(自己治疗、不在意和不知道)；预防保健服务利用的测量，采用问题“在过去四周中，你有没有接受过任何一种保健服务”，答案1表示有，0表示没有(无和不知道)。
倍差法(DID模型)是评价制度对作用对象净影响的计量经济学制度分析方法。[3]本文采用2006和2011年的数据，使用Probit模型，控制个体不可观测的异质性，从医疗和预防保健服务利用两方面，评价城镇居民基本医疗保险制度的实施效果。
变量G表示居民是否参加城镇居民基本医疗保险制度的虚拟变量，居民参保G=1，未参保G=0；变量T表示城镇居民基本医疗保险制度实施前后的虚拟变量，2011年T=1，2006年T=0。建立简单的模型如下：
由公式(1)可知，对照组在城镇居民基本医疗保险制度实施前后的目标变量分别为：
处理组在城镇居民基本医疗保险制度实施前后的目标变量分别为：
可见，城镇居民基本医疗保险制度实施前后，对照组城镇居民医疗和预防保健服务利用变量值平均变动：
处理组城镇居民医疗和预防保健服务利用变量值平均变动：
因此，城镇居民基本医疗保险实施效果对医疗和预防保健服务利用变量值的净影响为：
模型中T*G项的参数β3表示参加城镇居民基本医疗保险制度对医疗和预防保健服务利用变量的净影响。
为全面考虑城镇居民目标变量值的影响因素，引入性别、年龄、婚姻状况等控制变量，建立随机效应Probit模型如下：
其中，M为目标变量值，1表示利用医疗和预防保健服务，0表示不使用。T是时期虚拟变量，1为2011年，0为2006年。G为组别虚拟变量，1为处理组，0为对照组。 β3表示城镇居民基本医疗保险制度对医疗和预防保健服务利用变量值的净影响，Xi是一组解释变量，如性别、年龄、婚姻状况等。 β4是待估参数矩阵，显示控制变量对生病就医和预防保健服务使用变量值的作用。Ei是残差项。
组间比较采用χ2检验，两组在城镇居民基本医疗保险制度实施前的性别(χ2=0.589，P=0.455)、婚姻状况(χ2=1.989，P=0.370)、人均年收入(χ2=3.168，P=0.205)、有无高血压(χ2=1.741，P=0.206)等情况无显著性差异。40岁以上、在婚、家庭人均年收入5 000~14 999元、BMI值为健康的城镇居民占多数。对照组以中部地区居多，占57.2%；处理组以东部地区居多，占54.3%。处理组女性比例比对照组女性高2个百分点，对照组女性比例比男性高2.6个百分点，处理组女性比例比男性高6.6个百分点(表 1)。
| 表 1 城镇居民基本医疗保险制度实施前后样本的基本情况 |
城镇居民基本医疗保险制度实施前，对照组比处理组医疗服务利用的比例高 3.7个百分点；城镇居民基本医疗保险制度实施后，对照组比处理组医疗服务利用的比例低12.3个百分点，对照组居民医疗服务利用的比例从13.2%下降到12%，处理组医疗服务利用的比例从9.5%上升到24.3%(表 2)。
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| 表 2 城镇居民基本医疗保险制度实施前后医疗服务利用情况 |
由Probit模型推导可知G*T的交互作用系数β3有统计学意义(P<0.05)，表明城镇居民基本医疗保险制度对于城镇居民生病就医有影响，净影响值为1.229(表 3)。采用单因素方差分析，筛选出年龄、教育程度、家庭人均年收入和有无高血压是影响城镇居民医疗服务利用的控制变量。纳入模型分析发现，高血压的P值(P=0.71)介于0.05和0.1之间，高血压作为典型的慢性非传染性疾病，是医疗服务利用的重要风险因素(OR=1.317>1)。同时，年龄、教育程度、家庭人均年收入和有无高血压作为城镇居民生病就医的解释变量，也对医疗服务利用有影响(表 4)。
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| 表 3 城镇居民基本医疗保险制度对医疗服务利用的影响 |
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| 表 4 城镇居民基本医疗保险制度和控制变量对医疗服务利用的影响 |
城镇居民基本医疗保险制度实施前，对照组预防保健服务利用比例比处理组高1.8个百分点；城镇居民基本医疗保险制度实施后，对照组比处理组预防保健服务利用的比例低7.3个百分点，对照组居民预防保健服务利用的比例从7.6%下降到4.4%，处理组预防保健服务利用的比例从5.8%上升到11.7%(表 5)。
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| 表 5 城镇居民基本医疗保险制度实施前后预防保健服务利用情况 |
由Probit模型推导可知，城镇居民基本医疗保险制度对预防保健服务利用变量值的净影响系数β3有统计学意义(P<0.05)，表明城镇居民基本医疗保险制度对于预防保健服务利用有影响，且净影响值为1.330(表 6)。考虑到控制变量对城镇居民预防保健服务利用的作用，采用单因素方差分析，筛选出年龄和教育程度是城镇居民预防保健服务利用的影响因素。将年龄和教育程度纳入Probit模型共同分析，年龄和教育程度的P<0.05,系数估计值分别为0.267和0.706，可以认为年龄和教育程度作为控制变量，对城镇居民预防保健服务利用有影响(表 7)。
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| 表 6 城镇居民基本医疗保险制度对预防保健服务利用的影响 |
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| 表 7 城镇居民基本医疗保险制度和控制变量对预防保健服务利用的影响 |
本研究在考虑城镇居民基本医疗保险制度净影响的情况下，G*T的系数是3.419。在控制变量共同进入的情况下，G*T的系数是3.544。两者都表明城镇居民基本医疗保险制度对于城镇居民医疗服务利用的影响具有统计学意义(P<0.05)，可以认为城镇居民基本医疗保险制度对城镇居民医疗服务利用具有正向积极的影响。这与理论预期相符，也与其它类似实证研究相符。[4, 5]影响城镇居民医疗服务利用的因素还有年龄、教育程度、家庭人均年收入和有无高血压，其中家庭人均年收入为保护因素(系数估计值-0.214<0，OR=0.807<1)。
本研究发现，参加城镇居民基本医疗保险制度提升了城镇居民预防保健服务利用，影响城镇居民预防保健服务利用的因素还有年龄和教育程度。这与Ayanian研究发现没有参加医疗保险的比参保群体更倾向于不去做身体检查的结论基本一致。[6]
本研究在考虑城镇居民基本医疗保险制度净影响的情况下，G*T的系数是3.780。在控制变量共同进入的情况下，G*T的系数是3.875。两者都表明城镇居民基本医疗保险制度对于城镇居民预防保健服务利用的影响具有统计学意义(P<0.05)。可以认为城镇居民基本医疗保险制度对城镇居民预防保健服务利用具有正向积极的影响，可能是城镇居民基本医疗保险制度的理念正从被动治疗向积极预防转变。由于医疗费用的飞涨，原先只是被动的接受诊治导致医疗保险基金的大量浪费。注重对人群的三级预防，各医疗服务机构提供多种形式的预防保健服务。对高血压和高血脂患者的定期检查等，在一定程度上也提升了城镇居民对预防保健服务的利用。[7]
本次研究只针对制度实施的效果，未对不同人群卫生服务使用的差异进行分析，进而未对制度的公平性进行评价。为了更科学的进行制度评价，为制度的实施提供参考依据，今后需要对制度进行多维度的考察。虽然城镇居民基本医疗保险对医疗服务和预防保健利用有着提升作用，但是对于城镇居民基本医疗保险统筹层次低、界定范围模糊等问题，仍需要持续关注。
| [1] | 胡宏伟. 城镇居民医疗保险对卫生服务利用的影响——政策效应与稳健性检验[J]. 中南财经政法大学学报, 2012(5): 21-28. |
| [2] | 贺小林. 我国城镇居民基本医疗保险政策分析与制度完善一基于9个试点城市调査数据的实证研究[D]. 上海: 复旦大学, 2013. |
| [3] | Wooldridge J M. Introductory econometrics:a modern approach[M]. 北京: 中国人民大学出版社, 2003. |
| [4] | 张秋云. 城镇居民基本医疗保险现状调查研究[D]. 武汉: 华中科技大学, 2008. |
| [5] | 孟伟. 城镇居民基本医疗保险门诊统筹评估报告[J]. 中国医疗保险, 2013(5): 35-40. |
| [6] | Ayanian. Unmet Health Needs of Uninsured Adults in the United States[J]. Journal of the American Medical Association, 2000(284): 2061-2069. |
| [7] | 余央央. 城乡预防保健服务需求差异及其影响因素:基于中国跨省数据的实证分析[J].上海经济研究, 2011(10): 46-57. |
| [8] | 周华. 城镇居民基本医疗保险对居民健康水平影响的研究[D]. 厦门: 厦门大学, 2014. |
(编辑 薛云)