新一轮医改以来，国家逐步加强分级诊疗的顶层设计，不断明确其实施路径和关键环节。^[1]2009 年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。2014年，《政府工作报告》要求通过加强全科医生培养，推进医师多点执业等措施，健全分级诊疗体系，提高优质医疗服务可及性。2015年，《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》指出逐步实现基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治，建立并完善分级诊疗模式。同年，《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》部署加快推进分级诊疗制度建设，形成科学有序就医格局，提高人民健康水平，进一步保障和改善民生。^[2]目前，地方结合上述文件要求开展了积极探索与实践。截至2015年底，全国已有24个省份出台了分级诊疗相关文件，公立医院综合改革试点城市全部启动该项改革，超过50%的县(区、市)启动基层首诊负责制试点。^[3]总体来看，地方实践取得了阶段性成效，但仍处于探索阶段，普遍面临基层医疗卫生机构服务能力不足，不同级别和类型医疗机构功能定位不清、缺少分工协作，分级诊疗体系内部缺乏有效的激励约束机制等问题。^[4-6]

分级诊疗是良好医疗卫生制度运行的结果，是卫生系统的一种良性状态^[5]，需要一系列体制机制的支撑和保障^[-7]，以实现医疗资源配置和使用效率最大化的目的^[8]-[9]。本研究系统梳理了上海市、浙江省杭州市、福建省厦门市、陕西省延安市、甘肃省平凉市、宁夏自治区盐池县、广东省东莞市等七个地方分级诊疗的政策措施，比较不同做法的特点，分析存在的问题，并提出相应的政策建议。

1 资料与方法

选择地方分级诊疗实践中受关注度较高的上海市、浙江省杭州市、福建省厦门市、陕西省延安市、甘肃省平凉市、宁夏自治区盐池市、广东省东莞市作为研究对象。在中国知网(CNKI) 、万方、维普等数据库以及相关政府网站中进行文献检索，查找2013—2015年上述七个地区分级诊疗相关政策文件与资料。同时，赴浙江省杭州市、福建省厦门市、陕西省延安市、甘肃省平凉市等地区开展现场调研，对卫生行政部门、医保部门、财政部门、医疗卫生机构和患者等利益相关者进行座谈和个人深入访谈。采用政策内容分析法，借鉴WHO六模块理论，从服务提供方式、筹资支付机制、管理考核机制、人才培养机制、药品供应机制、信息共享机制等六个方面^[10]，对各地分级诊疗实践做法进行分析比较。

服务提供方式主要包括服务内容、提供方组成及其功能定位等。筹资支付和管理考核机制是影响服务提供方式以及各利益相关方行为最直接、最关键的激励约束机制，分别作用于服务提供方和需求方；作用于供方的分为由财政补助、医疗服务价格、医保支付方式、行政部门管理考核等组成的外部激励约束机制和由内部管理考核、薪酬分配等组成的内部激励约束机制；作用于需方的主要有签约服务、医保支付方式等机制。人才培养、药品供应和信息共享机制是提供人才、药品、信息等生产要素的保障机制，为确保服务提供方式有效开展、分级诊疗体系顺利构建和持续运行提供支撑。

2 结果

依据研究框架，这七个地区的做法大体可分为四种类型：一是综合网络型，以上海市、福建省厦门市、浙江省杭州市为代表。以提供连续性、覆盖全生命周期的健康服务为目标，以老年人、慢性病等为切入点，构建以全科医生为核心的“网络型”三级医疗卫生服务体系，对作用于供方和需方的筹资支付机制、管理考核机制进行同步调整，并强化人才、药品供应、信息共享机制。二是医疗集团推动型，以陕西省延安市为代表。以提供分级医疗卫生服务为目标，组建“金字塔型”医疗集团(紧密型医疗联合体)，重点改革内部筹资支付机制、管理考核机制，形成集团内部激励相容局面，配套强化人才、药品、信息等支撑体系，同时调整对需方的医保支付方式。三是医保主导型，以甘肃省平凉市、宁夏自治区盐池县为代表。以当地常见病为切入点，注重发挥新型农村合作医疗保险(即当地覆盖率高的基本医保)的引导和制约作用，在合理界定各级各类医疗机构诊疗病种范围基础上，探索以总额预付为基础的按病种支付方式，并对首诊及依规转诊参保者采取降低起付线、提高共付比例等措施。四是需方引导型，以广东省东莞市为代表。侧重利用医保支付方式，引导需方行为，形成“正三角形”需求结构，倒逼供给结构调整(表1)。

2.1 服务提供方式

第一种类型主要以康复护理需求为主的特定人群为切入点，探索构建以全科医生为核心的“网络型”三级医疗卫生服务提供体系。服务内容不仅限于传统医疗服务，重视向预防保健、康复护理等健康服务领域延伸；服务提供方不仅包括三级医疗卫生机构，也包括康复护理和家庭医生团队等。例如，上海市优先满足60岁以上老年人和慢性病患者的健康需求，建立社区卫生服务中心、区级医院、市级医院 “1+1+1”组合服务提供体系；厦门市针对糖尿病和高血压患者，建立“三师共管”服务团队，即由1名三级医院专科医师、1名社区卫生中心全科医师、1名经培训认证的健康管理师组成；杭州市针对老年人，建立医养护一体化服务体系，由以社区卫生服务中心、医院等医疗卫生机构，民政、残联等养老照护服务机构所组成。

第二、三种类型重点构建“金字塔型”三级医疗卫生服务体系，不包括家庭医生和康复护理团队，向辖区居民提供医疗为主的服务。例如，延安市构建以延安大学附属医院为总院，延安大学医学院、延安市第二人民医院及洛川、延长、志丹3家县级医院为分院，分院就近托管的7家社区卫生服务中心所组成的医疗集团；平凉市、盐池县巩固由县医院、乡镇卫生院、村卫生室所组成的农村三级卫生保健网。

第四种类型试图构建以全科医生为基础的“金字塔型”三级医疗卫生服务体系，例如，东莞市重点推进家庭医生签约制，服务内容逐步向预防保健领域延伸，但与康复护理服务体系衔接不够紧密。

2.2 筹资支付机制

第一种类型主要调整服务提供方的筹资支付机制，包括外部的财政补助、医疗服务价格和医保支付机制，以及内部的薪酬分配机制等；同时，调整了需方医保支付政策，包括起付线、共付比例等。一是医保支付、财政补助力度主要依据医疗卫生机构是否提供与其功能定位相符的服务及其质量和数量来确定。例如，上海市试点按照家庭医生签约数量核定卫生经费；厦门市调整三级公立医院普通门诊工作量补助为专项补助，引导三级公立医院将诊断明确、病情稳定的慢性病患者和一般常见病患者向基层医疗卫生机构转诊；杭州市将经批准的有效签约服务补助的25%纳入市对区公共卫生服务专项奖励补助范围。二是将基层医务人员薪酬分配与签约及服务的数量和质量相挂钩。例如，上海市建立以签约数量、服务数量和质量、居民满意度以及费用控制为主要指标的家庭医生收入分配制度；厦门市基层医疗卫生机构建立基于工作数量、质量的绩效工资制度，并鼓励医院根据分级诊疗需求调整内部分配制度；杭州市依据签约服务数量、质量和业务收入增长等情况增加绩效工资总额，绩效奖励向签约医务人员倾斜。三是适当拉开医院与基层医疗卫生机构在服务价格、医保支付水平之间的差距。例如，上海市提高公立医院服务价格上限，拉开不同层级医疗卫生机构间价格差距；探索建立以签约服务质量综合评价为基础的医保预付制。厦门市取消基层医疗卫生机构“一般诊疗费”设立“诊察费”项目，并依据职称层级制定5个级别的诊察费价格，更好地体现医务人员技术劳务价值；实行总额预付和按病种付费，提高医保对基层医疗卫生机构门诊费用总额预付上限，基层医疗卫生机构就诊参保对象实行500元统筹基金提前免费支付，依规转诊患者具有更高共付比例。杭州市适当提高家庭病床、专家门诊等收费标准；依据签约上门诊疗服务次数，增加社区卫生机构医保预付总额，签约的主城区基本医保参保人门诊起付线下降300元。

第二种类型重点在医疗集团内部建立利益共享机制，同时调整财政补助、薪酬分配以及针对需方的医保支付政策。一是市、县政府仍为医院财政投入主体，分院的所在县财政对总院下派专家相关费用进行补助，如洛川县财政每年定补200万元作为外聘、下派专家补助。二是理顺医疗集团内部利益共享机制，如延安大学附属医院可提取洛川分院业务增收部分25%作为补偿，并对总院下派到分院或基层的人员在职称评定、评优评先、生活保障等方面给予政策倾斜。三是对基本医保参保者提高向上转诊的起付线，取消向下转诊起付线，不按要求转诊减少正常共付比例的1/3~1/2。

第三种类型是以改革供需双方的医保支付方式为主要抓手。平凉市对供方采取单病种定额付费和总额预付相结合的支付方式，规定签约服务范围内病种向外转诊按一定额度扣减医疗机构垫付的新农合补偿资金，乡级医疗机构开展县级诊疗病种的治疗可执行县级费用限额标准；针对需方，规定纳入分级诊疗试点病种管理的患者报销比例高于普通疾病，不依规转诊者逐年降低共付比例，其幅度与转诊机构级别成正比。盐池县采取次均定额支付和总额预付制相结合，乡村两级医疗卫生机构门诊费用、县级医疗机构住院费用实行总额预付制，依据病情需要向三级或专科医院转诊患者，其医疗费用由县级医疗机构总额预算支出，超支不补，结余留用；针对需方，将大病纳入门诊报销范畴，并适度拉开普通、慢性病、重症门诊和住院费用在不同级别医疗机构的共付比例差距。

第四种类型重点调整针对需方的医保支付政策，从而引导患者的就诊行为。东莞市基本医保参保人员在指定社区卫生机构就诊才能享受门诊共付比例(门诊抢救除外)，非病情急需情况下直接转到非定点医疗机构或首诊不在社区的，门诊统筹基金不予支付。

2.3 管理考核机制

第一种类型主要采取行政规制、经济约束等方式，均建立了转诊规范及相应的问责和绩效考核机制。如上海市建立家庭医生综合服务评价体系；厦门市将慢病分级诊疗工作质量纳入院长年度目标考核；杭州市实行转出医疗机构负责制。

第二种类型重点改革医疗集团内部管理体制。一是医疗集团具有独立法人地位，在资源配置上拥有更强治理能力。医疗集团实行理事会和总医院两级管理体制，理事会的主要职责是决策和监管，总院与各分院签订一体化管理协议，对成员医院进行管理，实现了部分产权整合。二是制定符合集团内部需求的转诊标准和程序，要求二级以上医院有全科医学科、基层医疗卫生机构有全科医生，实行转出机构对患者负责制。

第四种类型主要通过直接行政强制力进行约束。东莞市出台《城乡家庭医生式服务工作实施方案》，明确家庭医生团队的转诊标准、流程和要求，如畅通转诊渠道、主动接收并阅读上级医疗机构诊疗信息，认真做好接收、随访、家庭康复指导等承接工作。

2.4 人才培养、药品供应、信息共享等支撑机制

各类型的做法都注重加强基层卫生人才培养。如上海市将全科医师培养作为住院医师规范化培训重点，开展分层次家庭医生继续教育等；厦门市申请并取得国家健康管理师培训试点资格，从基层医疗卫生机构在职医务人员(护士、中医师、营养师、公共卫生师等)中遴选，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作；杭州市加强基层骨干医生重点培训；延安医疗集团建立集团人才培养中心和医师培训基地；东莞市设立全科医生培训项目，启动“5+3”住院医师规范化培训新模式。

第一、二种类型涉及完善基本药物制度，加强基层医疗卫生机构与公立医院药品采购和使用的衔接。如上海市允许社区卫生服务中心在国家基本药物目录和本市增补目录外，选择配备不超过30种药品；对于转诊回社区的慢病患者，可延续上级医疗机构长期用药医嘱，药品经第三方配送至患者；签约且纳入慢病管理的患者可单次满足治疗药物1～2个月用量。厦门市允许基层医疗卫生机构根据业务发展情况，使用基本药物目录和一定比例的医保目录药品，在二级及以上医院推行使用一定比例的基本药物；杭州市根据大医院提供的常用慢性病药品目录，对基层医疗卫生机构逐步增配高血压、糖尿病等共66种常用慢性病药品；延安市在医疗集团内对慢病治疗药品进行统一配备。

各类型的做法都试图建立健康信息共享机制。如上海市建立家庭医生无线移动应用系统，厦门市构建“慢病三师共管”信息管理平台，杭州市建立全部市级医院和城区45所社区卫生服务中心相联通的双向转诊平台，延安市构建医疗集团资源共享的检验和后勤支持服务中心，东莞市建立基于居民健康档案的“社区卫生服务信息系统”等。

3 讨论 3.1 不同地区分级诊疗政策的切入点和侧重有所差异

由于不同地区经济社会发展状况、卫生事业发展水平以及当地居民的主要健康服务需求不同，其分级诊疗政策的切入点和侧重有所差异，体现了因地制宜的特点。以上海市、厦门市、杭州市为代表的综合网络型，侧重扩大连续性、覆盖全生命周期的健康服务供给，以老年人、慢性病患者等康复护理需求最为迫切的特定人群为切入点，推动三级医疗卫生服务系由“金字塔型”向“网络型”转变，将服务内容由传统治疗向预防保健、康复护理领域延伸。以延安市为代表的医疗集团推动型，着力在医疗集团内部构建激励相容、分工协作的“金字塔型”三级医疗卫生服务体系，以此作为推动分级诊疗的重要抓手。平凉市、盐池县等医保主导型地区，经济欠发达，在卫生资源有限的条件下，需优先解决基本医疗卫生服务供给不足的问题，以当地常见病为切入点，注重发挥新型农村合作医疗对供需双方的引导和制约作用，在县域构建分工协作的“金字塔型”三级医疗卫生服务体系。东莞市等需方引导型，着力通过调整需求结构来倒逼供给结构的改变，但缺少促进机构分工协作的具体政策措施。

3.2 普遍重视改革医保支付方式，发挥其引导和制约作用

针对供方，多数地区在总额预付制基础上，探索按病种等多种支付方式改革，建立基于机构提供与功能定位相符的服务数量和质量的医保支付机制。如平凉市、盐池县明确规定不同层级、不同类型医疗卫生机构需负责诊治的具体病种，量化其功能定位，并依据这些病种诊治情况进行医保支付。针对需方，除上海市外，其他地区都实行对基层首诊及依规转诊患者增加共付比例或降低起付线，提升分级诊疗患者基本医疗卫生服务购买能力，反之则降低共付比例、提高起付线，从而影响健康需求结构，促进“正三角”的实际健康需求结构形成，其本质是利用价格因素影响人群就诊行为，但可能带来的风险是降低基本医疗卫生服务的公平性、可及性，且在经济发达地区效果有限。^[11-12]

3.3 部分地区重视完善与服务模式相适应的基层卫生人才保障和药品供应制度

上海市、厦门市等综合网络型地区，为推行家庭医生签约服务模式，建立了与签约数量、服务数量及质量相结合的薪酬分配机制，以调动基层医务人员积极性；以继续教育为主要手段，保障短期内全科医生数量、质量，同时逐步建立长效的全科医生培养体系，以长期稳定保障全科医生人才供给。同时，依据慢性病患者、老年人群的健康需求，允许基层配备部分基本药物目录之外的用药品种，并开具4周及以上“长处方”，保障基层与医院用药连续性和患者用药的便利性。其余地区对基层医务人员薪酬制度、人才培养体系、药品供应体系等没有提出具体可操作的政策措施，在当前普遍面临基层医疗卫生机构服务能力薄弱、难以很好履行基层首诊功能定位的情况下，不利于分级诊疗的实现。

3.4 分级诊疗政策措施的综合性、联动性仍有待加强

一是综合网络型地区虽探索通过多项体制机制的联动改革来推进分级诊疗，但财政补偿方式、医疗服务价格体系、医保支付方式、薪酬分配制度等仍无法反映不同级别、不同类型医疗机构及其医务人员的职责分工特点，机构间尚未形成激励相容的局面。二是医疗集团推动型地区在医疗集团内部建立合理的利益分配机制^[13]，初步实现了局部(集团内部)激励相容、分工协作^[14]，但由于外部宏观体制机制尚未同步改革，与地区内其他不同类型、不同层级医疗卫生机构间仍存在竞争非协作关系。三是医保主导型地区依据机构诊疗疾病范围实施按病种支付方式改革，有助于形成机构间激励相容机制，但对财政补助、医疗服务价格、薪酬分配等筹资支付机制调整力度不足，同时对人才、药品、信息等支撑体系重视程度不够，影响筹资稳定性及基层服务能力提升，如未来继续扩大病种范围，该类做法的可持续性存在隐患。四是需方引导型地区探索利用家庭医生签约制度和需方医保支付方式改革，调整需求结构，倒逼供给结构调整，但由于对激励约束机制调整不到位，可能导致供给结构调整动力不足。

3.5 我国分级诊疗实践与国际成熟做法仍存在一定差距

从世界范围来看，国际上没有一个与我国“分级诊疗”定义和内涵完全吻合的单一名词^[15]，但不同卫生体制国家多数都将整合卫生服务体系作为一项根本卫生制度加以建设和强化，以提高服务效率、改善居民就医连续性，最终实现控制费用和提高成本效果的目的^[16]，这与我国分级诊疗政策目标相一致。而这种整合卫生服务体系构建是一个循序渐进的过程，大体可分为两个阶段，一是构建功能定位清晰、 协作良好的“金字塔型”三级医疗卫生服务体系，二是构建以基本医疗卫生服务体系为核心、激励相容的“网络型”三级医疗卫生服务体系^[15]，提供从预防、治疗到康复的连续性、覆盖全生命周期的健康服务^[17]。国内做法与国际成熟做法仍存在一定差距。首先，国内分级诊疗服务体系仍以“金字塔型”为主，仅做法一具有向“网络型”服务提供体系发展的趋势；其次，由于筹资支付和管理考核机制改革“联而未动”，相容的激励约束机制尚未形成；第三，支撑机制与分级诊疗的政策要求仍存在差距，健康信息共享不足，基层医疗卫生机构服务能力与其功能定位不相符，基层与上级机构用药衔接性仍存在问题，无法保证患者用药连续性等(图1)。

4 政策建议 4.1 以完善医疗卫生服务体系为抓手，因地制宜、循序渐进地推进分级诊疗

应充分考虑地区社会经济发展条件等宏观因素，紧密围绕不同地区、不同发展阶段面临的主要问题和居民健康需求，因地制宜、循序渐进地确定分级诊疗政策的阶段性目标，从而避免“一刀切”或忽略客观条件盲目追求跨越式发展等问题。具体来说，对于卫生资源较为丰富、“金字塔型”三级医疗卫生服务体系较为健全的地区，可考虑以老年人、慢性病人群为突破口，科学合理制定和落实医疗卫生服务体系规划，明确分级诊疗服务提供体系各级主体的构成、配置标准、功能定位及其与体系内其他机构之间的协作关系等，逐步构建有序的、分工协作的“网络型”医疗卫生服务体系，整合不同层次主体和不同服务的技术、流程和结构，提供围绕健康需求、连续、整合的医疗卫生服务。^[18]对于卫生资源相对薄弱的地区，可以地区常见病、多发病为突破口，建立针对具体疾病的纵向防控服务模式，优先完善“金字塔型”的三级医疗卫生服务体系，随着条件不断成熟，再进一步构建“网络型”医疗卫生服务体系。

4.2 建立与分级诊疗政策目标一致、相容的激励约束机制

综合调整筹资支付与管理考核机制，包括医疗服务定价机制、财政投入机制、补偿机制、医保支付方式、薪酬分配制度、绩效考核机制等，形成激励相容的局面，促进分级诊疗政策目标的实现。一是依据不同级别、不同类型医疗卫生服务机构职责分工，确定收费项目，科学测算，充分考虑劳动复杂程度、资源消耗等影响因素，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制^[19]，提高体现技术和劳务价值的医疗服务价格，降低药品、医用消耗品和医疗器械所占的比重等。^[20]二是落实政府基本投入责任，在服务价格暂时没有调整到位情况下，对分级诊疗政策为公立医院所带来的政策性亏损可给予相应补偿；将财政补助与公立医院、基层医疗卫生机构的职责分工及分级诊疗政策效果相挂钩，如基层首诊人数、上转率、下转率等。三是在科学界定各级各类服务提供机构诊疗病种范围的前提下，探索总额预付基础上的按病种、按人头等支付方式改革，建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制和风险分担机制。^[21]四是根据不同地区经济发展水平、不同级别和类型服务提供机构的功能定位和特点，以及不同岗位工作(医生、护士、医技、药剂、管理等)的要求和价值，确定各级各类机构和人员的薪酬水平及分配方案。例如，针对公立医院，探索与分级诊疗政策效果相挂钩的工资总额动态调整机制；针对基层医务人员，建立基于医疗服务数量和质量的薪酬分配制度。同时，应构建立科学、严格的转诊流程及相应问责机制，包括指标明确、可量化、可操作的绩效评价体系，并依据评价结果，给予相应激励和引导。

4.3 加强分级诊疗政策措施的综合性、联动性

将分级诊疗视为一项系统工程，统筹协调推进各项措施，避免单兵突进。围绕居民健康服务需求，明确服务提供方组成及其功能定位，确定合理的服务内容和方式；建立与功能定位相一致的激励约束机制，调动各利益相关方的积极性，实现分工协作；强化人才培养、药品供应和信息共享等生产要素保障机制；同时，利用签约服务、医保支付方式等措施，引导需方行为，形成与供给结构相协调的“正三角”需求结构。具体来说，综合网络型地区应进一步加大财政补偿方式、医疗服务价格体系、医保支付方式、薪酬分配机制的调整力度，解决“联而未动”的问题；医疗集团推动型地区应着力推进财政补助、医疗服务价格、医保支付等外部激励约束机制改革，从而促进局部体系与整体宏观体系的融合和协同；医保支付型地区应加强财政补助、医疗服务价格、薪酬分配等多种机制对分级诊疗政策的推动作用，强化人才、药品、信息等支撑能力，为基层能力进一步提升奠定坚实基础；需方引导型地区应重点针对服务提供方的筹资支付、管理考核以及人才、药品、信息等支撑体系进行相应调整，加速供给结构转型。

4.4 健全基层卫生人才保障和药品供应机制，提升基层服务能力

短期内以继续教育为主要手段，保证基层卫生人力资源的数量和质量，长期应逐步建立院校教育、毕业后教育、继续教育三阶段相衔接、长效的基层卫生人才培养体系；着重加强全科医学人才的培养和使用，扩大培养规模，提高培养质量。建立适合基层卫生人员的资格准入、职称认定机制；建立以服务质量、服务数量和服务对象满意度为核心、以岗位职责和绩效为基础的考核和激励机制；完善基层卫生人才流动机制，引导和推动卫生人才到农村、西部和边远地区就业，探索建立区域性医疗卫生人才流动机制。

进一步完善基本药物制度，遵循分级分类的原则，适当调整和扩充慢性病、常见病相关药品种类，并做好与医保报销目录的对接，保证患者在基层就诊用药方便可及。如城市社区卫生服务机构药品目录应包含常见病、多发病防治的必须药品，特别是慢性非传染性疾病治疗药物要能够满足医院慢性病长期用药方案的要求；乡镇卫生院药品目录除包含常见病、多发病防治的必须药品外，还应包含急、危、重病人抢救必须用药。^[22]同时，建立与双向转诊相适应的药品配送机制，切实保障下转患者用药的连续性。^[23]