1 引言

当前，在我国推行分级诊疗的必要性与重要性已经取得了较为广泛的共识。分级诊疗制度的建立和完善有利于优化医疗卫生资源配置，构建协同整合的医疗卫生服务体系，形成合理的就医格局，控制过高的医药费用，营造和谐的医患关系，因此被认为是从根本上破解"看病难、看病贵"问题的重大战略举措。^[1]部分地区已结合自身实际，陆续开展了相关探索和实践。^[2-4]2015 年 9月11日，国务院办公厅出台《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)，正式提出到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成；到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，基本建立符合国情的分级诊疗制度。

然而，目前分级诊疗的内涵及其具体实施路径仍然存在明显争议。^[5]突出体现在应该以行政手段配置医疗卫生资源，并通过引导或“安排”患者就医秩序促成分级诊疗，还是以逐渐呈现出市场化倾向的健康需求为导向、以居民和患者为中心改革供方体系，实现医疗卫生服务的“连续性”和“协同性”。^[6]与此同时，分级诊疗制度的建立和运行涉及到多个组织机构及个人，各相关主体扮演的角色不同，拥有的资源不同，在政策制定与实施过程中的利益诉求、行为动机、参与程度及政策影响力亦不相同，甚至在认识层面和操作层面上还可能存在一定程度的冲突。因此，只有建立起适宜的激励约束机制和利益平衡机制，才能有效协调各相关主体的主观动机和实际行为，才有可能形成集体理性的客观结果。

本文主要基于分级诊疗相关的文献和访谈材料，从利益相关者的角度深入分析分级诊疗，据此探讨建立分级诊疗制度的动力和可能遇到的主要障碍，进而提出相应的对策和建议。文献资料来源于CNKI、万方、维普等中文期刊数据库，访谈资料来源于2015年6—9月在浙江省杭州市和嘉兴市、内蒙古赤峰市、甘肃省兰州市和定西市开展的相关调研，访谈对象包括分级诊疗政策的制定者(涉及卫生、医保、财政、发改等部门的官员)、各级医疗机构的负责人、医务人员及患者代表等。

2 利益相关者分析 2.1 利益相关方的界定与分类

分级诊疗体系的构建和运行涉及医疗卫生服务的需求方、供给方、管理方和筹资方(图 1)。本研究在文献资料和访谈结果的基础上，对分级诊疗的利益相关方分类如下：

(1) 需求方：即居民/患者，是分级诊疗政策的目标人群和最主要的利益相关者。

(2) 供给方：包括直接供给方和间接供给方。直接供给方是指医疗卫生服务的实际提供者，主要是医院和基层医疗卫生机构，医疗机构内又有医务人员和管理者之分。医院管理者即医院法人代表，一般为医院院长，也可以是医院理事会；基层医疗卫生机构管理者即基层医疗卫生机构的法人代表，一般为基层医疗卫生机构第一负责人。间接供给方是医药器械商，提供开展医疗卫生服务所需的药品、器械和设备等。

(3) 管理方：医疗卫生服务及其产品相关政策的制定者、执行者和监督者，主要包括卫生部门和发改(物价)部门。本研究中包括卫生部门在内的各部门是指与医疗机构有直接关系的地方行政部门，不考虑中央与各级地方部门在角色定位和利益诉求上的差异。

(4) 筹资方：医疗卫生资源的筹集者和分配者，主要包括医保部门和财政部门。

现实情况下有些部门可能扮演着不止一种角色，比如卫生部门除了主要发挥管理作用外，还负责“新农合”的筹资分配工作；医保部门和财政部门虽然属于筹资方，但其政策制定与实施本身也体现了一定的管理职能。因此，各利益相关方的角色并不是单一的和完全固定的。但为了能更清楚地说明问题而又不增加不必要的复杂性，本文在分析时将只考虑各利益相关方的主要角色。

2.2 各利益相关者的具体分析

根据文献资料及访谈结果，对各利益相关者的具体分析如表 1所示。值得注意的两个方面为：一是医院医务人员的政策执行意愿尚不能一概而论。许多医务人员反映分级诊疗实施后医院患者减少，个人收入有所下降；还有些医生被派去支援基层医疗卫生机构，个人生活和原有工作受到一定影响；但也有医生认为长远来看实行分级诊疗可以使其专注于疑难疾病的诊疗，更有利于其职业发展。^[7]本文结合持不同态度医务人员的大致比例并参考其他相关调查，认为医院医务人员对分级诊疗政策的执行意愿总体较弱。二是基层医疗卫生机构医务人员在政策执行意愿上也存在一定分歧。许多基层医生特别是年轻医生认为患者回流基层、上级医院专家定期到基层坐诊指导有利于其自身业务能力的提高；但也有部分医生抱怨分级诊疗实施后其工作量明显增加而收入增长却达不到预期。经综合考虑，本文认为基层医疗卫生机构医务人员总体上对分级诊疗政策的执行意愿较强。

2.3 动力与阻力分析

在上述分析的基础上，进一步对影响利益相关者态度和行为的核心变量进行矩阵分析，有助于判断推行分级诊疗的动力与阻力。

2.3.1 基于利益关联程度和政策影响力的矩阵分析

利益相关方对一项政策的态度和行为，主要受其利益关联程度和政策影响力的影响。如表 2所示，利益关联程度强且政策影响力也强者，不仅有强烈的利益诉求，而且具备相当的权力和执行力，因此是政策的积极推行者，如管理方中的卫生部门和筹资方中的医保部门；利益关联程度不强但政策影响力强者，虽然利益诉求一般，但权力较大，是政策得以有效执行的关键力量，因此需要争取其支持，并在政策执行过程中尽量令其满意，或至少保证其利益不会受损，否则有可能产生部门之间的博弈和竞争，如筹资方中的财政部门和管理方中的发改(物价)部门；利益关联程度强但政策影响力不强者，虽然利益诉求很强烈，但影响力比较有限，因此处于相对弱势的地位，一般会根据政策导向调整自己的行为，以使自身效用尽可能实现最大化，如直接供给方医院管理者、基层医疗卫生机构管理者、医院医务人员、基层医疗卫生机构医务人员和需求方居民/患者；利益关联程度不强且政策影响力也不强者，既没有重大的利益诉求迫使其积极参与政策过程，也不会对政策进程产生决定性的影响，因此只是根据自身发展策略，在与其他利益相关方的互动过程中选择性地参与到其中某些环节，如间接供给方医药器械商。

2.3.2 基于利益关联程度和政策执行意愿的矩阵分析

各利益相关方对分级诊疗政策的推动或阻碍，主要表现在其利益关联程度和政策执行意愿。一般来说，如果各利益相关方的利益关联程度与其政策执行意愿完全对应，即利益关联程度强者政策执行意愿也强，则说明政策目标总体符合各利益相关方的利益诉求；反之，说明政策目标并不完全符合各利益相关方的利益。如表 3所示，在分级诊疗的推行中，卫生部门、医保部门、基层医疗卫生机构管理者、基层医疗卫生机构医务人员利益关联程度强，政策执行意愿也强，说明有动力促成分级诊疗目标的实现。居民/患者的利益关联程度很强，但政策执行意愿并不强烈，说明其即使作为最终的受益者，也并非能在短期内充分认识或感受到这些利好措施，甚至在特定的阶段对特定的政策还有可能产生误解和抵触——激进的“一刀切”式改革尤其容易出现这样的情况。^[8]而医院管理者、医院医务人员虽然利益关联程度强，但政策执行意愿较弱，说明从个体效用最大化的角度来讲，分级诊疗的推行并不十分符合他们的期望，因此最有可能成为分级诊疗制度推行的阻碍因素。

3 讨论

从利益相关者的角度来看，分级诊疗既有推动因素，也有阻碍因素，分级诊疗最终能否顺利推行以及能否达到政策预期，主要取决于两者之间的动态平衡 。

3.1 卫生部门和医保部门是推动分级诊疗的主要力量，但在实施路径上存在差异

分级诊疗的有效实施对于优化医疗卫生资源配置、形成协同整合的医疗服务体系具有重要意义，有利于破解“看病难”问题；同时也为降低患者就医成本、控制医药卫生费用提供了空间，有助于缓解“看病贵”问题。这关系到卫生部门和医保部门的关键职责和核心利益，因此也是其积极推行分级诊疗政策的动力之源。然而二者在分级诊疗的具体实施路径上却一直存在不少分歧。卫生部门从供方的角度出发，一般主张通过行政手段对医疗服务体系进行整体规划和布局，并对各级各类医疗卫生机构的功能进行明确、合理定位，进而采取综合措施引导居民/患者“适应”这种制度安排，最终实现分级诊疗；医保部门则从需方的角度出发，倾向于以日益多元化的健康需求为导向，以居民/患者为中心，建立基于医师多点执业或自由执业的家庭(全科)医生签约制度，通过相配套的医保支付方式改革理顺医生的收入机制，实现居民/患者与医生之间长期稳定的关系，从而向居民/患者提供连续性的医疗服务和全程化的健康管理服务。^[6,9]这两种路径背后都有各自的内在逻辑和理论基础，尚未完全达成统一。但就目前来看，许多地区仍然是由卫生部门主导推进分级诊疗，医保部门除了参与制定差异化的报销比例等环节之外，所发挥的主体作用比较有限，有些地区的医保部门甚至抱有观望态度而不积极作为，比如访谈中某地人社局的官员提到“听说中央要出台'两保合一’或'三保合一’政策，(所以)我们现在不想贸然推进(分级诊疗)”。 作为建立分级诊疗制度的主要推动力量，卫生部门和医保部门的作用都是不可或缺的，单纯依靠卫生部门，根据机构级别配置医疗卫生资源，并完全通过行政化手段推行分级诊疗难以取得理想效果。医保部门作为筹资支付方，作为需方利益的重要代表，应当发挥更大更积极的作用。一是改革基层医生的收入分配机制，结合以按人头付费等预付制为主的综合支付方式，激励高水平的全科及专科医生到基层开展健康管理服务和普通门诊服务，使患者愿意到基层就医——当然前提是医师多点执业能够有效落实，并且赋予基层医疗卫生机构更大的人事权和财务自主权；二是改变医保目前主要针对医疗机构的粗放型管理方式，增加病种结构和难易程度等指标，促使大医院回归诊疗疑难重症的本职；三是设计以医保医师为核心的更为精细化的监督管理机制，在放宽对医保医师执业地点限制的同时对其医疗行为进行更加合理有效的约束，以进一步提高医疗质量，控制医药费用，为最终实现分级诊疗奠定坚实的基础。

3.2 财政、发改(物价)等部门的协调配合是分级诊疗顺利推进的必要条件

分级诊疗是一项系统工程，需要一系列配套措施的支持。除了卫生部门和医保部门的积极推动之外，还需要财政、发改(物价)等部门的密切配合。基层医疗卫生机构的扩增建设、信息系统和转诊平台的全面建立、全科医师的培养培训等需要财政部门拨付专项经费，医疗服务及相关产品的价格需要发改(物价)部门适时评估调整。因此，多部门协调配合对于推行分级诊疗十分重要。例如在调研时，有三级医院院长提到“本来通过调整医疗服务价格可以弥补一些(分级诊疗带来的收入损失)，但现在医疗服务价格仍然采用2004年省发改委制定的标准，根本跟不上技术进步和成本增长的形势，做得越多赔得越多。”为了减少阻力，分级诊疗政策的制定者通常需要考虑创造出体制外的增量来^[10]，以确保在不损害各相关部门既得利益的前提下促进政策目标的实现。

3.3 基层医疗卫生机构的管理者和医务人员是分级诊疗的重要推动因素

分析结果显示，基层医疗卫生机构管理者和医务人员的利益诉求与分级诊疗的政策预期基本吻合，总体来看二者均乐见分级诊疗的推行，也愿意积极参与其中。但在访谈中也有一部分基层医务人员表现出消极态度，他们坦言：“上面(医院)的大夫定期来我们卫生院坐诊，患者好多其实是冲他们来的，我们心里当然有些不舒服”，而且“(分级诊疗实施后)工作量比以前大了，收入却没涨多少”。正如某些研究发现，这些持消极态度的基层医务人员多是实行收支两条线管理之后那些“被保护的落后者”。^[11]

因此，要想充分发挥基层医疗卫生机构管理者和医务人员的推动作用，必须从更深层次的体制机制着手进行改革。短期来看，现有的标准化建设、上级医院支援、基层医生培训等手段可以在引导优质医疗资源下沉方面起到一定作用，但效果毕竟有限而且难以持续；中期来说，以慢性病为抓手，通过医师团队(包括医院的专科医师、基层的全科医师以及健康管理人员等)服务模式提供首诊、转诊及健康管理服务，有助于增强慢性病患者对基层的信任，逐渐养成在家门口就医的习惯，初步实现慢性疾病的基层首诊^[12]——不过这也只是一种过渡形式，能否真正实现对医患双方的持久激励仍然存疑^[13]；长期来看，扩大全科医生培养规模，提高全科医师培养质量，完善全科医生服务模式是建立分级诊疗制度的必经之路，而这其中尤为重要的问题是如何吸引全科医生真正愿意在基层长期开展服务。

要想解决该问题至少要保证三个关键环节：一是医学教育上的同质性，也就是说从源头上就要将全科医生与专科医生平等对待，保证其生源质量和教育质量，这是全科医生的社会声望能够得到提升的基础；二是职能分工上的不可替代性和非重叠性，即全科医生的工作不应与专科医生相重叠，并且不能被专科医生所替代(与之相对应的是不同类型和层级的医疗机构之间的分工也应当具有不可替代性和非重叠性)，并在资格准入和职称认定上建立与专科医师相互平行的评审体系，这是保证全科医生职业地位得到认可的关键；三是收入分配上的合理性，全科医生的收入不应比同等水平的专科医生低，甚至鉴于其主要在基层开展服务，待遇还应适当有所提高，而这一点在当前大多基层医疗卫生机构实行收支两条线的管理模式下是较难实现的。所以一方面应当逐步转变基层医疗卫生机构的运行机制，在人员聘用、收入分配等方面更加灵活，调动管理者和医务人员的积极性；另一方面可适度放开甚至鼓励医生独立开设诊所，政府通过购买服务的方式保障基本医疗服务和公共卫生服务的提供。如此才有可能使基层医疗卫生机构的管理者和医务人员真正成为分级诊疗制度的积极参与者和推动者。

3.4 医院的管理者和医务人员在分级诊疗中利益受损的可能性较大，是政策推行的主要阻碍因素

根据分级诊疗的基本原则，医院应当主要承担疑难重症的诊疗工作和科研教育工作，将慢性病和常见病患者逐渐分流到基层。因此对于医院来说，实施分级诊疗有可能意味着门诊量的流失，若无其他补偿措施，则将造成经济收入的减少，这对医院管理者和医务人员来讲都是不利的；而且为了尽快提升基层医疗卫生机构的服务水平，许多地区采取综合措施促使大医院优质医疗资源下沉基层^[3]，一些地方开始限制公立医院规模扩张^[14]，还有一些地方甚至考虑取消大医院门诊^[15]，在这样的情况下，医院管理人员和医务人员对分级诊疗的抵触和阻碍将有可能加剧。但是，同样作为阻碍因素，管理人员和医务人员的阻碍方式和程度是不一样的。医院管理者掌握着医院的管理权，因此对医院的总体运行负有直接责任，医院的发展壮大、知名度和影响力提升以及管理者个人绩效和收入水平的提高是其核心利益所在，门诊量的减少显然不利于上述目标的实现，因此分级诊疗的运行首先影响的是医院管理者。而作为医院医务人员，其自身并不需要对医院的运行发展负责，他们主要关注的是自己的收入水平能否体现劳动价值、职业发展渠道是否通畅、工作环境是否和谐等，这些与分级诊疗的推行直接相关。因此即便是在医院整体运行受到负面影响的情况下，医务人员的利益也并不一定受损。更何况随着医师多点执业等政策措施逐渐落地，医务人员与医院的传统隶属关系将发生根本转变，医务人员受单个医院的影响也将越来越有限。综合来看，医院管理者对分级诊疗的阻碍程度高于医务人员。当然医院管理者和医务人员对分级诊疗的抵触和阻碍并非必然发生，也不会一成不变。

要想从根本上减轻大型公立医院对分级诊疗的阻碍，还要采取系统而有效的措施完善其运行发展模式，特别是破除公立医院的逐利机制。首先，应当明确公立医院功能定位，在合理控制其建设规模和标准的同时，对不宜通过收费方式弥补的成本由财政进行充分保障，缓解其创收压力。其次，取消药品加成，合理调整医疗服务价格，完善对医院和医院管理者的绩效考核评价办法，强化行业监管，使医院从盲目追求经济利益向注重医疗服务质量和患者满意度转变。同时，政策推行初期应尽量避免医院和医务人员因门诊量减少导致收入降低而对分级诊疗制度产生抵触情绪，还应进一步完善医师多点执业^[16]，使医生由“单位人”变为社会人和自由职业者，并建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度，从根本上斩断医院、科室和医务人员收入与患者就医费用之间的利益关联，使医院和医生真正愿意将常见病、多发病和康复期患者转到基层。

3.5 居民/患者本应是分级诊疗的重要受益者，但也有可能成为阻碍因素

分级诊疗的推行有可能意味着患者需要接受自己并不信任的基层医生首诊，而如果未经转诊直接去大医院就诊则将付出更高的费用，或只得到更低比例的报销；同时由于基本药物制度的推行限制了基层医疗卫生机构的药品种类，许多患者难以在基层获得常用药物^[17]，所以无论是从就医习惯上还是主观感受上，患者都有可能对分级诊疗产生抵触情绪，特别是在政策运行初期各项机制和保障措施尚不完善的情况下。因此应当全面评估分级诊疗相关政策的综合影响，从改善居民的看病就医感受入手，转变运行机制，完善配套措施，提升服务质量；在此基础上还要重视对医患双方的适当宣传，通过多种渠道和方式增强人们对分级诊疗政策的理解和认同，尽量引导居民理性就医。

3.6 医药器械商选择性地参与部分环节，有望成为分级诊疗的推动力量

医药器械商是医疗卫生服务体系的重要组成部分，分级诊疗的推行势必会为其带来诸多机会。当前基于互联网、物联网、大数据、云服务的实际应用正在医疗卫生领域迅速发展，精准医疗、智慧医疗、移动医疗、数字医疗、在线医疗等理念已经逐渐变为现实^[18,19]，以“大家医联”、“微医集团”等为代表的各类医生协作组织不断兴起，“网络医院”、“掌上医院”、“网上药店”等虚拟医药机构开始探索建立。在这样的背景下，一方面应当因势利导，借助这些先进技术理念优化分级诊疗的各个流程，特别是双向转诊流程，逐步实现医疗服务的协同化、精细化、全程化，提高服务效率和患者就医体验；另一方面必须尽快健全标准规范，加强准入监管，有效应对患者隐私保护、费用过快增长等方面的风险，从而更好地促进分级诊疗制度的实施和完善。