利用自制的调查问卷向大丰市和嵊州市卫生行政部门收集当地的农村卫生事业发展概况、实施签约服务后乡村医生提供的基本医疗和公共卫生服务工作量变化情况，收集当地乡村医生签约服务的相关政策文件，通过访谈了解乡村医生签约服务的实施现状与进展，以及乡村医生实施签约服务后的收入变化情况，访谈对象包括当地卫生局的局长或分管局长，乡镇卫生院的院长4名和乡村医生8名。

大丰市为江苏省盐城市下辖的县级市，嵊州市为浙江省绍兴市下辖的县级市，两市经济社会发展水平均位居本省中等偏上水平，2014年，大丰和嵊州市常住人口分别为70.19万和73.31万，农民人均可支配收入分别为16 414元和20 749元，均高于全国平均水平。2014年大丰市建有村卫生室/社区卫生服务站215个，嵊州市建有村卫生室/社区卫生服务站283个，均已达到“一村一室”的要求；2013—2014年期间，两市村卫生室/社区卫生服务站工作人员数略有下降，大丰市从678人下降至657人，嵊州市从540人下降至513人(表 1)。

表 1

表 1(Table 1)

表 1 2013—2014年大丰市和嵊州市经济社会发展及村卫生室覆盖情况 指标 大丰 嵊州 2013 2014 2013 2014 常住人口数(万人) 70.17 70.19 73.37 73.31 农民人均可支配收入(元) 15 166 16 414 16 522 20 749 村卫生室/社区卫生服务站(个) 218 215 295 283 村卫生室(站)工作人员(人) 678 657 540 513

表 1 2013—2014年大丰市和嵊州市经济社会发展及村卫生室覆盖情况

大丰市和嵊州市均为国家乡村医生签约服务重点联系县，均于2013年启动乡村医生签约服务试点工作。在试点乡村医生签约服务工作过程中，逐渐明确了签约服务主体、签约对象、签约方式、服务内容，并在试点过程中建立了保障措施和激励机制。

大丰市签约服务的实施主体为村卫生室，乡村医生是签约服务第一责任人，在充分尊重居民选择权的基础上，每个村医负责200~300户，原则上不超过1 000人，乡镇卫生院提供技术支撑。嵊州市签约服务的实施主体是乡镇卫生院(社区卫生服务中心)和辖区村卫生室、社区卫生服务站，签约服务的责任人为乡村医生和全科医生，嵊州建立“1+1+1”服务模式，即1名全科医生(乡村医生)、1个签约服务小组、1支签约服务团队。1个签约服务小组由1名医生和1名助理(护士或其他卫技人员)组成，服务1 000户、 3 000名左右居民；1支签约服务团队由2~4个服务小组组成，至少配有1名社区护士、1名公共卫生人员、1名妇幼保健人员，服务2 000~4 000户、5 000~12 000名左右居民。

大丰市签约服务首先从老年人、慢性病人、妇女儿童等重点人群起步，逐步向全体农村居民扩散。嵊州市签约对象为辖区内的全体居民，其中老年人、残疾人和慢性病患者为重点签约人群。

2013—2014年两市签约服务覆盖范围逐渐扩大。截至2014年底，大丰市参与签约服务的村卫生室为129个，占辖区内村卫生室总数的60%，与20 395户签订了服务协议，有效签约居民数为53 027人；嵊州市参与签约服务的村卫生室(社区卫生服务站)为252个，占辖区内村卫生室(站)总数的89.1%，与92 443户居民签订了服务协议(表 2)。

表 2

表 2(Table 2)

表 2 2013—2014年大丰市和嵊州市乡村医生签约服务进展情况 指标 大丰 嵊州 2013 2014 2013 2014 实施签约的卫生室(站)数(个) 72 129 241 252 实施签约的卫生室(站)占比(%) 33.49 60.00 81.7 89.1 签约户数(户) 9 232 20 395 70 237 92 433 (有效)签约居民数(人) 24 003 53 027 108 283 109 130

表 2 2013—2014年大丰市和嵊州市乡村医生签约服务进展情况

大丰市采取划片负责、以家庭为单位的签约方式；嵊州市为了更好地将签约服务与医保政策衔接，将原以家庭为单位签约调整为与居民个人“一对一”签约。两市的签约期限均为1年；嵊州市对到期后双方无异议的可以自动续约，需变更签约医生，则需重新签约。

大丰市根据签约服务对象的需求和乡村卫生服务机构的服务能力，设计了基础包、初级包、中档包和高档包四个签约服务包供签约服务对象选择。基础包免费向签约服务居民提供，服务内容主要为基本公共卫生服务和基本医疗的指导和转诊服务；初级包向签约服务居民每人每年收取50元；中档包根据服务内容不同分为八型，其中一至七型向签约服务居民每人每年收取100元，复合型又分为120元和150元两档；高档包分为六个类别，根据服务内容不同向签约居民收取不同的费用，收费标准为200～800元(表 3)。

表 3

表 3(Table 3)

表 3 大丰市乡村医生签约服务包项目及收费标准 项目 适宜对象 服务内容 收费标准(元/人/年) 基础包 所有家庭 基本公共卫生服务：提供11类43项基本公共卫生服务中涉及家庭和个人的服务，保证服务的质量和及时性；基本医疗服务：常见病、多发病的诊断和治疗，疾病康复指导，转诊服务等。 免费 初级包 所有家庭 含基础包所有服务内容。每年得到免费发放的健康宣传精美画册一份以上；每年为家庭成员开展健康状况评估；在村卫生室诊疗只收取药品个人负担部分费用，不需缴纳其他费用；免费上门巡视两次以上；遵医嘱逐级转诊家庭免费赠送健康用品一份。 50 中档包 基本服务 含初级包所有服务内容。每年接受一次主治医师以上职称专业人员的健康“面对面”指导；村医每季度“面对面”服务不少于一次；从卫生院代购慢性病人常用药；提供转外就医选择信息咨询与建议；联系镇卫生院住院、手术等。 与中档包分型合并收费，不单独收费 一型：家庭有慢性呼吸道疾病患者 免费雾化治疗；租借卫生室氧气瓶(袋)等，每年在镇卫生院免费检查心电图、胸片各一次。 100 二型：0～6岁儿童家庭 上门宣教母乳喂养知识；12月龄开展中医摩腹、捏脊，18月龄开展按揉迎香穴、足三里穴，30月龄开展按揉四神聪穴各5次以上，并传授给家长；督促做好一类疫苗接种；提出二类疫苗接种建议。 100 三型：有65岁以上老人家庭 对空巢老人每月探望一次，并将健康信息发送到指定的一名亲属手机上；在基本公共卫生服务免费检查项目外，增加B超检查(肝胆、双肾、前列腺或子宫附件)项目；对常见老年性疾病、意外伤害提出防范建议。 100 四型：有高血压患者家庭 每年在卫生院享受一次免费眼底检查和血脂、肾功能、心电图检查。 100 五型：有糖尿病患者家庭 每月享受一次免费血糖检测，每年接受一次免费眼底和肾功能、心电图检查。 100 六型：有残疾人家庭 残疾人家庭无障碍改造指导，常用肢体康复器材租借，肢体残疾人改善运动功能、生活自理能力、社会适应能力相关训练；常用康复器具；上门针灸服务；卧床病人可享受卫生院团队的上门服务。 100 七型：有恶性肿瘤患者家庭 每月上门访视不少于1次；每年提供一次血常规、尿常规、血糖、肝功能、肾功能检测；提供临终关怀医药服务技术支持等。 100 复合型：(1)四型+五型 每月享受一次免费血糖检测，每年享受一次免费眼底和肾功能、血脂、心电图检查。 120 (2)三项+五型 对空巢老人每月探望一次，并将健康信息发送到指定的一名亲属手机上；在基本公共卫生服务免费检查项目外，每月享受一次免费血糖检测，每年接受一次免费眼底和B超检查(肝胆、双肾、前列腺或子宫附件)；对常见老年性疾病、意外伤害提出防范建议。 150 高档包 基础服务 相应中档包服务内容。联系市内专家会诊、住院；出院康复病人家庭访视。 与高档包分型合并收费，不单独收费 保健体检型：所有家庭 免费家庭2～3名成员(以户口簿登记为准)开展一次包括血糖、血脂、肝功能、肾功能、心电图、彩超(肝胆、双肾)等项目在内的体检。 200 妇女防癌1型：宫颈癌筛查正常及可疑妇女 在卫生院接受(含无缝对接转诊)一次盆腔检查及阴道分泌物湿片显微镜检查；适时提供一次宫颈细胞学、阴道镜、组织病理学检查。 200 妇女防癌2型：乳腺癌筛查可疑妇女 卫生院适时(含无缝对接转诊)提供一次乳腺视诊、触诊、彩色B超和钼靶检查。 200 高血压型：原发性高血压无严重并发症者 基本药物目录范围内，提供1名家庭成员针对性用药免费。 400 糖尿病1型：非使用胰岛素者 基本药物目录范围内，免费提供1名家庭成员针对性用药(胰岛素除外)。 600 糖尿病2型：使用胰岛素者 基本药物目录范围内，免费提供2名家庭成员针对性用药(含胰岛素)。 800

表 3 大丰市乡村医生签约服务包项目及收费标准

嵊州市根据服务对象需求和基层服务能力，设计了爱心服务包和尊享服务包供居民选择。爱心服务包提供基本医疗服务、基本公共卫生服务和预约转诊服务，其中基本医疗服务由医保基金和个人共同支付，其余为免费服务；尊享包分针对老年人、残疾人的一型包和针对慢性病患者的二型包，除提供爱心包服务内容外，增加随访次数，提供上门体检、上门康复指导、免费快速血糖检测、代购药品和送药上门等服务，每人每年收费100元。此外，根据签约居民意愿和基层单位条件，提供家庭出诊、家庭护理等服务，更好地满足签约居民的服务需求(表 4)。

表 4

表 4(Table 4)

表 4 嵊州市全科医生(乡村医生)签约服务包项目及收费标准 项目 适宜对象 服务内容 收费标准(元/人年) 爱心服务包 家庭中所有 成员 1.提供常见病、多发病诊治和慢性病规范化治疗管理； 2.对因病情需要转诊的成员提供上级医疗机构预约服务； 3.为所有家庭成员建立居民健康档案，为家庭中60岁以上老人提供每年1次随访，为高血压、糖尿病、重性精神病患者提供至少每季1次面对面随访； 4.协助卫生院(社区卫生服务中心)有关专业人员为0～6岁儿童、孕产妇、肺结核患者提供健康管理； 5.协助卫生院(社区卫生服务中心)提供健康体检服务，对家庭及成员进行健康状况评估； 6.提供健康教育、防病咨询和康复、健康生活方式指导，提供医疗保险等相关政策咨询，提供电话咨询服务。 免费 尊享服务包 一型：老人、 残疾人 基础服务包的基础上增加： 1.每季1次上门随访，询问生活方式，进行常规健康检查，提供健康咨询、指导； 2.对行动不便者，提供上门健康体检和家庭康复指导； 3.根据需要，提供免费快速血糖检测； 4.代购市级医院就诊所配的慢性病治疗药物。 100 二型：高血压、 糖尿病、重性 精神病患者 基础服务包的基础上增加： 1.根据病情分级，提供相应频次的随访和健康管理服务(①高血压患者：一级管理3个月1次，二级管理2个月1次，三级管理1个月1次；②糖尿病患者：常规管理3个月1次，强化管理1个月1次；③重性精神病患者：危险性0级3个月1次，危险性1-2级2周次稳定后3个月1次，危险性3-5级2周次)； 2.根据需要，提供免费快速血糖检测； 3.代购市级医院就诊所配的慢性病治疗药物； 4.对重性精神病患者送药上门。 100

表 4 嵊州市全科医生(乡村医生)签约服务包项目及收费标准

乡村医生具有较强的服务提供能力是保障签约服务工作顺利开展的前提和基础。大丰市和嵊州市在实施签约服务过程中针对各自的特点，多措并举，加强农村卫生服务网底建设，提升乡村医生服务能力，为签约服务工作顺利实施奠定基础。

大丰市加强网底建设，提升乡村医生的综合服务能力。一是为乡村医生办理企业职工养老保险和医疗责任保险，解决乡村医生的后顾之忧，化解乡村医生的执业风险。二是实施村卫生室提档升级工程。新建和改扩建村卫生室，新建村卫生室面积达200平方米以上，为每个村卫生室配备3万元左右的医疗设备，满足乡村医生开展工作的需要。三是多种形式强化村医技能培训。改进理论学习模式，开展村医远程教育；深化务实进修项目，强化专项技能培训，提高村医专项业务水平。四是强化乡村一体化管理，做实卫生院团队进村服务。通过卫生院团队下村服务，带教乡村医生，提升其服务能力。五是搭建远程会诊服务系统平台，为乡村医生提供技术支持。

嵊州市积极加强基层卫生服务体系建设，提升乡村医生和全科医生的服务能力。一是加强一体化管理，嵊州市对村卫生室实施紧密型一体化管理，对社区卫生服务站实施完全一体化管理(科室化管理)，加强社区卫生服务站、村卫生室标准化建设，为签约服务工作顺利实施奠定基础。二是强化乡镇卫生院的技术能力建设，为签约服务提供技术支撑。嵊州市建立慢性病防治三级协同机制，依托嵊州市人民医院设立市慢性病防治临床指导中心，市级专家定期为乡镇卫生院医务人员和乡村医生提供慢性病诊疗和管理培训，为签约服务搭建了便捷、有效的双向转诊通道。三是加强信息化建设，为签约服务提供信息支撑。嵊州市建立了市、乡、村三级机构的卫生信息网络和健康卡一卡通平台，实现了各级医疗机构间诊疗信息的调阅共享、居民诊疗信息和健康档案的互联互通，方便签约医生及时了解服务对象的健康状况，为签约服务顺利实施提供了良好的信息支撑。

有效的激励机制可以充分调动激励主体与激励客体的积极性，起到事半功倍的作用。^[2]大丰市和嵊州市在推进签约服务工作过程中，均建立了针对供需双方的激励机制，促使供方从“没办法”向“想办法”转变，促使需方从“要我签”向“我要签”转变，保证了签约服务工作的可持续性。

针对供方，大丰市通过签约服务，增加团队成员的劳务报酬，调动其工作积极性。大丰市卫生行政部门积极与物价部门协调，对一些群众有需求的但以前没有明确收费标准的基本医疗服务项目，出台了相应的收费标准，允许签约服务团队在满足居民基本医疗服务需求的同时，收取相应的费用。签约团队通过服务获得的费用，除去耗材成本，其余都用于团队成员的劳务报酬，且这些劳务报酬不计入绩效工资总额。通过参与签约服务，乡村医生的年人均收入增加6 000元左右，2014年，大丰市乡村医生的人均收入达4.4万元，已略高于当地乡镇卫生院职工的平均收入。针对需方，大丰市积极引导当地群众参与签约，签约对象在村卫生室检测血糖、接受远程会诊的费用均可纳入新农合报销，对于高血压和糖尿病患者，在村卫生室诊疗可享受与乡镇卫生院住院同等比例(85%)的报销，并降低起付线标准。

针对供方，嵊州市从两个方面进行激励。一是财政部门对“有效签约”的乡村医生团队，根据有效签约的人数，给予每人每月5～10元补助。卫生、财政部门联合制定了签约服务考核办法，现阶段“有效签约”的考核要求为签约对象当年健康管理合格、签约医生处门诊就诊率30%以上、到上级医院就诊经签约医生预约转诊率30%以上。二是在签约对象知情选择下，对提供家庭个性化服务的，每人每年收取100元服务费。签约服务补助经费实行专款专用，与有偿服务收入(扣除成本后)共同用于对签约医生及其团队的劳务补助和工作奖励，不纳入工资总额。通过两项措施，签约服务的全科医生年人均收入增加6 000元左右，年收入达8万元左右。针对需方，嵊州市通过调整医保支付政策，引导参保居民主动签约。2015年嵊州市人社局规定：签约居民基层门诊报销比例40%，年报销限额700元，分别比非签约居民提高5个百分点和100元；经基层首诊转诊至市级医院的门诊报销15%，未经基层转诊的门诊费用不予报销；签约居民在基层接受服务时，确有需要，可以提前两天预约嵊州市和绍兴市级(地级)医疗机构的号源。

通过签约服务，乡村医生的收入得以改善，与乡镇卫生院(社区卫生服务中心)职工的收入差距明显缩小，部分乡村医生的收入甚至略高于卫生院职工，积极性得到较好地调动，乡村医生的岗位吸引力有所增强，两市乡村医生未再出现主动离岗现象，部分村卫生室人员还得到一定程度地加强。乡村医生反映：“工作量比以前大了，但收入也比以前高了，做事也比以前有劲了。”卫生行政部门领导反映：“现在村医收入比以前好了，做的好的比卫生院还要高呢，也有人愿意来了，有些想走的也不走了。”

通过签约服务工作的开展，乡村医生对基本公共卫生服务重要性的认识有所增强，重医轻防观念得以扭转；同时签约服务的过程也是对居民进行基本公共卫生服务面对面宣传的过程，加强了居民对基本公共卫生服务的理解和认识，签约居民对基本公共卫生服务的依从性也明显提升；签约服务，特别是强调有效签约，加强了对乡村医生的考核力度，乡村医生的基本公共卫生服务提供质量明显改善，保证了基本公共卫生服务政策在基层更好地“落地”，签约服务包覆盖的内容尤为明显。实施签约服务后，大丰市基本公共卫生服务工作得到持续加强；嵊州市实施签约服务后，对质量的考核更加重视，基本公共卫生服务工作有序推进，各项指标均高于国家基本公共卫生服务的考核要求(表 5)。嵊州市卫生行政部门领导反映：“我们将有效签约和财政补助挂钩，对村医的考核力度明显加大，重点关注公共卫生服务的质量，与签约服务相关的基本公共卫生服务，以前的考核标准还相对宽松，现在一律严格要求，有些率不升反降，就是我们严格考核的结果。”

表 5

表 5(Table 5)

表 5 2013—2014年大丰市、嵊州市基本公共卫生服务项目开展情况(%) 基本公共卫生服务项目 大丰市 嵊州市 2013 2014 2013 2014 健康档案建档率 80.57 81.66 93.90 93.20 规范化电子建档率 96.63 96.69 87.50 90.20 3岁以下儿童系统管理率 98.05 98.75 96.30 90.70 7岁以下儿童保健管理率 98.81 99.49 96.10 91.60 孕产妇系统管理率 95.92 96.34 96.50 90.30 老年人健康管理率 91.28 91.66 85.30 66.50 高血压规范管理率 97.81 96.28 75.83 61.00 高血压有效控制率 72.44 68.28 54.47 43.66 糖尿病规范管理率 50.89 51.79 75.22 61.31 糖尿病有效控制率 36.10 35.83 57.30 37.57

表 5 2013—2014年大丰市、嵊州市基本公共卫生服务项目开展情况(%)

签约服务工作的开展，使医防并重的理念在基层医疗卫生机构得到进一步强化；基本医疗服务弱化现象有所缓解，医疗服务功能逐步恢复，病人流向趋于合理。从患者流向看，两市基层医疗卫生机构的门诊服务有所增强，在辖区内门诊服务和住院服务占比均较2013年有所增加，基层医疗卫生机构的“造血”功能有所恢复(表 6)。基层医疗卫生机构负责人均反映：“签约服务实施后，我们和老百姓的关系更加密切，老百姓对我们也更加信任了，现在门诊和住院(人次)都上来了。”

表 6

表 6(Table 6)

表 6 2013—2014年大丰市与嵊州市辖区内患者就医流向(%) 诊疗类别 医疗机构类别 大丰 嵊州 2013 2014 2013 2014 门诊 县级医疗机构 23.00 19.94 43.35 42.94 基层医疗卫生机构 60.23 62.91 52.44 52.93 其他医疗机构 16.77 17.15 4.21 4.13 住院 县级医疗机构 58.90 59.30 68.96 67.93 基层医疗卫生机构 17.77 18.02 16.24 16.63 其他医疗机构 23.33 22.67 14.80 15.44 注：基层医疗卫生机构包社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院和村卫生室。

表 6 2013—2014年大丰市与嵊州市辖区内患者就医流向(%)

两市在实施乡村医生签约服务时，均已强化了乡村卫生服务体系建设，村卫生室标准化建设已经全部完成；乡村医生的养老保险得到妥善解决，免除了乡村医生的后顾之忧；紧密型乡村一体化全面实施，相对完善的卫生信息系统，为乡村医生签约服务的顺利实施提供良好的工作基础和技术支持。

两市在推进乡村医生签约服务时，均建立了有效的激励机制，大丰市重点通过市场机制来提升乡村医生的收入，制定个性化需求的收费标准，鼓励乡村医生通过提供个性化的服务来提高收入，调动乡村医生的积极性；嵊州市则从政府和市场两方面着手，一方面政府财政出台专门的补贴政策，为乡村医生实施的有效签约提供额外补贴，另一方面允许乡村医生通过提供一些个性化服务来提高其收入。两市建立的激励机制均有效地推进了乡村医生签约服务工作的进程。

居民需求是开展乡村医生签约服务的触发器，发现并满足居民需求是开展乡村医生签约服务工作的根本出发点。两市在开展签约服务工作过程中，均紧紧围绕当地农村居民的医疗卫生服务需求，制定适合当地居民需求的特色服务包，较好地满足了一些特殊人群的个性化服务需求，赢得了签约服务对象的认可。

适宜的人才和技术是顺利开展乡村医生签约服务的重要保证。^[3]尽管两市在乡村医生招聘、培养和培训方面做出众多努力，但受限于现有的人事编制政策，乡村医生的身份不明、职业发展通道不畅等问题等仍影响着乡村医生的更新换代，乡村医生人员老化、学历偏低、能力不强等现象仍然普遍存在^{[4, 5, 6]}；特别是最近几年基本公共卫生服务项目的逐渐扩容，而乡村医生的配备标准未能同步提高，乡村医生人员不足、工作负荷明显增加^[7]，乡村医生的服务提供能力与群众的需求和“健康守门人”的要求仍有较大差距，影响了签约服务工作的进一步推进。

基于以上讨论结果，本文得出以下结论：签约服务更好地满足了农村居民的个性化服务需求，其激励机制体现了政府与市场共生补助的关系，且乡村医生签约服务助推了农村卫生改革，为地方制定和完善农村卫生改革政策提供了依据。但是，乡村医生签约服务仍需在强化乡村医生队伍能力建设、调整个性化服务收费标准和加强医保支持以完善激励机制、明确乡村两级在签约服务中的功能定位等方面继续探索。

综上，针对签约服务发展现状及存在的问题与面临的环境，本文建议：一是进一步加强乡村医生队伍建设，为推进签约服务和构建分级诊疗制度奠定基础。二是进一步完善乡村医生签约服务的激励机制，保障签约服务的可持续发展。进一步建立健全针对签约服务供需双方的激励机制，充分调动签约服务供需双方的积极性，探索乡村两级的分工协作机制，促进签约服务工作的可持续发展。加强对典型地区乡村医生签约服务工作的总结评估，及时汲取典型地区的成功经验和做法，适时转化为更高层级的政策，为在全国范围内推广签约服务提供证据。