数据来源于北京市2013年糖尿病领域社保抽样数据库，数据库包含医疗机构名称、级别、地址、药品名称、规格、价格及数量等信息。同时，本研究实地调研了北京市展览路社区卫生服务中心、广内社区卫生服务中心、德胜社区卫生服务中心及陶然亭社区卫生服务中心4家基层医疗卫生机构，提取了2014年的药品购销数据。

价格水平研究中，药品的国际参考价格来自《卫生管理科学》(Management Sciences for Health)发布的《国际药品价格指标指南》(International Drug Price Indicator Guide)。^[11]美元/人民币汇率来自世界银行(World Bank)的世界发展指标数据库，2013年取值为1:6.20，2014年为1:6.14。

本研究根据《国家基本药物临床应用指南》^[12]，选取硝苯地平、辛伐他汀和二甲双胍作为治疗高血压、高血脂和糖尿病的代表药品，通过药品每天的推荐平均剂量进行可负担性研究(表 1)。

表 1

表 1(Table 1)

表 1 三种代表药品的推荐平均剂量 疾病 代表药品 推荐平均剂量 高血压 硝苯地平 45.00mg 高血脂 辛伐他汀 15.00mg 糖尿病 二甲双胍 1.25g

表 1 三种代表药品的推荐平均剂量

由于我国的城乡二元结构，本研究将北京市城镇和农村居民分开考量。根据《2013年11月份全国县以上城市低保情况》和《2013年11月份全国县以上农村低保情况》中的北京市最低生活保障支出水平确定贫困标准，并将最低生活保障人数与《北京统计年鉴(2014年)》的人口统计数据结合，假设收入五等分区间内人均收入呈线性关系，拟合北京市城乡居民收入曲线。统计显示，2013年北京市城镇常住人口1 825万，城镇贫困线为日均可支配收入低于17.38元，城镇贫困人口10.47万，占0.57%；2013年北京市农村常驻人口289.7万，农村贫困线为人日均纯收入低于11.82元，农村贫困人口5.93万，占2.05%。^{[13, 14, 15]}

本研究从数据库中选取了21种药品(规格为2012版国家基本药物目录内标注规格)作为样本，进行可获得性与价格水平研究(表 2)。

表 2

表 2(Table 2)

表 2 研究选取的21个样本药品 通用名 剂型规格 高血压用药 复方利血平氨苯蝶啶 片剂 酚妥拉明 注射液：1ml:10mg注射用无菌粉末：10mg 复方利血平 片剂 卡托普利 片剂：12.5mg、25mg 硫酸镁 注射液：10ml:1.0g，10ml:2.5g 尼群地平 片剂：10mg 哌唑嗪 片剂：1mg、2mg 硝普钠 注射用无菌粉末：50mg 缬沙坦 胶囊：80mg 依那普利 片剂：5mg、10mg 吲达帕胺 片剂：2.5mg缓释片：1.5mg 氨氯地平 (苯磺酸盐、马来酸盐)片剂：5mg 比索洛尔 片剂、胶囊：2.5mg、5mg 硝苯地平 片剂：5mg、10mg缓释片：20mg、30mg 高血脂用药 辛伐他汀 片剂：10mg、20mg 糖尿病用药 格列本脲 片剂：2.5mg 格列美脲 片剂：1mg、2mg 阿卡波糖 片剂、胶囊：50mg 二甲双胍 片剂、胶囊、肠溶(片剂、胶囊)：0.25g、0.5g 格列吡嗪 片剂、胶囊：5mg 胰岛素 动物源胰岛素注射液(短效、中效、长效和预混)：400 单位 重组人胰岛素注射液(短效、中效和预混30R)：300 单位、400 单位

表 2 研究选取的21个样本药品

由于在《国际药品价格指标指南》中，仅涵盖了氨氯地平、比索洛尔、二甲双胍、格列美脲、卡托普利、硝苯地平、辛伐他汀、依那普利和吲达帕胺9种药品，因此本研究仅对这9种药品进行中位价格比分析。

本研究选择高血压、高血脂和糖尿病三种常见的慢性疾病作为研究对象进行可负担性研究。指南推荐的三种代表药品(硝苯地平、辛伐他汀和二甲双胍)均包含在上面的样本药品中。

抽样数据中，共纳入医疗机构1 585家，其中三级医疗机构76家、二级127家和一级487家，未分级医疗机构中，选取了有代表性的卫生服务站、医务室、村卫生室、诊所等，定义为0级医疗机构，共计895家(表 3)。北京市医疗机构数量来自《2013年北京市卫生工作统计资料简编》。^[16]实地调研的4家医疗机构均属于一级医疗机构。

表 3

表 3(Table 3)

表 3 样本中各级医疗机构数量 医疗机构级别 样本医疗机构数量(家) 北京市医疗机构数量(家) 样本覆盖率(%) 0级(城镇/农村) 895 (569/326) 9 312 9.6 一级(城镇/农村) 487 (240/247) 615 68.0 二级 127 134 94.8 三级 76 80 95.0 合计 1 585 10 141 15.6

表 3 样本中各级医疗机构数量

本研究通过实地调研，收集样本医疗机构的购销数据，并借鉴WHO/HAI标准调查法中的可及性效果评价指标，利用Excel软件进行整理汇总与统计分析，通过SPSS 21.0对结果进行统计检验。配备率、MPR与致贫作用的计算方法与本研究已发表的文章一致^{[8, 9, 10]}。

在调查的医疗机构中，硝苯地平、阿卡波糖和二甲双胍3种药品的配备率高于90%；氨氯地平、辛伐他汀和胰岛素等10种药品的配备率在50%~90%之间；复方利血平、卡托普利2种药品的配备率在30%~50%之间；尼群地平、硫酸镁、硝普钠、哌唑嗪、酚妥拉明和格列本脲6种药品的配备率不足30%。实地调研的4家医疗机构中，尼群地平、硫酸镁、硝普钠、哌唑嗪、酚妥拉明和格列本脲的配备率为0，复方利血平配备率为75%，依那普利的配备率为50%，其余药品配备率均为100%(表 4)。

表 4

表 4(Table 4)

表 4 各药品在样本医疗机构的配备率(%) 药品通用名 总体配备率 4家医疗机构配备率 高血压用药 硝苯地平 94.7 100.0 氨氯地平 88.1 100.0 复方利血平氨苯蝶啶 72.9 100.0 比索洛尔 72.8 100.0 缬沙坦 68.2 100.0 吲达帕胺 66.1 100.0 依那普利 52.3 50.0 卡托普利 49.0 100.0 复方利血平 37.2 75.0 尼群地平 10.2 0.0 硫酸镁 3.7 0.0 硝普钠 2.7 0.0 哌唑嗪 1.3 0.0 酚妥拉明 0.1 0.0 高血脂用药 辛伐他汀 87.4 100.0 糖尿病用药 阿卡波糖 92.6 100.0 二甲双胍 92.4 100.0 胰岛素 74.7 100.0 格列吡嗪 64.1 100.0 格列美脲 50.8 100.0 格列本脲 1.3 0.0

表 4 各药品在样本医疗机构的配备率(%)

由表 5可以看出，除辛伐他汀与阿卡波糖外，其余13种药品在不同级别医疗机构中的配备率均具有统计学差异(P＜0.05)。

表 5

表 5(Table 5)

表 5 各种药品在不同级别医疗机构的配备率(%) 药品通用名 0级 一级 二级 三级 P值 高血压用药 硝苯地平 93.5 96.7 93.9 98.6 0.045 氨氯地平 86.9 87.7 91.3 98.6 0.021 复方利血平氨苯蝶啶 67.8 78.1 79.1 91.6 0.000 比索洛尔 68.8 75.2 80.9 91.6 0.000 缬沙坦 56.9 79.3 81.5 95.7 0.000 吲达帕胺 59.1 70.5 82.4 87.0 0.000 依那普利 41.6 61.5 74.1 72.5 0.000 卡托普利 40.0 50.7 75.9 87.0 0.000 复方利血平 31.8 44.4 42.6 42.0 0.000 高血脂用药 辛伐他汀 88.1 87.1 83.5 87.3 0.562 糖尿病用药 阿卡波糖 92.8 92.6 90.4 93.0 0.835 二甲双胍 91.7 94.0 95.7 85.9 0.041 胰岛素 71.1 74.8 88.7 94.4 0.000 格列吡嗪 56.7 73.2 72.2 81.7 0.000 格列美脲 33.1 65.9 79.6 95.7 0.000

表 5 各种药品在不同级别医疗机构的配备率(%)

表 6显示，在基层医疗卫生机构中，氨氯地平、比索洛尔、缬沙坦、依那普利、卡托普利、复方利血平、辛伐他汀(仅在0级医疗机构中)、胰岛素、格列美脲(仅在一级医疗机构中)9种样本药品在城乡之间的配备率存在统计学差异(P＜0.05)。

表 6

表 6(Table 6)

表 6 各种药品在基层医疗卫生机构的配备率(%) 药品通用名 0级医疗机构 一级医疗机构 城镇 农村 P值 城镇 农村 P值 高血压用药 硝苯地平 93.9 92.9 0.566 96.4 96.9 0.797 氨氯地平 90.9 80.0 0.000 95.0 80.8 0.000 复方利血平氨苯蝶啶 69.4 64.8 0.171 80.8 75.6 0.209 比索洛尔 79.6 50.0 0.000 89.0 62.0 0.000 缬沙坦 69.4 34.7 0.000 94.6 64.1 0.000 吲达帕胺 58.8 59.7 0.872 72.6 68.5 0.387 依那普利 27.0 67.7 0.000 47.6 75.2 0.000 卡托普利 45.7 29.8 0.000 58.3 43.2 0.002 复方利血平 23.2 47.2 0.000 36.3 52.4 0.001 高血脂用药 辛伐他汀 90.2 84.5 0.016 89.5 84.7 0.159 糖尿病用药 阿卡波糖 93.5 91.6 0.334 93.2 92.1 0.720 二甲双胍 92.6 90.0 0.199 94.5 93.5 0.694 胰岛素 75.4 63.6 0.000 82.2 67.7 0.000 格列吡嗪 56.5 57.1 0.886 71.2 75.1 0.394 格列美脲 33.8 31.9 0.614 75.5 56.3 0.000

表 6 各种药品在基层医疗卫生机构的配备率(%)

2013年，9种药品MPR值在医疗机构中排名前三位的是格列美脲、辛伐他汀和氨氯地平，排在后三位的是比索洛尔、卡托普利和硝苯地平(表 7)。方差检验表明，除依那普利外，其余8种药品在不同级别医疗机构中的价格分布均具有显著性差异(P＜0.05)。

表 7

表 7(Table 7)

表 7 2013年各种药品在不同级别医疗机构中的MPR值 药品通用名 总体 0级 一级 二级 三级 P值 高血压用药 氨氯地平 18.3 19.1 16.7 17.7 19.6 0.001 依那普利 9.7 9.4 9.9 9.8 10.2 0.094 吲达帕胺 8.0 8.3 8.1 6.0 9.2 0.001 硝苯地平 4.4 5.3 3.4 3.2 2.4 0.000 卡托普利 1.8 1.9 1.5 2.0 1.9 0.000 比索洛尔 1.3 1.3 1.3 1.3 1.5 0.001 高血脂用药 辛伐他汀 22.2 21.8 23.1 22.2 22.0 0.010 糖尿病用药 格列美脲 27.4 28.4 22.9 30.9 37.6 0.000 二甲双胍 5.7 5.3 5.8 6.9 7.0 0.000

表 7 2013年各种药品在不同级别医疗机构中的MPR值

由表 8可以看出，2014年实地调研的4家基层医疗卫生机构中，格列美脲在全部一级医疗机构的MPR值为22.9，而其在德胜社区卫生服务中心的国际相对价格为36.4，在陶然亭社区卫生服务中心为47.4。

表 8

表 8(Table 8)

表 8 2014年4家基层医疗卫生机构药品的国际相对价格 药品通用名 德胜 广内 陶然亭 展览路 全部一级医疗机构 高血压用药 氨氯地平 21.4 18.8 28.1 18.8 16.7 依那普利 - - 8.9 6.4 9.9 吲达帕胺 7.6 7.4 4.8 4.4 8.1 硝苯地平 7.5 6.8 6.9 8.6 3.4 卡托普利 1.1 2.2 2.2 2.2 1.5 比索洛尔 1.3 1.5 1.2 1.3 1.3 高血脂用药 辛伐他汀 21.1 21.1 23.6 23.9 23.1 糖尿病用药 格列美脲 36.4 13.9 47.4 14.9 22.9 二甲双胍 4.4 3.1 5.4 5.0 5.8

表 8 2014年4家基层医疗卫生机构药品的国际相对价格

由表 9可以看出，基层医疗卫生机构中氨氯地平、依那普利(仅在0级医疗机构中)、卡托普利(仅在一级医疗机构中)、比索洛尔、辛伐他汀(仅在0级医疗机构中)、格列美脲、二甲双胍这7种样本药品在城乡之间的配备率存在统计学差异(P＜0.05)。

表 9

表 9(Table 9)

表 9 基层医疗卫生机构各种药品的MPR值 药品通用名 0级医疗机构 一级医疗机构 城镇 农村 P值 城镇 农村 P值 高血压用药 氨氯地平 21.1 15.4 0.000 19.8 13.2 0.000 依那普利 9 9.7 0.018 9.9 9.9 0.907 吲达帕胺 8.3 8.2 0.518 8 8.2 0.567 硝苯地平 5.6 4.8 0.058 3.8 3.1 0.093 卡托普利 1.9 1.8 0.595 1.7 1.2 0.003 比索洛尔 1.3 1.2 0.000 1.3 1.2 0.000 高血脂用药 辛伐他汀 22.2 21.1 0.025 23.6 22.5 0.143 糖尿病用药 格列美脲 33.2 19.3 0.000 25.3 19.7 0.001 二甲双胍 5.3 5.3 0.005 6.2 5.4 0.034

表 9 基层医疗卫生机构各种药品的MPR值

2013年，北京市城镇高血压的致贫率为0.66%，致贫人口11.93万人；在农村的致贫率为1.46%，致贫人口4.14万人。北京市城镇高血脂的致贫率为0.70%，致贫人口12.75万人；在农村的致贫率为1.88%，致贫人口5.33万人。北京市城镇糖尿病致贫率为0.44%，致贫人口7.95万人；在农村的致贫率为1.17%，致贫人口9.25万人(表 10)。

表 10

表 10(Table 10)

表 10 北京市三种常见疾病的致贫人口数与致贫率情况 疾病 城镇 农村 致贫率(%) 致贫人口(万人) 贫困率(%) 贫困人口(万人) 致贫率(%) 致贫人口(万人) 贫困率(%) 贫困人口(万人) 高血压 0.66 11.93 1.23 22.41 1.46 4.14 3.48 10.07 高血脂 0.70 12.75 1.27 23.22 1.88 5.33 3.89 11.27 糖尿病 0.44 7.95 1.01 18.42 1.17 3.32 3.19 9.25

表 10 北京市三种常见疾病的致贫人口数与致贫率情况

2009年原卫生部等九部委印发的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》提出，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用国家基本药物。本研究涉及的21种样本药品中，有8种药品的配备率不足50%，特别是硫酸镁、硝普钠、哌唑嗪、酚妥拉明和格列本脲这5种药品的配备率甚至不足5%，配备情况极差，与基本药物制度的政策目标相距甚远。但是从疾病治疗的角度看，硝苯地平、氨氯地平、辛伐他汀、阿卡波糖、二甲双胍等药品的配备率较高，可以发挥同类药品之间的替代作用，满足三类疾病的治疗需求。这也提醒我们应当注意监测基本药物的配备与使用情况，对于有独特临床价值的低配备药品应当引起重视，对于可以替代的低配备药品，应及时对基本药物目录做出相应调整，以保证目录的可靠性。

从15种药品在各级医疗机构之间的配备情况来看，除辛伐他汀与阿卡波糖在各级医疗机构配备良好外，医疗机构的级别越高，基本药物的配备率越高。大部分基本药物在基层的配备程度相对较低，这一差异反映了不同级别医疗机构用药模式的差异。这可能是由于基本药物在基层医疗卫生机构中实施零差率销售，使得基层医疗卫生机构更倾向于使用非基本药物，降低了基本药物的配备率，相关研究也证实了这一观点^[5]：基层医疗卫生机构在实施基本药物制度后，绝大部分药品的配备率下降，特别是国家基本药物目录内的原研药，仅少部分非基本药物的配备率出现了上升，这一现象值得警惕。

通过比较15种药品在城乡之间的配备情况发现，城镇有7种药品的配备率显著高于农村，2种药品配备率低于农村，说明城乡医疗机构具有不同的处方习惯。本课题组的合理用药研究发现，城乡医疗机构之间的单张处方药品数以及基本药物占比不存在显著差异^[17]，因此配备率的差异说明城乡医疗机构使用的药品品种有所不同，对于城乡之间配备率存在差异的品种，应及时进行临床药学的评价，避免不合理用药的发生。

国际上对于MPR的评价标准尚未达成一致：WHO认为，MPR≤2，价格基本合理^[18]；相关研究提出公立医疗机构MPR≤1.5、私立药店MPR≤2是基本合理的^[19]，本课题组在之前研究中将MPR≤4作为可接受域^[9]。

本研究对9种药品进行价格水平分析发现，除卡托普利和比索洛尔外，其余7种药品的价格水平均远高于上述任一标准，说明当前基本药物的价格水平总体偏高。可能的原因是本研究的抽样数据仅涉及了药品的通用名，并没有对药品的商品名进行区分。之前的研究显示，基本药物的原研药与仿制药的价格存在较大差异：基本药物原研药与仿制药的总体价格差异倍数为6.75^[9]；在各级医疗机构中均能观察到原研药与仿制药之间显著的价格差异^[6]。因此，本研究中的价格水平偏高，可能是由于原研药的使用拉高了整体水平。

研究进一步发现各级医疗机构间药品价格差异不大。基层医疗卫生机构对基本药物实施零差率销售，而北京市大部分三甲医院依然实行以药补医政策，但是本研究发现基层医疗卫生机构药品价格不明显低于甚至部分药品价格高于大医院。对于这一现象应进一步深入调研分析，防止部分基层医疗卫生机构不通过招标平台采购，而是线下交易，扰乱正常市场秩序。

通过比较城乡基本药物的价格水平发现，城镇医疗机构的价格水平整体高于农村，说明农村医疗机构的价格水平控制得相对较好，也可能是因为农村地区使用原研药较少。

三种常见疾病的致贫率都很低，但由于我国国情特殊，人口数量众多，因此虽然致贫率很低，但受影响的绝对人口数量不容小视。

对于贫困的界定，国际上并没有通行的标准。WHO/HAI基本调查法推荐使用治疗某一疾病的费用相当于政府非技术工人最低工资(Lowest paid unskilled government worker，LPGW)的天数来衡量，但这一标准并没有考虑到我国显著的城乡差异。^[1]本研究使用最低生活保障人群支出水平作为贫困标准，这一界定标准相对温和。2013年北京市城市最低生活保障标准为人均日收入19.07元，农村为17.15元^[20]，远高于本研究中使用的支出数据，因此如果选择收入水平作为贫困标准，三种疾病的致贫作用会更加严重。

另外，本研究中每种疾病按一种药物进行治疗计算，而实际情况下，治疗手段多为几种药物的联用，不同疾病也可能会合并发作，再加上不合理“大处方”行为的存在，因此疾病的实际致贫率应远高于本研究中显示的数据。建议出台更有针对性的基本药物报销政策，加大常见疾病的报销比例，或讨论基本药物免费供应的可行性，切实保障低收入人群的基本医疗需求。

本研究存在如下局限性：(1)仅在通用名层面对药品进行分析，并没有进行商品名的区分，忽略了原研药与仿制药之间的差异；(2)MPR计算时使用的是人民币与美元之间的名义汇率，而非购买力平价汇率，使得研究结果相比于实际的MPR值偏低；(3)在可负担性分析中，并没有考虑医保报销的因素，本研究显示，三种疾病的致贫率非常低，但致贫人口的绝对数很高，如果引入医保报销，致贫人口总数会大幅减少。