本研究采用二阶段抽样。第一阶段采取目的抽样，选取广州市3家社区卫生服务中心、东莞市2家社区卫生服务中心、深圳市3家社康中心以及深圳港大医院的全科门诊部，所选择的这些机构门诊量较大，开展全科医疗时间较长。第二阶段采用便利抽样，对年满18岁、在同一家社区卫生服务中心或医院全科门诊有过3次及以上全科医生就诊经历、能正常表达的病人纳入调查，每家机构调查约100～300例病人。

本研究选用PCAT-AE(primary care assessment tool for adult edition)作为测量工具。该量表由美国约翰·霍普金斯大学开发，用于测量病人所体验的全科医疗特征功能^[11]，测量维度包括首诊利用、可及性、连续性、综合性、协调性、以家庭为中心、以社区为导向和文化胜任力八个方面。该工具已在美国^[12]、加拿大^[13]、巴西^[14]、西班牙^[15]、韩国^[16]以及中国的台湾^[17]、香港^[18]、长沙^[19]、昆明^[20]、西藏^[21]等地区得到应用，结果表明该测量工具有较好的跨文化信度和效度。

鉴于长沙、昆明和西藏等地的研究使用的测量量表各自存在一些差异，本研究仍需要对量表进一步本土化。本土化分三个阶段进行：首先由一名公共卫生专业研究生将量表翻译为中文，对不适合中国环境的条目进行改述，形成初版量表；然后由4名全科医生和2名基础保健政策研究人员组成的专家小组对量表初版进行讨论修改，删去不适合我国全科医疗实践的条目，重新修辞不适宜中国和广东语言习惯的条目；最后在3家社区卫生服务中心进行预试验，共调查60名病人，根据预调查情况，对问卷中病人理解困难或含义模糊的语句再次修辞完善，形成终版量表。

终版量表包括基础保健评估和一般情况两部分。基础保健评估内容包括7个维度23个条目。一般情况包括病人的人口社会学特征、服务利用、健康状况和总体满意度评价4个维度17个条目。

条目采用likert 4分量表赋值(1=“从来不会”；2=“偶尔会”；3=“经常会”；4=“总是会”)，“不知道或不好回答”作为中立选项，赋值为2.5；缺失值赋值为2.5，以与其它相类似研究保持一致。对于一年内没有到上一级医院看病的病人，其协调性条目不用作答，因此会有部分空白值，选择用这些条目的样本中位数来填补相应的空白值。各维度的分数为该维度下各条目得分的平均值，总分为各维度的平均值。通过将各维度的分数除以4再乘以100，将量表转换为1~100范围内的分数。满意度条目采用likert 5分量表(1=“很不满意”；2=“不太满意”；3=“一般”；4=“满意”；5=“非常满意”)。

调查在2014年6—8月间进行，4名调查员均全程参加每次调查。为保证问卷填写质量，每份问卷均采用面对面、一对一访谈方式进行，调查员协助病人填写问卷，对其不理解之处进行详细解答，以提高病人填写问卷的认真度和参与度，避免漏填和填写的从众心理。调查在社区卫生服务中心/医院的全科诊室候诊区进行，调查前向病人解释调查目的，征得病人口头同意。问卷填写完毕后，调查员当场检查问卷以确保没有逻辑性错填和漏填。数据输入中，按照15%的比例随机抽查录入数据进行核对，保证数据输入质量。

使用Epidata 3.0录入数据、SPSS17.0统计分析。使用描述性统计，分析病人一般情况和特征功能评分；使用多元线性回归模型，分析全科医疗特征功能的影响因素；使用Logistic回归分析，分析全科医疗特征功能对满意度的影响。

本研究共调查1 712名病人，剔除67份不完整问卷，得到有效问卷1 645份，有效率为96.08%。所调查的病人男女比例基本一致，30～60岁的病人相对较多，本地居民和外地居民各占一半，文化程度以初高中为主，职业以在职为主；病人自评健康状况好的不足5%，约有40%的病人患有慢性病；病人在所调查社区/医院的看病时间大都在一年以上，病人在过去一年中到社区看病的次数大部分小于6次，但也有40%以上的病人就诊次数超过6次；签约家庭医生的病人所占比例较低 (表 1)。

表 1

表 1(Table 1)

表 1 调查对象基本情况(n=1 645) 变量 例数 比例(%) 性别 　男 666 40.5 　女 979 59.5 年龄 　≤30 374 22.7 　31～60 904 55.0 　>60 367 22.3 户籍 　本地 821 49.9 　外地 824 50.1 家庭月收入 　<5 000 374 22.7 　5 000~10 000 904 55.0 　>10 000 367 22.3 婚姻状况 　未婚 227 13.8 　已婚 1 418 86.2 教育水平 　中学及以下 226 13.7 　高中 959 58.3 　大学本科及以上 460 28.0 就业状况 　在业 921 56.0 　退休 457 27.8 　无业 267 16.2 慢病状况 　没有 947 57.6 　有 698 42.4 健康状况 　一般/差 885 53.8 　非常好/很好/好 760 46.2 签约医生 　没有 1 513 92.0 　有 132 8.0 过去一年内在社区看病的次数 　≤5 957 58.1 　6～30 608 37.0 　＞30 78 4.7

表 1 调查对象基本情况(n=1 645)

基础保健总体得分仅为49.0分，首诊利用(69.8)、连续性(63.1)和文化能力(51.2)得分相对较高，可及性(40.8)和以社区为导向(31.0)得分则相对较低(表 2、图 1)。

表 2

表 2(Table 2)

表 2 全科医疗特征功能各维度及其条目得分 特征功能维度及其条目 平均值 标准差 基础保健总得分 49.0 8.6 首诊利用 69.8 18.2 　当您需要看病时，是否会先找社区医生？ 89.0 17.9 　当您需要预防保健服务时，是否会先找社区医生？ 69.3 31.0 　您是否需要社区医生推荐或开转诊单才能到上 一级医院看病？ 51.1 29.9 可及性 40.8 9.8 　您在社区医院看病当天，见医生前的候诊时间 是否超过15分钟？ 66.5 23.2 　上班时间，您是否能通过电话/QQ/微信等方式 向社区医生或护士咨询健康问题？ 28.5 10.6 　下班时间，您是否能通过电话/QQ/微信等方式 向社区医生或护士咨询健康问题？ 27.3 9.1 连续性 63.1 21.2 　您在社区医院看病是否每次都是同一位医生或 护士为您提供服务？ 55.3 28.4 　如果您对健康或诊断有疑问，是否能顺畅地向 最熟悉的医生或护士咨询？ 74.1 27.7 　您认为，最熟悉您的医生或护士是否了解您主 要的健康问题？ 59.9 23.1 综合性 45.5 13.2 　您是否会与社区医生聊一聊心理或情绪问题？ 33.5 17.4 　社区医生是否会与您聊一聊合理饮食/规律睡 眠/适当运动等话题？ 52.3 21.1 　社区医生是否会建议您定期做体检？ 44.4 22.2 　一般来说，社区医生给您看病的过程会花多长 时间？ 51.6 19.0 协调性 46.5 14.2 　社区医生是否会与您讨论转诊，并向您推荐上 一级医院或科室？ 37.1 18.8 　社区医生是否会把您的病情记录在病历上，以 供您到上一级医院给医生参考？ 75.4 28.7 　如果您需要到上一级医院看病，社区医生或工 作人员是否会帮您联系转诊？ 32.2 15.9 　社区医生是否会向您了解您在上一级医院接受 诊疗的情况？ 41.4 19.7 以家庭为中心 44.2 17.9 　社区医生在为您或家人看病时，是否会询问您的 想法？ 48.9 24.5 　社区医生是否会询问您家人的健康和疾病情况？ 39.5 19.7 以社区为导向 31.0 9.8 　社区医生或工作人员是否进行过家访？ 27.8 9.4 　社区医生为您看病时，是否会跟您聊一聊社区 的一些卫生/疾病问题？ 33.7 15.5 　如果您需要其他帮助，社区医生是否会联系其 他社会组织为您提供服务？ 31.6 14.6 文化胜任力 51.2 25.3 　您会向亲戚或朋友推荐您的社区医生吗？ 51.2 25.3

表 2 全科医疗特征功能各维度及其条目得分

图 1(Figure 1)

图 1 全科医疗特征功能雷达图

运用逐步多元线性回归模型，观察某一特定因素对全科医疗特征功能得分的影响，结果见表 3。在人口社会学特征因素方面，女性与男性相比，在连续性、以社区为导向、文化胜任力和总得分方面较高；年长者在首诊利用、连续性、协调性和文化胜任力方面远高于年轻者；收入高者总得分、首诊利用、连续性、协调性、文化胜任力得分相对较高；文化程度高者在总得分、以家庭为中心、以社区为导向、文化胜任力方面得分相对较高；在职人员在首诊利用、以社区为导向等方面得分较高。在健康状况因素方面，健康状况不好的病人在总得分、可及性、连续性、以社区为导向、文化胜任力方面得分相对较高；慢性病患者总得分、连续性、综合性得分相对较高。在服务利用因素方面，那些在过去一年里到社区就诊次数5次及以下的病人，其总得分、首诊利用、连续性得分远远低于就诊5次以上的病人，但就诊次数再多于5次的病人，其得分不会显著提高。接受家庭医生签约制服务的病人除首诊利用外，其它项得分远远高于那些没有签约全科医生的病人。

表 3

表 3(Table 3)

表 3 全科医疗特征功能总得分及各维度得分的影响因素分析，Beta(SE) 总得分 首诊利用 可及性 连续性 综合性 协调性 以家庭为中心 以社区为导向 文化胜任力 常数 55.08(1.64)* 76.70(3.44)** 37.70(1.90)** 77.04(4.03)** 52.80(2.47)** 62.01(2.37)** 52.48(3.50)** 29.12(1.89)** 52.75(4.88)** 社会人口学特征 　性别 (Ref.: 女) 　男 -1.30(0.44)** 0.48(0.92) -0.59(0.51) -2.31(1.07)* -0.66(0.66) 0.83(0.63) -1.53(0.93) -1.01(0.50)* -5.60(1.30)** 　年龄 (Ref.: >60) 　≤30 -0.25(0.92) -4.92(1.94)* 0.80(1.07) -7.41(2.27)** 0.16(1.39) 3.03(1.33)* -1.43(1.97) 0.42(1.06) 7.35(2.75)** 　31～60 0.12(0.75) -1.24(1.58) 0.08(0.87) -5.11(1.85)** 0.07(1.13) 1.28(1.08) -0.88(1.60) 0.01(0.86) 6.78(2.24)** 　收入 (Ref.: >10 000) 　<5 000 -1.33(0.48)** -1.81(1.01) -0.83(0.56) -3.48(1.18)** -0.23(0.73) -0.79(0.69) -1.99(1.03) -0.82(0.55) -0.68(1.43) 　5 000～10 000 -1.23(0.61)* -3.15(1.29)* -0.86(0.71) -3.27(1.51)* -0.82(0.93) -3.10(0.89)** -1.74(1.31) -0.83(0.71) 3.97(1.83)* 　教育程度 (Ref.: 中学及以下) 　高中 1.50(0.64)* 0.36(1.35) 0.29(0.74) 2.70(1.58) 0.89(0.97) -0.54(0.93) 2.18(1.37) 0.71(0.74) 5.45(1.91)** 　大学本科及以上 1.12(0.75) -5.89(1.57)** 1.27(0.87) 1.31(1.84) -0.38(1.13) 0.20(1.08) 4.93(1.60)** 2.25(0.86)** 5.30(2.23)* 　就业状况(Ref.:无业) 　在业 1.11(0.61) 2.66(1.28)* 0.00(0.71) -2.02(1.50) 1.46(0.92) 1.07(0.88) 0.61(1.30) 1.89(0.70)** 3.17(1.81) 　退休 -0.41(0.80) 0.60(1.69) -1.78(0.93) -0.86(1.98) 0.16(1.22) -1.55(1.16) -3.69(1.72)* 0.10(0.93) 3.74(2.40) 健康状况 　健康状况(Ref.: 一般/差) 　非常好/很好/好 -1.56(0.41)** -0.06(0.86) -1.56(0.48)** -2.73(1.01)** -1.07(0.62) 0.14(0.59) -1.36(0.87) -2.10(0.47)** -3.71(1.22)** 　慢病状况 (Ref.: 没有) 　有 1.41(0.50)** -2.17(1.06)* -0.06(0.59) 5.34(1.24)** 3.48(0.76)** 0.22(0.73) 1.64(1.08) 0.96(0.58) 1.90(1.51) 服务利用 　签约医生 (Ref:否) 　是 7.66(0.76)** 2.32(1.60) 3.52(0.89)** 10.03(1.88)** 11.57(1.15)** 2.81(1.10)* 13.34(1.63)** 8.06(0.88)** 9.65(2.27)** 　次数(Ref.: >30) 　≤5 -2.20(1.02)* -7.08(2.16)** -1.24(1.19) -7.16(2.53)** -2.02(1.55) -1.65(1.48) -2.36(2.19) 0.32(1.18) 3.60(3.06) 　6～30 0.02(0.98) -2.89(2.06) -1.61(1.14) -1.41(2.42) 0.98(1.48) -0.44(1.42) -0.35(2.09) -0.01(1.13) 5.87(2.93) 　调整R2 0.13 0.20 0.09 0.13 0.16 0.33 0.08 0.11 0.10 　N 1 645 1 645 1 645 1 645 1 645 1 645 1 645 1 645 1 645 *P<0.05,**P<0.01

表 3 全科医疗特征功能总得分及各维度得分的影响因素分析，Beta(SE)

建立Logistic回归模型，因变量为满意(“满意”和“非常满意”)和不满意(“很不满意”、“不太满意”和“一般”)，自变量为全科医疗特征功能总得分和各维度得分，控制因素包括人口社会学、健康状况、服务利用等，结果见表 4。从整体上看，基础保健总分的OR值为1.12，表示病人对全科医疗体验的总体得分每增加1分，病人评价为满意的概率提高了12%。同样，可及性、连续性、综合性、协调性、以家庭为中心、以社区为导向和文化胜任力对满意度也起到积极作用，但首诊利用对满意度的影响没有统计学意义。

表 4

表 4(Table 4)

表 4 全科医疗特征功能得分对满意度的影响 特征功能 OR (95%CI) 总得分 1.12(1.10,1.14)** 首诊利用 1.00(1.00,1.01) 可及性 1.03(1.02,1.05)** 综合性 1.06(1.04,1.07)* 协调性 1.02(1.01,1.03)** 连续性 1.03(1.02,1.04)** 以家庭为中心 1.02(1.02,1.03)** 以社区为导向 1.05(1.03,1.07)** 文化胜任力 1.03(1.02,1.03)** *P<0.05，**P<0.01

表 4 全科医疗特征功能得分对满意度的影响

基础保健的总体得分(49.0分)和各维度得分均较低，这与之前开展的社区转诊服务协调性、服务连续性等相关研究的结果一致。例如，社区全科医生在转诊过程中提供协调性服务所占比例仅为6.8%^[22]，社区卫生服务与上级医院服务的整合度仅为38.0分^[23]，远低于美国(73.9分)^[11]、加拿大(81.5分)^[13]和韩国(70.9分)^[16]。

首诊利用维度中，社区病人“在需要看病时，是否会先找社区医生”的得分为89.0分，表明已经在社区医院就诊的病人群体对社区机构的首诊利用程度较高；75%的病人没有参加“社区首诊”的守门人制度计划，“不需要社区医生推荐或开转诊单就能到上一级医院看病”，导致得分较低(51.1分)。

可及性维度中，到社区就诊的病人“候诊全科医生的时间是否超过15分钟”这一条目得分为66.5分，表明时间上的可及性尚可。在“上/下班时间，通过电话/QQ/短信的方式咨询健康问题”的条目得分均低于30分，表明了目前社区卫生服务机构提供的基础保健服务仅限于面对面的诊间服务，使用途径和方式极为有限。原因在于所调查机构大多为公益一类事业单位体制，实行八小时工作制，不提供常规的八小时之外的咨询和就诊渠道，导致八小时以外的服务可及性非常低。

连续性维度中，绝大多数在社区就诊的病人“可以顺畅地与自己熟悉的医生和护士交流和咨询”，得分高达74.1分，表明社区病人与医生之间的关系深度较高；但大部分病人在大多数情况下却不能“找到同一位医生或护士提供服务”，得分仅为55.3分。根据实地观察和了解，其原因是多方面的：一是部分社区卫生服务中心安装病人排队轮候呼叫系统，按照“先到先得”原则安排病人到全科医生诊室就诊，这固然可以提高病人等候效率，这一分值妨碍病人每次看病都能够找自己相熟的全科医生；二是目前社区卫生服务中心普遍没有设立病人预约系统，病人随到随看，导致每次看病的医生不同；三是病人虽然与就诊的社区机构保持较高的黏性，但与具体的医生之间尚未形成一对一的服务关系。

综合性维度方面得分不高，仅为45.5分。本研究调查人员在全科医生诊室观察了医生诊疗过程，发现全科医生在病人看病过程中，只是简单地提醒病人“要注意饮食、睡眠、运动和心理调适”，缺乏更加具体、全面的专业性指导，77%的病人整个看病时间在10分钟左右。目前我国政府十分重视社区基本公共卫生服务功能，致力于丰富社区综合性服务，但从病人的角度评价综合性服务的功能得分不高，原因在于这些基本公共卫生服务与基本医疗服务不是在病人个体层面进行整合提供的^[24]，政府和社区还需要采取积极措施，促进全科医生在个体层面整合提供个体化的综合性服务。预防保健是基础保健中综合性服务的重要组成部分，但结果显示，“全科医生大多不愿意建议病人做定期检查”，得分为44.4分，医生就此结果给出的解释是，在目前医患关系紧张的大环境下，建议病人定期体检，会导致病人误解医生在诱导需求。

在协调性维度，社区全科医生普遍会“把病情记录在病历上，供上一级医生参考”，这个条目得分较高(75.4分)，与我国强调病历记录的传统有关，而且也与广东省病历“全省一本通”有关。但“全科医生在与病人讨论转诊(37.1分)、协调转诊(32.2分)和了解病人转诊后续的诊治(41.4分)”方面，做的非常不足，对病人转诊常常是“一转了之”，不了解病人在转诊之后的治疗情况，继而影响连续性照护的实施。

在以家庭为中心、以社区为导向和文化胜任力三个维度，总体上反映全科医生在面对病人时，是“以疾病为中心”的思考模式和服务模式，还是把病人作为一个具体的完整人，建立“以人为中心”的思考模式和服务模式。本研究结果显示，这三个维度得分不高，提示全科医生在面对病人健康问题时，似乎没有将健康问题的成因和解决手段置于家庭和社区的大范围来考虑。尽管我国政府部门要求社区卫生服务机构定期进行社区诊断，了解社区主要的健康问题和健康危险因素，但这些调查结果没有转化为社区全科医生解决居民健康问题的依据。此外，本研究样本中，50%病人为流动人口，加上中国病人自由就医的传统习惯，全科医生面对的就诊病人群体流动性大，也可能是全科医生无法“以人为中心”提供服务的原因。

全科医疗特征功能在不同人群中有不同表现，揭示出特征功能的影响因素，也为强化全科医疗特征功能的政策制定提供了一些依据。

病人的人口社会学特征对特征功能得分有一定影响。女性和年长者等人群能获得相对较高分的特征功能服务，这可能与女性和年长者更倾向于在社区范围内活动，愿意与人沟通，因此容易与社区医生建立密切关系，生病时愿意首选社区，能够获得较好的连续性服务。文化程度高、收入高、在职等具有较高社会地位的人群，能够获得相对较高分的特征功能服务，这与相关研究的研究结果一致。^{[25, 26]}分析原因，这些人群具有较好的知识和交往能力，能够与全科医生良好互动，因而保持较好的医患关系，使全科医生能够并愿意为其提供可及性、连续性、协调性、综合性等特征功能服务。提示从病人个体层面，可以在基础保健服务利用过程中通过有效互动发挥出作用。

慢病病人和健康状况较差的病人得分相对较高，这表明可及性、连续性、协调性、综合性服务等基础保健的特征功能对慢性疾病和健康状况较差的病人作用更大，这同时也说明基础保健对这些特殊弱势群体十分重要。^[27]

病人利用全科医疗的次数越多，特征功能得分越高。其中，一年中看病次数5次的服务利用频率成为一个拐点，这表明，可以通过引导病人到社区就医，增加他们每年在社区机构看病的次数，即可以加强他们对社区医疗卫生服务的体验，了解社区就诊的服务特征，提高对社区的认同和信任。^[28]另一方面，社区全科医生也要充分利用这些宝贵的接触机会，严格培训、提高自身知识技能，充分发挥基础保健的独特功能，获得病人的认同和信任。

家庭医生签约式服务可以显著提高基础保健特征功能得分。这表明我国政府所推行的家庭医生签约式服务模式，契合了基础保健的基本原则。与非签约病人比较，签约病人在连续性、综合性、“以人为中心”等方面的绩效尤其突出。^[29]

有研究显示，“连续性照顾”对改善医患关系和促进卫生保健质量有重要作用^[28]；相关系统综述发现，连续性、医患关系与病人满意度有正向关联^[30]。本研究也发现基础保健特征功能对病人满意度有正向影响，表明可及性、综合性、连续性、协调性、以家庭为中心、以社区为导向等服务功能对病人而言是有价值的。这一点具有积极的政策涵义，提示在制定、实施和评价基层医疗和全科医疗政策时，应该充分注重全科医疗特征功能的建设。

与其他研究结果^[31]不同的是，本研究的首诊利用维度得分没有提高病人满意度，分析原因可能与样本地区“社区首诊”制度设计有关。本次调查机构中，深圳市和东莞市社区卫生服务中心的大部分病人参加了当地城镇居民医疗保险的强制性“社区首诊”计划。当大量病人前往社区卫生服务机构就诊，全科医生数量不足的问题更加凸显，导致病人等待时间长^[32]，社区全科医生未能针对“社区首诊”病人配套提供更好的可及性、连续性和协调性服务，而且由于社区卫生服务机构承担“费用守门人”的角色，导致病人转诊难。本研究样本中，“社区首诊”计划中，“在过去一年中，从未到过上级医院看病”的病人占53%，而没有参加“社区首诊”的病人这一比例仅为37%。这一点提示国内在设计“社区首诊”制度时，应建立可以有效促进全科医疗特征功能的服务付费方式。^[33]

全科医疗特征功能构成基础保健高绩效的作用机制，是基础保健区别于基层医疗的核心所在，能够显著提升病人满意度。本研究结果表明，我国目前的全科医疗特征功能处于较低水平，与国外差距较大。病人自身因素、基层医疗卫生机构组织管理与流程、医保政策、全科医生数量不足等因素是导致特征功能得分较低的重要原因。

强化基层医疗卫生服务体系特征功能建设，方能与专科医疗形成功能分化和互补，为成功实施分级诊疗奠定基础。^[34]强化基层全科医疗特征功能建设，是一个长期工程和系统工程。建议：从病人层面着手，赋予病人必备的相关知识和技能，主动与医生建立良好的人际关系，以获得较好的可及性、连续性、协调性和综合性服务；从社区卫生服务机构的组织层面着手，建立有助于实现特征功能的管理制度和服务流程；在系统层面，全方位完善全科医生制度，实现我国基层医疗卫生服务体系全面转型升级为以全科医疗为核心的基础保健体系。