随着基层医改的深入，一些深层次矛盾逐渐显现，集中表现在农村群众对基层医疗卫生机构的诊疗服务能力存在信任危机，乡村医生收入待遇在实施基药政策后较以往有所下降、保障水平偏低，高素质、高水平专业人才不愿留在农村，乡村医生队伍老化、结构不合理，服务能力不高等方面。而某些矛盾分歧的存在，诸如政府对基层机构服务

“包不了”又“买不起”、忽视医疗服务价格的经营性特征、基层医疗卫生资源供给不足与群众“井喷”的医疗卫生需求不相契合等问题，严重制约着农村卫生事业发展，迫切需要基层转变服务模式。有研究表明，在农村推行乡村医生签约服务制度，是推动农村基层转变服务模式、落实各项基本医疗和公共卫生任务的重要手段，也是提高农村基层卫生服务效率，提高卫生投入产出效益的手段^[1]，签约服务能够促进村级卫生工作有序开展^[2]。在国家相关政策的总体要求下并结合实际，江苏省于2013年开始在农村地区逐步推进乡村医生签约服务试点工作。

开展乡村医生签约服务的出发点和工作重心是满足农村居民的实际需要，而乡村医生服务能力是个性化签约服务的核心竞争力。围绕工作重点，江苏明确乡村医生签约服务总体目标为^[3]：推动村级卫生服务向健康管理转型，逐步在农村地区建立起健康守门人制度；促进乡村医生实际收入待遇与签约服务的数量相挂钩，推进建立多劳多得、优绩优酬的考核分配机制；引导乡村医生提升业务素质，努力建立村级首诊、分级诊疗的服务模式。同时，按照试点先行、由点及面的实施进度明确三大基本原则，即坚持循序渐进、自愿签约和防治结合的原则，不赶进度、不定高指标，逐步优化实施方案；从满足农村重点人群实际需求入手商定签约内容，将签约的选择权、决定权交于群众；促进基本医疗与基本公共卫生服务有效融合，提高村卫生室服务能力和水平。

签约主体应涵盖服务提供方和服务对象两个主体。一方面对于服务提供方，需要处理好乡镇卫生院、村卫生室、乡村医生三者的关系，乡村医生是医疗卫生服务的主要提供者，但其依附于村卫生室服务而非个体行医者独立行医；江苏农村地区普遍实行乡镇卫生院领办村卫生室的乡村一体化管理模式，大部分村卫生室已不具备独立法人资格，而成为乡镇卫生院的一个派出机构。因此，江苏乡村医生签约服务明确^[3]，村卫生室是为村民提供基本医疗卫生服务的责任主体；乡镇卫生院、村卫生室应组织动员乡村医生与农村居民建立相对稳定的契约服务关系，将服务责任落实到乡村医生个人；签约乡村医生所在村卫生室应已实施基本药物制度、由乡镇卫生院领办或开展一体化管理，乡村医生本人取得乡村医生执业证书或乡镇执业助理医师以上资格；在村卫生室从事护理、防保等工作的专职人员可与签约的乡村医生组成服务团队，协助提供签约服务；鼓励乡镇卫生院及县级以上医院医务人员(包括退休人员)注册在村卫生室多点执业，直接为村民提供签约服务。另一方面，为便于管理，以村卫生室覆盖区域划分签约服务的居民范围，其中，65岁以上老年人、0～6岁儿童、孕产妇、慢性病患者、重性精神疾病患者等为重点服务对象。

签约内容以满足群众需求设计服务供给^[3,4]，围绕基本医疗服务、基本公共卫生服务和健康综合服务三个层面展开。一是基本医疗服务，首先以县为单位深入调研，归纳出各类重点人群的共性医疗需求，其次结合农村基层卫生服务能力，在《江苏省医疗服务项目价格》框架下梳理出具体医疗服务项目，此外归并医疗服务项目，形成针对各类人群可供选择的菜单式服务包；二是各地参考《江苏省乡村两级卫生机构基本公共卫生服务项目职责分工》、将必须提供的基本公共卫生服务项目分解纳入签约服务范围，提示、告知服务对象应享有的相关免费服务项目，增强宣传效果，便于接受群众和社会的监督，所列项目不要求面面俱到，可选择乡村医生能够提供、便于直观量化考核的项目供服务对象确认；三是将健康综合服务引入签约内容，引导建立乡村医生首诊负责制，制定个性化健康管理方案，实施全过程综合健康管理服务。

一是点面结合稳步推进。2013年，江苏省先期选择大丰市作为国家乡村医生签约服务试点，试行半年后，在大丰市组织召开全省乡村医生签约服务试点现场培训会，将全省试点地区选择扩大到16个县(市、区)，为全省面上形成较为完整的乡村医生签约服务运行模式积累经验；2015年，在认真总结、积累经验的基础上乡村医生签约服务试点工作在全省各县(市、区)全面实施。

二是政策护航规范收费。江苏省卫生计生委、财政厅、物价局联合出台《关于规范管理深入推进乡村医生签约服务试点工作的通知》^[3]，规范乡村医生签约服务价格及补偿政策。明确基本及重大公共卫生服务项目不收费；基本医疗及健康综合服务项目，按照不高于现行医疗服务项目价格，并扣除医保(新农合)补偿后收费；新增个性化延伸医疗服务项目实行统一编码并按照合理补偿成本原则制定价格；服务包年费可以实行签约时一次性缴纳的预付制，也可实行先服务后付费的后付制，鼓励探索按签约服务人头付费的管理模式。在补偿标准方面，签约乡村医生补助不低于国家基本公共卫生项目年补助经费总额的40%，并将其提供的基本医疗服务项目在扣除直接成本后的收入大部分用于签约村医的技术劳务性补偿。

三是多措并举提升签约服务质量。大力推进乡村卫生机构一体化管理，乡镇卫生院以健康管理团队形式增强对乡村医生签约的技术、设备和服务支撑；提升村卫生室服务水平，开展示范村卫生室建设活动，引导村卫生室向设施设备齐全、服务提供规范、环境整洁温馨、人员配备合理、待遇保障落实、整体健康运行的目标发展；加强乡村医生队伍建设^[5]，加大培训，县级组织乡村医生免费培训每年不少于2次，累计培训时间不少于2周；有计划分期分批对乡村医生进行轮训，每3年组织乡村医生到县级医疗卫生机构或中心卫生院接受不少于1个月的脱产进修1次；对于签约数量较多的乡村医生，优先安排培训进修学习；推动乡村医生进编管理，开展乡村医生中专学历补偿教育，组织实施乡村医生实用技能进修，40%的乡村医生取得乡镇助理医师以上资格，98.1%的应参保乡村医生参加企业职工基本养老保险，97.7%的已退职乡村医生由政府安排合理养老补助，50%以上县(市、区)建立起村医医疗责任保险制度，一系列组合拳全面增强乡村医生的职业信心和职业归属感。

四是量力而行、公平自愿个性化签约。县级卫生行政部门统一制定服务协议格式文本，以居民户为单位与村卫生室及明确选定的乡村医生签订服务协议，实行“菜单式”服务，将乡村医生有能力提供的医疗卫生服务项目进行合并，形成系列签约服务包，如包含不收费的国家基本公共卫生服务项目基础包和“层次分明、种类合理、特色明显、内容丰富，适应不同人群”的个性化服务包供居民选择。不追求签约数量的多寡，重点放在签约内容的个性化、可操作性和双方受益，大部分试点要求签约户数不超过200～300户。

五是建立激励考核机制。利用信息化手段及时记载履约情况，提升管理效率；乡镇卫生院定期组织签约服务核查评估，开展群众满意度测评；考核结果在行政村公示，并作为乡村医生收入分配、执业地点动态调整以及进编管理的重要依据，签约数量可占绩效考核分值的5%~10%并直接加分；改进村卫生室经费补偿方式^[3]，采取先预拨、后结算的方式发放乡村医生补助，将补助经费的80%以上按月拨付给乡村医生，经费发放采用银行卡形式统一办理，余额经考核后发放。

将免费的基本公共卫生服务项目和价格列在签约的“服务菜单”中，既让群众清晰地了解自己的权益和享受的便利，也能很好地监督规范村医的服务行为过程，同时保证量化考核任务完成，有效提高服务质量。如射阳县试点通过规范履约和上门服务，高血压、糖尿病规范管理率都达到90%以上，控制率也均达到60%，群众的感受度和依从性都相应改善。

需方服务对象根据需要为所选医疗服务产品付费，行为上更积极，较高的期望值倒逼供方乡村医生精心制作“服务菜单”、满足需方要求；连续不间断的全程健康管理和疾病预警跟踪，客观上帮助需方更加全面了解自身健康状况、激发潜在的医疗需求，双方联系更加密切，有助于达成新的和谐平衡关系。大丰市试点半年后，次年签约总数增加39.6%，第一轮签约周期结束时没有发生签约对象退费、投诉和不同意续约的现象。

按照签约服务价格及补偿政策规定测算，签约村医收入增加部分主要体现在：量化分解后的基本公共卫生服务项目；诊疗服务收入中扣除直接成本后可提取的技术劳务性补偿收入。大丰、射阳两个试点地区自项目开展以来，签约乡村医生的人均年收入增长了5 000~10 000元以上，最高增幅达162.5%，并达到卫生院同等人员水平，大大提高积极性。此外，为提高乡村医生的服务能力，江苏省在制定乡村医生实用技能进修计划时优先安排开展签约服务的试点村，首批培训计划就分派给16个试点地区的832名乡村医生，组织他们到县级综合医院和乡镇卫生院接受为期6个月的中、西医农村实用技能的培训^[6]，大大提高了常见病、多发病的处置急救能力。

签约乡村医生是签约居民的首诊负责人和健康管理员，首要任务是诊治常见病、随访管理慢性病、对超出处理能力的疾病诊治协助转诊，同时建立健康档案、监测健康动态、发现疾病风险并预警，利用远程会诊、信息化手段提高诊治水平，合理分流病人；村卫生室和乡镇卫生院作为责任主体和责任法人，提供技术支持、规范服务管理，三方一体化分工协作，有力促进分级诊疗秩序合理化。如大丰市试点自签约开展以来，乡村两级医疗机构门急诊流向呈现下沉趋势。^[7]2014年1—10月份，全市三级医疗卫生机构总诊疗人次、镇级诊疗人次均比上年同期下降4.9%~5.1%，而村级诊疗比上年同期上升18.7%，其中签约村同比增长31.4%，数据表明病员向村级回流增加，村级卫生资源利用增多。响水县试点村继签约服务以来，疾病首诊在基层达到71.3%，与2013年同期相比上升10.6%，双向转诊相比上升64.5%。

有序的村级首诊、分级诊疗减轻新农合资金补偿压力；有效的健康管理服务降低疾病发生风险，减少就诊需要，也可以减轻新农合资金补偿压力。射阳县试点将原来的按就诊人次新农合补偿调整为按签约人数计算，实现按实际服务付费，避免了资金的浪费。高邮市试点将签约服务人数、服务效果和群众满意度等关键指标纳入新农合门诊总额预付考核指标，资金的使用效率得到提高。

近年来医患之间的纠纷、案例频频发生，归根结底，还是医生和病患之间缺乏信任、缺少沟通造成的，这也是当前深化医改迫切需要解决的一个重要课题。基层医疗卫生机构不仅要解决患者的就医用药需求，还要面向所有居民提供健康综合服务，相互的信任和依赖尤为重要。改变传统的“坐堂行医”模式，乡村医生“放下身段”主动服务，并在业务能力、固定“客源”、收入待遇等方面获利；服务对象按约付费、提供真实情况后，被赋予选择医生、优先治疗、参与健康管理的权利，双方自发维护契约合同关系，在紧密型的服务中逐渐建立信任和依赖，乡村医生也能重拾职业信心和社会地位，有利于农村基层医疗卫生事业的健康发展。

乡村医生签约服务的核心宗旨是围绕群众的需求提供个性化延伸服务，签约双方互相选择、互相协商、

自愿知情，政府部门提供政策、经费保障支持，并监督双方履约，共同维护契约的有效性、约束性和特色性。提高了基本公共卫生服务的完成效率，同时也遵循健康平衡供需关系的规律要求、避免过度医疗造成浪费，亦不失为当前解决医疗卫生资源分布不均衡、群众基层就诊不方便等问题的一剂良方。在开展签约服务的同时，加强政策研究，赋予基层医疗卫生机构和乡村医生更多的医疗卫生资源、参与管理新农合(医保)经费管理的职责、增加业务培训提高服务能力的针对性，由此建立起农村地区乡村医生首诊、县乡村医疗卫生体系分级诊疗的新秩序。

社区预防、群体预防、个体预防是初级卫生保健的三级预防，也是实现“人人享有卫生保健”目标的基本保障，按照《阿拉木图宣言》的精神要义，开展健康促进、健康管理、防治结合为主要内容的社区、农村卫生服务是构建初级卫生保健体系的基础。乡村医生签约服务正是契合这一理念，以基本公共卫生村级服务项目为主线，拓展对签约户居民的慢性病随诊、建立健康档案、健康状况全程管理、疾病风险防控等健康管理服务，进一步夯实初级卫生保健的基础，提升农村居民的健康素质。