根据社会经济发展水平，选择东部的江苏和福建、中部的安徽和江西、西部的四川和广西作为样本省份。在每个省随机抽取2个(江苏、广西抽取3个)县作为样本县。数据来源于样本县2012和2013年的新农合报表资料。

住院补偿受益率=当年参合人员住院补偿人次/当年参合人数×100%

当年基金结余率=(当年基金总额-当年基金支出)/当年基金总额× 100%

累计基金结余率=(基金总额-当年基金支出)/当年基金总额× 100%

定量数据主要通过EXCEL 2007进行描述性统计分析和比较分析。

各样本县的经济水平不同，以2013年为例，L县农民人均纯收入低于5 000元，D、E、G、H、J、M、N县农民人均纯收入在5 000~10 000元之间，B、C、F、I、K县农民人均纯收入在10 000~15 000元之间，A县则超过15 000元(表 1)。

表1

表1(Table 1)

表1 2012和2013年各样本县农民人均纯收入(元) 样本省 样本县 2012 2013 江苏 A 13 517 15 206 B 10 624 11 931 C 13 235 14 824 福建 D 9 416 9 702 E 8 185 9 250 安徽 F 9 436 10 719 G 6 769 7 605 江西 H 7 583 8 569 I 9 018 10 190 四川 J 8 067 9 080 K 12 554 14 098 广西 L 4 047 4 622 M 7 276 8 487 N 7 981 9 042

表1 2012和2013年各样本县农民人均纯收入(元)

与2012年比较，2013年各县新农合人均筹资额均有一定的涨幅，但人均筹资额占上年农民人均纯收入的比例及个人缴纳部分占人均筹资额的比例变化较小。C县人均筹资额明显高于其他各县，而F县明显偏低，其余县筹资水平相当。人均筹资额占上年农民人均纯收入的比例和个人缴纳部分占人均筹资额的比例各县间差异较大，前者在2.52%~8.02%，后者在15.32%~25.06%(表 2)。

表2

表2(Table 2)

表2 2012和2013年各样本县新农合人均筹资水平 样本省 样本县 人均筹资水平(元) 人均筹资额占上年农民人均 纯收入的比例(%) 个人缴纳占人均 筹资额的比例(%) 2012 2013 增长率(%) 2012 2013 2012 2013 江苏 A 301 362 20.31 2.52 2.68 19.93 19.34 B 300 351 16.95 3.22 3.31 20.00 19.94 C 399 436 9.30 3.41 3.30 25.06 22.94 福建 D 295 343 16.20 3.60 3.64 16.95 17.49 E 295 345 17.22 4.16 4.22 16.95 17.39 安徽 F 253 306 20.70 3.10 3.24 19.76 19.61 G 298 385 29.37 5.12 5.69 16.44 15.32 江西 H 289 342 18.65 4.38 4.52 16.26 16.67 I 295 353 19.49 3.70 3.91 19.66 16.43 四川 J 292 343 17.50 4.13 4.25 17.12 17.49 K — — — — — — — 广西 L 291 341 17.18 8.03 8.42 17.18 17.60 M 282 346 22.62 4.56 4.75 17.73 17.34 N 298 347 16.31 4.23 4.34 16.78 17.29

表2 2012和2013年各样本县新农合人均筹资水平

与2012年比较，2013年少部分县(A、B、E、G)参合农民住院服务利用结构优化，即乡镇卫生院服务利用增加，其他县未发生明显变化或利用更多的县级和县外医院的住院服务。

各县之间参合农民住院服务利用结构差异较大，部分县参合农民住院服务利用结构不合理。参合农民利用县外、县级和乡镇医疗机构住院服务的比例分别在4.62%~49.57%、23.22%~63.63%和11.83%~61.31%(表 3)。

表3

表3(Table 3)

表3 参合农民各级医疗机构住院服务利用情况(%) 样本省 样本县 2012年 2013年 县外 县级 乡镇 县外 县级 乡镇 江苏 A 11.11 48.49 40.40 11.01 45.85 43.14 B 14.93 63.63 21.44 14.75 58.43 26.82 C 18.10 28.06 53.85 17.71 29.05 53.24 福建 D 24.06 48.46 27.48 25.76 51.50 22.74 E 15.75 36.41 47.83 15.08 34.97 49.95 安徽 F 20.55 44.23 35.22 21.67 44.27 34.06 G 31.86 37.55 30.59 31.68 33.75 34.58 江西 H 11.96 39.80 48.24 12.58 42.65 44.77 I 40.60 32.90 26.50 49.57 38.60 11.83 四川 J 15.47 23.22 61.31 18.95 27.05 53.99 K 9.22 52.24 38.54 4.62 59.05 36.33 广西 L 15.96 49.05 34.99 14.95 51.59 33.47 M 2.79 41.55 55.66 8.24 45.66 46.10 N 8.41 48.21 43.38 8.38 49.45 42.17

表3 参合农民各级医疗机构住院服务利用情况(%)

与2012年比较，除江西两县外，其余各县住院补偿基金受益率均有所提高。各县之间住院补偿受益率差异较大，C县最低，不到7%；M县最高，超过17%(表 4)。

表4

表4(Table 4)

表4 新农合住院补偿受益率(%) 样本省 样本县 2012 2013 涨幅 江苏 A 9.80 11.14 1.34 B 7.70 9.18 1.48 C 6.89 7.44 0.55 福建 D 11.70 12.21 0.51 E 10.92 12.97 2.05 安徽 F 8.68 9.57 0.89 G 8.11 8.89 0.78 江西 H 12.38 10.17 -2.21 I 8.71 7.39 -1.32 四川 J 15.57 15.71 0.14 K — — — 广西 L 12.15 14.83 2.68 M 14.07 17.67 3.6 N 16.15 17.58 1.43

表4 新农合住院补偿受益率(%)

与2012年相比，2013年除四川和广西N县参合农民住院实际补偿比增长5个百分点以上外，其他各县变化较小。各级医疗机构合计住院实际补偿比各县差异较大，在42.65%~66.54%，县外、县级和乡镇医疗机构住院实际补偿比分别约为40%、60%和80%(表 5)。

表5

表5(Table 5)

表5 新农合患者住院实际补偿比(%) 样本省 样本县 2012 2013 县外 县级 乡镇 合计 县外 县级 乡镇 合计 江苏 A 44.30 60.12 78.47 57.14 42.88 69.03 82.23 60.36 B 37.20 65.33 80.12 57.20 37.20 64.37 83.72 56.00 C 45.41 67.34 83.50 62.05 49.32 64.50 77.50 61.57 福建 D 35.73 60.33 81.74 47.17 32.15 56.66 80.15 42.65 E 32.09 55.50 75.50 48.35 32.42 60.27 72.87 50.15 安徽 F 46.50 65.55 77.24 57.18 45.02 66.01 80.00 56.13 G 45.56 65.02 79.25 53.46 44.20 62.05 78.08 51.64 江西 H 39.34 69.95 83.25 60.92 43.72 66.31 73.39 58.61 I 39.74 65.26 85.70 50.71 38.64 66.52 92.63 47.25 四川 J 45.23 67.36 75.06 59.59 52.37 72.12 78.03 65.00 K 40.26 58.07 75.77 56.81 38.30 61.62 73.92 61.65 广西 L 58.79 65.37 81.37 64.21 60.62 66.06 89.90 66.54 M 52.75 50.84 78.79 64.00 50.12 59.17 70.89 61.57 N 53.79 53.29 76.50 56.94 59.48 59.20 75.46 61.63

表5 新农合患者住院实际补偿比(%)

2013年新农合患者的次均住院费用与2012年相比多有所增长。各县新农合患者次均住院费用差异较大，在2 562～7 334元之间(表 6)。

表6

表6(Table 6)

表6 新农合患者各级医疗机构次均住院费用(元) 样本省 样本县 2012 2013 县外 县级 乡镇 合计 县外 县级 乡镇 合计 江苏 A 11 974 4 257 1 269 3 907 14 668 4 348 1 163 4 111 B 13 798 5 253 2 857 6 016 17 020 5 249 2 893 6 353 C 16 214 5 521 3 520 6 378 17 349 5 444 3 889 6 724 福建 D 13 488 3 956 1 253 5 507 14 803 3 958 1 343 6 157 E 11 261 3 694 1 480 3 827 11 862 4 058 1 531 3 972 安徽 F — — — — — — — G 11 894 4 308 1 426 5 843 12 691 4 451 1 560 6 062 江西 H 10 630 3 887 1 252 3 422 12 989 4 410 1 491 4 183 I 9 422 4 775 2 061 5 943 10 558 4 988 1 475 7 334 四川 J 7 989 3 453 1 214 2 782 6 040 3 090 1 208 2 633 K 11 252 3 978 1 990 3 883 8 789 4 357 2 148 3 759 广西 L 8 320 2 957 918 3 099 8 882 3 207 1 108 3 353 M — 3 170 2 162 2 562 6 991 3 056 2 315 3 039 N 9 448 3 409 1 002 2 873 10 310 3 734 1 088 3 169

表6 新农合患者各级医疗机构次均住院费用(元)

2013年，除D、H、I、M外，新农合患者个人自付次均住院费用占上一年度农民人均纯收入的比例较2012年有所减少。各县差异较大，最低为11.42%，最高为46.74%(表 7)。

表7

表7(Table 7)

表7 新农合个人自付次均住院费用占上一年度农民人均纯收入比例(%) 样本省 样本县 2012 2013 县外 县级 乡镇 合计 县外 县级 乡镇 合计 江苏 A 55.85 14.22 2.29 14.02 61.99 9.96 1.53 12.06 B 92.82 19.51 6.08 27.58 100.60 17.60 4.43 26.31 C 75.70 15.43 4.97 20.70 66.44 14.60 6.61 19.53 福建 D 105.79 19.15 2.79 35.50 106.67 18.22 2.83 37.50 E 107.93 23.20 5.12 27.90 97.94 19.70 5.08 24.19 安徽 F — — — — — — — — G 111.28 25.90 5.09 46.74 104.62 24.95 5.05 43.31 江西 H 97.82 17.72 3.18 20.28 96.41 19.59 5.23 22.83 I 71.16 20.79 3.69 36.71 71.84 18.52 1.20 42.90 四川 J 62.05 15.98 4.29 15.94 35.66 10.68 3.29 11.42 K 60.67 15.05 4.35 15.14 43.20 13.32 4.46 11.48 广西 L 94.70 28.28 4.72 30.63 86.44 26.89 2.77 27.72 M 11.23 25.18 7.41 14.90 47.93 17.15 9.26 16.05 N 61.94 22.59 3.34 17.55 52.35 19.09 3.35 15.23

表7 新农合个人自付次均住院费用占上一年度农民人均纯收入比例(%)

与2012年比较，2013年少部分县(B、G、L)新农合住院补偿基金流向结构有所优化(流向乡镇卫生院的基金比例增加)，其他县新农合住院基金流向县级或县外医院的比例增加。各县之间新农合住院补偿基金流向结构差异较大，流向县外、县级和乡镇医疗机构的比例分别在1.32%~58.37%、29.78%~68.40%和4.66%~57.83%(表 8)。

表8

表8(Table 8)

表8 新农合住院补偿基金流向分析(%) 样本省 样本县 2012年 2013年 县外 县级 乡镇 县外 县级 乡镇 江苏 A 26.39 55.59 18.02 27.92 55.46 16.63 B 22.27 63.46 14.26 26.25 55.49 18.26 C 33.66 26.35 39.98 36.60 24.64 38.76 福建 D 44.65 44.52 10.83 46.69 43.98 9.33 E 30.77 40.34 28.89 29.10 42.93 27.97 安徽 F 41.16 44.19 14.65 42.66 44.31 13.04 G 55.27 33.66 11.07 56.77 29.78 13.46 江西 H 23.98 51.90 24.11 29.14 50.88 19.98 I 50.45 34.02 15.53 58.37 36.97 4.66 四川 J 33.71 32.58 33.71 35.04 35.23 29.73 K 18.94 54.71 26.34 6.72 68.40 24.88 广西 L 39.22 47.64 13.14 36.07 48.99 14.94 M 1.32 40.85 57.83 15.44 44.13 40.43 N 26.13 53.54 20.32 26.30 55.97 17.73

表8 新农合住院补偿基金流向分析(%)

2012年除江苏省三县和福建省E县，其他各县当年基金均出现赤字；2013年除江西两县和四川J县外，其余各县当年基金发生赤字。2012和2013年各县新农合基金累计结余率均在1%~2%(表 9)。

表9

表9(Table 9)

表9 各样本县2012和2013年新农合基金结余率(%) 样本省 样本县 2012 2013 当年结余率 累计结余率 当年结余率 累计结余率 江苏 A 8.32 1.18 -2.30 1.22 B 0.31 1.11 -9.52 1.10 C 4.73 1.09 -0.73 1.11 福建 D -11.85 1.22 -3.35 1.08 E 6.57 1.32 -4.06 1.34 F — — — — G — — — — 江西 H -4.44 1.29 3.14 1.23 I -20.33 1.21 9.22 1.00 四川 J -13.49 1.31 0.17 1.15 K — — — — 广西 L -10.84 1.36 -7.46 1.22 M -1.09 1.71 -15.67 1.62 N 7.24 — -7.31 1.42

表9 各样本县2012和2013年新农合基金结余率(%)

新农合经办人员数量不足，每万参合人口经办人数最多的有1人，最少的只有0.03人。与2012年相比，2013年E、G、M新农合经办人员数量没有变化，H、J、L有所下降，其他县有所上升(表 10)。

表10

表10(Table 10)

表10 各样本县2012和2013年新农合经办人员情况分析 样本省 样本县 2012 2013 编制人数 在岗人数 每万参合人口经办人数 编制人数 在岗人数 每万参合人口经办人数 江苏 A 6 9 0.19 6 12 0.25 B 2 1 0.05 2 2 0.09 C 2 1 0.03 2 2 0.05 福建 D 17 7 0.19 17 12 0.30 E 5 5 0.12 5 5 0.12 安徽 F 31 14 0.17 31 14 0.17 G — — — — 江西 H 5 5 0.50 5 5 0.49 I — — — 21 23 0.43 四川 J 16 11 0.14 16 11 0.14 广西 L 66 63 1.00 66 56 0.89 M 33 21 0.66 33 29 0.88 N 50 50 0.90 50 50 0.88

表10 各样本县2012和2013年新农合经办人员情况分析

除江苏省外，其他各省新农合均未建立稳定的筹资机制，筹资标准和年增长额度未与农民人均纯收入等反映经济发展水平的指标相关联，标准设置有一定的偶然性，各省间差异也较大。新农合筹资水平与城镇职工医保相比依然较低，一方面，新农合筹资占农民人均纯收入的比例在5%左右，低于城镇职工医保筹资占月工资10%左右的比例；另一方面，新农合的人均筹资额低于城镇职工医保。

目前新农合筹资主要依靠各级财政补助，个人缴费占筹资总额的比例不足20%，个人缴费责任较轻。国际上政府对非正式就业人群参加医保都有一定的补助，但比例并不像新农合这样高，如日本通过税收为非正式就业人群和退休人员提供50%的补助。^[13]

部分样本县新农合患者利用县外医疗机构住院服务的比例达20%以上，甚至接近50%；而且这种情况还在恶化，相对于2012年，2013年部分样本县患者流向县外医疗机构的比例在增加。随着公立医院改革向纵深推进，国务院医改办提出，2015年全国公立医院改革全面铺开，使90%的病能够在县域内解决。目前住院服务利用结构与国务院医改办的要求仍有较大差距。

随着筹资水平的不断提高，新农合的住院实际补偿比并未相应增加，其原因主要包括：一是新农合覆盖的服务范围扩大，门诊报销比例提高；二是随着农民经济状况改善，原先被抑制的医疗需求不断释放，住院服务利用不断增加；三是高端仪器设备不断引入，次均住院费用增速未能得到有效控制，住院实际补偿比提升乏力；四是服务利用结构不合理。

超过半数的样本县新农合患者次均住院费用占上年农民人均纯收入的比例在50%以上，而自付次均住院费用占上年农民人均纯收入的比例也在30%左右，群众医疗费用负担较重。这可能与住院服务利用结构不合理有关。鉴于我国的医疗服务定价机制，医院级别越高其服务单价越高，因此患者次均住院费用和自付次均住院费用也越高，另一方面也与更高层级的医疗机构收治患者的病情可能更加危重有关。数据分析发现，部分经济水平相似的样本县次均住院费用差距很大，以江苏省A和C县为例，两者经济发展水平相似，但A县的次均住院费用远低于C县，这在一定程度上可归因于C县县外医疗机构住院服务利用比例较高。

新农合每万参合人口经办人员不足1人，其服务对象数量为国际水平的5倍以上，数量严重不足，且经办机构专职工作人员缺乏，大多数是兼职或从医院或者其他卫生事业单位借调，能力不高，专业知识不足，流动性大，难以进行有效监管。^[12]另外，新农合是县域统筹，监管部门的管辖范围多限于县内，而由于监管成本和能力限制，新农合对县外医疗机构的监管乏力，尽管已经有国家级和省级平台，但多是患者将外地就医发票带回参合地手工报销，这给骗取新农合基金提供了一定的空间。大多样本县新农合住院补偿基金流向县外医疗机构的比例超过20%，甚至高达58.37%，如此之多的基金流向县外医疗机构，可能导致基金监管乏力。

住院补偿基金占新农合统筹基金的大多数，直接关系新农合基金的平稳运行。多数样本县当年基金结余率出现负值，而累计结余率在1%~2%。如果不科学合理设定补偿比例，基金风险较高，短期内可以依靠以前的结余基金解决问题，一旦结余基金用完，超支的庞大资金将无处列支，隐患较大。另外，越来越多的资金流向县外医疗机构会给新农合基金造成更大压力，不利于保持基金收支平衡。

早期为了吸引农民参加新农合，财政补贴占新农合筹资的比例较高，但目前新农合运行已经十年有余，农民已经体验到新农合的保障作用，新农合已经越来越深入人心，此时适度增加筹资水平不会对参合积极性造成太大影响。因此，在保证农民经济负担合理的前提下，适当提高农民缴费比例，进而增加筹资总额，这样能保障更高的待遇水平，尽早实现三大医保的统一。另外，新农合的筹资水平调整偶然性因素应尽量减少，而应与农民人均纯收入结合起来，根据农民人均纯收入的增加而进行调整。

随着筹资水平的不断提高，需要每年对补偿政策进行一定的调整，但不宜盲目提高补偿比例，做稳做实更重要。过快提高住院补偿比例会导致基金赤字，若采取降低补偿比例来控制赤字，那么基于福利刚性原则，可能会引起质疑，进而影响参合积极性，破坏已经建立的良好信任关系。制定补偿政策需要合理科学测算，包括医疗需求释放，医疗价格调整等各种因素。

为了控制医疗费用过快攀升，解决看病贵问题，引导群众合理利用医疗服务至关重要。为了鼓励患者合理利用医疗服务，一方面提升基层医疗卫生机构的能力，逐步取得患者对乡镇卫生院服务能力的认可；另一方面制定合理的补偿政策，通过设置不同的报销比例引导患者利用基层医疗卫生服务。

随着新农合补偿水平的提高，群众就医费用部分得到报销，就医负担有所减轻，但自付次均住院费用仍呈上升态势。有效控制医疗费用上涨，提高住院实际补偿比至关重要。从数据分析可以看出，越高层级的医疗机构费用也就越高，因此，提高健康素养，早诊断早诊疗有助于降低医疗费用。此外，还需积极推进支付方式改革，合理降低医疗费用。许多地区的支付方式改革已有一些成功经验可以借鉴，如高淳区针对乡镇卫生院和县级医院分别通过均次费用限额、单病种付费、按床日付费方式覆盖大部分住院病人，有效控制了次均费用的过快增长，保障参保人群的受益。^[14]

随着新农合筹资水平不断提高，基金盘子越来越大，监管的重要性越发凸显。现在正在大力推进的新农合省级、国家级平台能够为患者县外医疗机构就医的监管提供抓手，县外基金监管能力增强。而县内基金占新农合基金的绝大部分，且新农合基金有较大比例流向了乡镇卫生院，监管不容忽视。随着乡镇卫生院补偿比例的不断提高，而门诊补偿比例及限额较低，门诊转住院的受益越来越大，防控过度医疗和套取新农合资金的现象值得重视。