2009年新医改实施以来，各地不断深化全科服务理念，进一步健全社区责任医生制度，加快社区卫生服务模式的转变，深入推进各种形式的签约服务工作。2012年，浙江省根据中共中央、国务院以及省委有关建立分级诊疗制度的要求^[1]，坚持“政策引导、创新机制，试点先行、积极推进”的原则，进一步推进责任医生签约服务，由全科医生及其团队为签约对象提供全程健康管理，成为居民健康守门人和医疗费用“节流阀”，以促进基层首诊、双向转诊、分级诊疗就医制度的建立。 ^[2]2012年，宁波、杭州、舟山等地出台相关文件，以市为单位全面推进签约服务。同年9月，在总结各地经验的基础上，省级卫生部门出台《关于推行全科医生签约服务工作的指导意见》，要求全省推行签约服务，但签约服务是卫生部门的工作，缺乏政府主导性和多部门合作联动性。2014年杭州、宁波、

绍兴市市政府出台签约服务的文件，明确医保配套政策、签约服务费用及物价调整。2015年6月，浙江省人民政府办公厅下发《关于推进责任医生签约服务工作的指导意见》，该意见出台标志着浙江省责任医生签约服务由卫生单个部门的工作，提升为政府主导、部门协同的改革。

通过推进责任医生签约服务，逐步建立责任医生与居民之间良好的契约服务关系，使城乡居民获得连续、综合、便捷、个性化的健康管理服务；增强城乡居民对基层医疗卫生机构及医务人员的信任度，促进基层首诊、双向转诊、分级诊疗就诊秩序和公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制的形成，使责任医生真正成为居民健康的“守门人”。^[3]从2014年开始，规范签约率纳入了浙江省政府对各市党政领导班子实绩考核指标体系。预期到2020年，全省规范签约服务覆盖一半人口，基层就诊比例达到60%以上。^[3]

浙江省责任医生签约服务的主要内容是提供防治结合的健康管理服务，通过优惠措施引导签约对象到基层首诊，逐步建立基层首诊、双向转诊的机制，重点是引导和培养居民有序就诊。

签约主体：签约责任医生由基层医疗卫生机构注册的全科医师(临床类别或中医类别)、乡村医生或其他具备签约服务能力的执业医师(执业助理医师)担任。

服务方式：居民可在辖区内医保定点基层医疗卫生机构内自主选择责任医生，与其签订一定期限的服务协议。签约周期原则上不少于1年，期满后居民和签约医生在双方自愿的基础上可选择续约或终止契约关系。每位居民同期只能选择1名责任医生；每名责任医生根据自身的服务能力，签约适宜数量的居民，其中老年人、慢性病人、残疾人等特殊人群应占一定比例。倡导以家庭为单位，与1名责任医生签约。

服务内容：包括基本医疗服务、基本公共卫生服务、个性化健康管理服务。个性化健康管理服务是指责任医生可根据签约对象的需要和申请，提供非约定的健康管理服务，开展疾病相关的家庭出诊、家庭病床、家庭护理、康复指导等。

签约服务费：责任医生为签约对象提供约定的基本医疗和基本公共卫生服务，按年收取服务费。服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民分担，具体由各市、县(市、区)根据当地医疗卫生服务水平、签约人群结构以及基本医保基金和公共卫生经费承受能力等因素确定。

一是建立部门协同机制。调整完善基本医疗保险报销制度。科学设置门诊、住院和重大疾病报销政策，差别化设置不同等级医疗机构和跨统筹区域医疗机构就诊的报销比例，引导参保人员到基层医疗卫生机构首诊。如杭州市选择签约的主城区范围内各类市级基本医疗保险参保人员，其门诊医保起付标准下降300元；城乡居民通过签约的医疗卫生机构转诊至指定的上级医院所产生的诊治费用由医保部门按社区报销比例直接结算；家庭病床费用按调整后的医保政策执行。将签约开展上门诊疗服务的次数纳入有效门诊服务人次统计范围，根据工作量相应增加社区卫生服务机构医保年度经费总额。明确签约费用每人每月10元(120元/年)，市政府承担25%，区财政承担65%，签约对象承担10%。^[4]杭州市物价局确定家庭病床建床费80元/次，家庭病床巡诊费40元/次；出诊费副高职称及以上60元/次，中级职称及以下40元/次。^[5]

二是签约服务与分级诊疗制度协同推进。建立顺畅的转诊通道。责任医生要根据患者病情，及时判断是否转诊。如需转诊，必须立即采取转诊措施；通过绿色通道，优先预约上级医院专家门诊及大型仪器设备检查等。如杭州、绍兴市将大医院部分号源提前开放给基层医疗卫生机构。门诊实行预约服务制度，方便签约服务对象就医。还可根据签约对象的需要和申请，提供非约定的如家庭出诊、家庭病床、家庭护理等个性化健康管理服务。对病情稳定、依从性较好的签约慢性病患者，可酌情延长单次配药量，但不超过3个月。

三是建立签约服务绩效考核机制。绩效考核主要考虑签约居民的数量、构成以及门诊工作量、服务质量、居民满意度、基层首诊和双向转诊执行情况、医德医风、医药费用控制情况等因素。考核指导指标包括：电子健康档案合格率、慢性病规范管理率、慢性病控制率、健康知识知晓率等健康管理指标；基层就诊率、签约医生就诊率、预约门诊率、预约到诊率、预约转诊率等基层首诊(含转诊)指标；居民签约服务知晓率、签约服务对象满意度指标。具体指标和指标值由各地根据工作进度分阶段确定，也可扩展相关指标，起步阶段可选择其中4~6个作为考核指标，以后每年扩展1~2个指标用于考核。签约服务费主要用于对签约责任医生及其团队经考核认定提供有效服务的工作奖励，不纳入绩效工资和其他应得的奖补经费总额。如杭州市2015年有效签约

考核确定签约知晓率、签约医生知晓率、满意度、签约居民就诊情况等指标进行第三方考核，根据签约服务绩效考核评分结果，9分及以上为优质签约服务，8分及以上为良好，7分及以上为合格，7分以下为不合格。市级财政下拨经费：每位签约医生考核补助经费=(考核基数×抽查优质签约比例数×35元/人)+(考核基数×抽查良好签约比例数×30元/人)+(考核基数×抽查合格签约比例数×25元/人)。

2014年，浙江省开展签约服务的基层医疗卫生机构1 480家，其中社区卫生服务中心515家、乡镇卫生院965家，全省开展责任医生签约服务机构的比例为90.85%。其中开展签约服务的全科医生(包括执业注册为全科医生和取得全科医生岗位培训证书)是1.57万人，占取得全科岗位培训证总人数的67.02%。截至2014年12月底，全省规范签约(规范签约服务指签约服务对象知晓签约医生和签约内容，对签约服务感到基本满意及以上)人数已达到655万人，规范签约率达13.65%。

2014年全省基层医疗卫生机构门急诊人次达到2.46亿，占全省医疗机构总诊疗人次的48.7%，与2013年相比，基层医疗卫生机构诊疗人次增加了1 129.2万，增长了4.8%。

2014年全省累计建立城乡居民电子健康档案4 570.68万份，建档率达90.46%，健康档案合格率88.95%；高血压患者健康管理率46.91%，规范管理率73.55%；糖尿病患者健康管理率45.53%，规范管理率74.89%；重性精神疾病患者健康管理率达46.64%，规范管理率达72.83%；60岁以上老年居民健康管理率74.19%。

2015年1月省卫计委基层处对24家基层医疗卫生机构600名居民进行问卷调查，满意度达85%。

严格意义上的全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病和多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，是社区居民健康守门人。而目前浙江省符合以上定义的全科医生数量不足，据统计，全省注册执业范围为“全科”的执业(助理)医师约有1.47万人，已取得全科医生岗位培训合格证书的人员约2.35万，以上主要集中在杭州、宁波。总体上，全科医生的数量偏少，全科专业服务能力不强，群众对责任医生签约服务的认知度和认同感不高，看病就医首选责任医生的比例较低。^[6]此外，基层首诊签约服务是对传统就医模式的颠覆，在前一轮的改革中，居民已经习惯了自由的就医模式，要改变居民的就诊习惯有较大难度。

城镇职工、新农合、城镇居民三项医保都对不同等级医疗机构设置了不同的报销比例以引导居民就诊流向，但效果有限。一方面说明设置的限制性措施强度不够，如未设置基层首诊的限制性措施，患者仍可以自由选择就医。另一方面则可能因为在短期内全科医生的能力提高有限，难以满足居民的医疗服务需求，仅仅依靠设置医保报销比例的差距难以实现预期政策目标。

签约服务对象需要提供主动、方便、连续、综合、个性化的医疗卫生服务，单靠签约责任医生往往很难满足签约服务对象的需求。因此，签约责任医生需要全科团队、基层首席医生的技术支撑，并与上级医院建立畅通的预约诊疗、双向转诊通道。上级医院对基层医疗卫生机构能否开放足够的专家门诊号、住院床位，是一个较大的影响因素。^[7]基层医疗卫生机构内部签约服务的工作流程有待改进，人力资源的统筹、现有人员潜力的挖掘有待提升。医改之后，基层医疗卫生机构挂号、诊疗、注射、输液费改为一般诊疗费，乡镇卫生院(社区卫生服务中心)为10元，村卫生室(社区卫生服务站)为5元，其他医疗技术价格也亟待调整。

签约服务的考核必须建立在较为完善的基层医疗卫生机构信息化基础之上，签约医生的门诊工作站(电子处方系统)和电子健康档案系统互联互通，并能自动生成签约服务考核指标的实际数据，这样才能保证考核的真实性和有效性。目前省内各县(市、区)基层医疗卫生机构信息化水平不一致，基层信息化建设需进一步加强。

一方面，加快全科医生培养力度和全科医生规范化培养基地建设，全面实施“5+3”与“3+2”规范化培养模式，鼓励取得全科医生岗位培训证书、转岗培训证书或规范化培训证书的人员注册为全科医疗执业范围。同时，加大推进农村社区医生定向培养和医学影像等专业人员培养力度，充实乡村卫生人员队伍。另一方面，创新改善基层卫生人员的激励机制。鼓励按照有关规定设置全科医生特设岗位，招聘优秀的专业技术人才到基层医疗卫生机构工作。完善医师多点执业政策，支持医院医生(包括退休医生)采取多种方式到基层医疗卫生机构提供签约服务，并获得合理报酬。

一是建议调整门诊、住院和重大疾病报销政策，差别化设置不同等级医疗机构和跨统筹区域医疗机构就诊的报销比例，签约对象经签约责任医生转诊到二级及以上医疗机构的门诊、住院费用，可适当提高报销比例。有条件的地区，可探索将门诊按人头付费与签约服务相衔接，建立全科医生激励约束与医疗保险费用控制的联动机制。二是建议调整医保报销目录。探索扩大医保目录范围，将一些极具社区特色而又是居民必需的社区项目，如家庭病床、老年病、慢性非传染性疾病的监控和管理、康复医疗服务等纳入基本医保目录。

一是完善团队建设，满足签约对象服务需求。签约服务是根据居民的需求和自身能力提供综合性的医疗保健服务。建立医护绑定、分工协作的常态化工作机制，签约医生负责具体的诊疗、转诊和基本公共卫生服务等，专业团队、专科护士负责居家医疗需求、个性化的医疗服务，行政负责人员、业务的协调。二是建立上级医院与基层医疗卫生机构协同工作机制。上级医院对基层医疗卫生机构开放足够的专家门诊号、住院床位；下派的医生要有针对性，并建立常见疾病的联合门诊。三是实施预约诊疗流程再造和优化，突出预约诊疗优先。建议机构开设签约门诊，强化预约诊疗，强调防治结合，引入诊间随访，提高基本医疗和基本公共卫生服务效率和质量。实行慢性病首席医生和慢病联合诊疗制度，通过预约、联合、转诊这一规范化的诊疗路径，提高就诊效率、准确性和居民依从性，逐步形成稳定的医患关系。四是合理调整基层医疗卫生机构医疗服务项目价格，积极支持责任医生签约服务工作。

加强以电子健康档案为基础的基层卫生信息化建设，建立健全全科医生信息化管理平台，服务于全科医生与管理者，实现对有效签约服务的信息系统考核。同时开发全科医生对外信息化服务平台，服务于社区居民。加快基层医疗卫生机构与县级及以上医院的信息互联互通，逐步实现对服务对象主要健康信息的自动收集与更新，建立居民重大疾病动态信息沟通系统，并做好健康信息的隐私保护。推进区域医疗资源共享中心和远程医疗服务网络建设，实现优质医疗资源共享。推进全科签约分级诊疗信息化系统建设。

大力宣传，营造氛围。通过健康教育、各类媒体的广泛宣传，培养居民的预防保健观念，引导居民转变传统就医理念和习惯，树立健康消费意识，增强签约服务理念，为推进改革营造良好舆论环境和氛围。