医疗服务价格水平管制是政府价格规制的重要内容之一。2000年2月，《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》中将“医疗服务收费标准”改为“医疗服务价格”；同年7月，《关于改革医疗服务价格管理的意见的通知》(计价格〔2000〕962号)要求“取消政府定价，对非营利性医疗机构实行政府指导价，对营利性医疗机构实行市场调节价”。上述文件规定明确了我国医疗服务价格规制的重要原则：某个医疗服务项目是否允许公立医院收费，由国家发展改革委、原卫生部等中央部门确定；该项目具体收取金额(即价格)由省、自治区、直辖市政府的物价和卫生主管部门确定。这一做法俗称“中央管项目、地方管价格”模式。

目前医疗服务价格水平管制主要是由省市两级物价和卫生行政管理部门负责制定详细的医疗服务价格及方案。具体实施上有省级集中管理、省市分级管理和各部门分工管理三种模式。2012年5月4日，《全国医疗服务价格目录规范》出台，重新规范了项目名称及项目内涵，9 360项价格项目涵盖了临床使用的所有终极项目。四川省采用了省市分级管理模式，各地按要求完成了新旧项目对接工作；同时启动价格方案的制定程序：收集公立医院财务资料，测算项目成本、药品差价、财政经费以及其他收支结余的补偿情况，分析收支结余原因，选择有代表性的医疗服务项目进行成本监测，为科学制定价格规范调整方案提供依据。为了控制区域医疗服务价格总体水平，省级部门还明确规定了基准价格的浮动水平：市(州)以二级甲等医疗机构为基准，三甲、三乙医疗机构可在此基础上分别上浮不超过20%、10%；二乙及以下医疗机构应在此基础上下调分别不低于5%、10%。由于医疗服务价格项目及其水平调整涉及公立医院与患者经济利益，各地对于价格调整方案极为谨慎，要求经过价格听证会后向社会公开。

最近几年，国内研究开始关注医疗服务价格水平差异，比较重视考察地区性差异。^[2,3,4]有学者在研究上海市不同医院间中医项目价格水平时，使用了加权平均价格作为评价工具。^[5]由于缺乏评价医疗服务价格水平差异的技术工具，价格制定者难以对价格水平差异进行量化评估。例如，重庆价格调整方案中将大型设备检查、检验类项目价格降低25%，诊查、护理、治疗、手术类项目价格分别提高30%、30%、13%和13%。由于其它配套措施未能及时跟上，这一调增幅度增加了部分患者的经济负担，激化了矛盾。价格水平差异是部门价格学研究的焦点问题，有关国内外地区间价格水平差异研究备受关注，此类研究做法通常会设计篮子商品^①或服务作为比较对象，并将相同篮子商品和服务的价格之比用以衡量地区之间价格水平差异程度。^[6]医院间服务价格水平差异可以通过相同篮子服务的价格之比反映，同时量化指数要求基础价格数据具有同质可比性与代表性并满足无偏性等要求。本文构建医院医疗服务价格水平差异指数，收集了四川省18家公立医院价格数据与收费频数，利用HPDI计算总指数、分项指数(综合医疗服务类、医技诊疗类、临床诊断类、中医及民族医诊疗类)与分类指数(地区、类型、级别、规模)。

① 篮子商品：在居民消费价格指数(consumer price index,CPI)中运用较多，指非食品类商品、食品类商品经历投入品、产出品、消费品三个阶段最终成为CPI中的“篮子商品”。本文借用篮子商品概念作为医院间医疗服务价格水平比较对象。

为确保各家医院价格数据同质可比，用于比较的价格矩阵需为各家医院相同篮子服务项目。鉴于存在价格结构差异，即各家医院执行项目规范的差异性，本文按照如下原则组建篮子服务的价格矩阵，既剔除价格结构差异影响，又确保价格数据同质性：2/3以上医院开展项目纳入价格矩阵；设置量化验证参数，将价格矩阵设定为4大类21中类1 042小类项。其中，综合医疗服务类55项、医技诊疗类220项、临床诊断类725项、中医与民族医诊疗类42项。通过对医院间价格水平差异程度分析，判断各家医院医疗服务项目价格是否同质可比，对离散系数过高、最低价和最高价比率过低的项目价格进行重点审核、验证和修正，删除被确认为非同质品的奇异值价格数据，避免了价格数据出现系统性偏差。

(1)以价格频数为权数，计算费氏指数。

其中，HPDI_F^j，k是医院j和医院k的费氏指数；HPDI_L^j，k是医院j和医院k的拉式指数；HPDI_P^j，k是医院j和医院k的派式指数。

(2)按照EKS法层层加权汇总，测算分类指数、分项指数和总指数。

其中，HPDI_KES^j，k 表示第j家医院与第k家价差指数，是第j家医院和第k家直接费式指数的平方与其他n-2家医院间接费氏指数的几何平均值。HPDI_f ^j，i是第j家医院和第i家医院间接费氏指数，HPDI_f ^k，i是第k家医院和第i家医院间接费氏指数。

按照经济水平选择四川省4个城市8个区县作为样本地区；按照不同类型/规模/等级选择了18家医院进行典型调查：综合性医院9家、中医院9家；二级医院11家、三级医院7家；开放床位500张(含)以上医院10家，500张以下8家。以样本医院价格水平均值为参考，获得每家样本医院相对均值组的差异总指数HRDI_KES^j,k及其分项指数(表 1)。设定均值组差异指数为1，指数值大于1说明样本医院价格水平高于均值组；反之则小于均值组。结果表明，HPDI总指数最大值为1.055 8，最小值为0.867 7，不同医院之间HPDI总指数、分项指数无显著性差异(P>0.05)。这一结果表明，价格水平管制措施调控区域内公立医院医疗服务价格总体水平和四大类项目价格水平是合理、有效的。分类指数测算结果(表 2)显示具有地区、类型、级别、规模的差异：价格水平从高到底依次是成都、泸州、南充、攀枝花；综合医院价格水平高于中医医院；三级医院价格水平高于二级医院；开放床位500张(含)以上医院价格水平高于500张以下医院。

表 1

表 1(Table 1)

表 1 18家医院的HPDI总指数与分项指数测算结果 医院 HPDI总指数 分项指数 综合HPDI值 医技HPDI值 临床HPDI值 中医及民族医HPDI值 医院1 1.006 4 0.981 6 0.991 4 1.015 6 1.232 2 医院 2 0.966 5 0.820 9 0.968 4 1.017 9 1.232 2 医院 3 0.964 2 0.981 6 0.915 7 1.010 8 1.210 8 医院 4 1.060 4 0.888 2 1.062 3 1.124 5 1.359 3 医院 5 0.979 8 0.957 4 0.949 2 1.015 7 1.232 2 医院 6 0.867 7 0.747 6 0.869 5 0.906 3 1.105 7 医院 7 1.055 8 1.032 8 1.076 6 1.061 6 0.865 6 医院 8 1.070 4 1.032 3 1.076 6 1.111 9 0.912 0 医院 9 1.050 0 1.056 1 1.077 4 1.026 6 0.830 8 医院 10 1.027 4 1.023 0 1.067 2 0.982 9 0.820 9 医院 11 1.045 9 0.900 2 1.047 7 1.059 9 0.998 3 医院 12 1.001 0 0.905 1 1.037 3 1.059 9 0.998 3 医院 13 0.976 0 0.998 7 0.962 0 0.931 8 0.892 3 医院 14 0.966 2 0.985 6 0.981 2 0.945 8 0.762 2 医院 15 1.022 6 1.159 5 1.028 7 1.000 7 1.056 2 医院 16 1.018 0 1.156 5 0.995 4 0.933 7 0.830 8 医院 17 0.957 8 1.198 9 0.944 2 0.912 3 0.832 1 医院 18 0.963 4 1.174 0 0.948 2 0.883 0 0.828 1

表 1 18家医院的HPDI总指数与分项指数测算结果

表 2

表 2(Table 2)

表 2 18家医院的分类指数HPDI测算结果 地区 地区HPDI值 类型 类型HPDI值 级别 级别HPDI值 规模 规模HPDI值 攀枝花 0.974 2 综合医院 1.009 8 二级 0.970 9 500以上 1.034 1 成都 1.066 9 中医医院 0.983 7 三级 1.072 6 500以下 0.926 4 南充 0.993 7 — — — — — — 泸州 1.002 0 — — — — — —

表 2 18家医院的分类指数HPDI测算结果

(1)内部影响因素分析。按照“总量控制、结构调整”原则，在不增加患者医疗费用负担前提下，需要理顺项目之间比价关系、体现技术劳务价值。那么各类项目调整尺度如何把握呢？本文以综合HPDI(x₁)、医技HPDI(x₂)、临床HPDI(x₃)及中医民族医HPDI(x₄)为自变量，对HPDI总指数(y)进行回归分析，考察了四川省18家医院四类项目价格水平对于HPDI总指数的影响程度。首先对自变量进行共线性检验和相关性分析，容差率大于0.1 且自变量相关系数r<0.5，P>0.05，可以认为自变量间不存在严重共线性。回归结果显示(表 3)：ΔR²=0.939，F=66.33，P=0.00，回归方程有统计学意义，建立回归方程：y=0.131x₁+0.556x₂+0.225x₃+0.028x₄+0.06。可以看到，对HPDI总指数影响大小依次医技HPDI(0.556)、临床HPDI(0.225)、综合HPDI(0.131)及中医民族医HPDI(0.028)。这一结果证实了医技类和临床类项目价格水平对于医疗服务价格水平影响显著，应该作为价格水平调控重点。此轮价格调整涉及到如何体现技术劳务价值的问题，普遍做法是“在不增加群众负担的前提下，提高诊疗费、手术费、护理费等医疗技术服务价格，降低大型设备检查价格”。由于手术、护理等项目数量少、收入比重小，而医技类和临床类项目数量多、收入比重大。调增幅度小、对提升技术劳务价值效果不显著；而调减幅度太大、势必对收入总量控制不利。另外不同病种费用构成不同，各类项目价格水平调整对于不同病种患者经济影响也不同。此次重庆价格方案受到尿毒症患者抵制的原因在于，大幅度提高诊疗费用，忽略了对这类慢性疾病患者的经济影响。

表 3

表 3(Table 3)

表 3 分项价格指数对HPDI指数的影响 因素 b P Δ R 2 F P 容差率 综合 0.131 0.001 * 0.587 医技 0.556 0.001 * 0.160 临床 0.225 0.076 0.939 66.33 0.000 * 0.136 中医及民族医 0.028 0.377 0.285 常数 0.06 0.394 — 注：*P<0.05

表 3 分项价格指数对HPDI指数的影响

(2)外部影响因素分析。医疗服务价格水平差异对于实施分级诊疗、合理配置区域卫生资源极为重要。本文对四川省18家医院分别按照类型、等级、规模、地区分类并进行参数检验，结果表明：等级HPDI(P=0.012)和规模HPDI (P=0.006)对HPDI总指数影响显著，而类型HPDI(P=0.598)和地区HPDI(P=0.108)对HPDI总指数影响不显著。说明目前影响医院医疗服务价格水平的外部因素是医院等级与规模。从目前价格水平管制措施来看，省级部门要求价格水平要体现医院等级差异；而市(州)在制定价格方案时比较重视地区差异，往往会采用省上、比邻地区比较确定价格水平。实证证据印证的确存在等级因素影响、说明管制效果显著；却没有证明地区因素的显著差异，说明目前市(州)所采取价格水平地区差异调控措施效果不佳。另外，管制措施中未涉及规模因素、但实证证据却表明规模因素的影响显著，反映出规模越大的医院会倾向较高的价格水平。

医疗服务价格改革是一项复杂的系统性工程，备受公立医院与医务工作者关注；同时，又关系到广大患者及家属的疾病经济负担。因此有必要进一步明确医疗服务价格改革方向，更加科学化、精细化做好价格改革工作。理顺比价关系正是医疗服务价格改革科学化和精细化的具体体现之一，要合理把握医疗服务价格水平调整方向、幅度和效果，科学制定价格目录、平稳推进医疗服务价格改革工作。医疗服务价格水平调整需要解决三个关键问题，一是划分项目调整类型，二是确定调整幅度，三是评估调整效果及采取应对措施。

首先，国家明确了医疗服务价格形成机制，但是究竟哪些属于调增项目、哪些属于调减项目仍然需要具体问题具体分析。

第二，医疗服务价格水平调整不仅涉及个别项目价格水平调整，也涉及整体服务项目价格水平调控。此次项目内涵中新增“内涵一次性耗材、低值耗材、基本人力消耗及耗时、技术难度和风险程度”供定价部门定价时计入项目成本参考。如何在项目成本核算中量化及货币化这些要素指标并转化为项目价格数据，是医疗服务定价面临的技术性难题。另外同属调增或调减项目，但因为现有价格水平基准不同，其调整幅度也需要有所区别。

第三，医疗服务价格水平调整影响既涉及医院、也涉及执行科室，特别是要考虑调减项目影响。此轮价格改革中采取的检验项目不以实验方法立项、耗材打包的做法引发了强烈反弹。医院担心这部分消耗无法获得收入补偿、出现亏损；而科室则担心调价导致收入下降、影响科室绩效考核。如何化解调减项目对于医院和执行科室的负面影响是顺利推进医疗服务价格改革的重要环节。