, , , , 2. 福建医科大学卫生政策研究中心 福建福州 350108
, , , , 2. Center for Health Policy Research, Fujian Medical University, Fuzhou Fujian 350108, China
住院医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分，对培养临床高层次医师人才起到“承上启下”的重要作用。[1]福建省于2010年全面启动覆盖全省的住院医师规范化培训制度，制度规定：住院医师规范化培训对象为拟从事临床医疗工作的高等院校医学专业(临床医学、口腔医学、中医学，中西医结合类)本科及以上学历毕业生，或已从事临床医疗工作并取得执业医师资格证书需要接受培训的人员。[2]学员作为规范化培训最直接、最重要的利益相关者，其对培训的满意度是评估政策优劣的重要参考依据，本研究通过对福建省参加住院医师规范化培训的学员进行问卷调查，了解满意度现状，并借助多元线性回归分析及结构方程模型，探讨影响满意度的相关因素，为政府调整相关政策提供理论依据。
1 资料与方法 1.1 资料来源本研究以2015年规范化培训结业的学员作为研究的目标人群。采用分层抽样法，将福建省住院医师规范化培训基地按省属医院、设区市级医院、部队医院三种不同属性进行分层，根据各层2015年规范化培训结业的学员总人数的30%进行随机抽样，共抽取了18家样本基地医院，其中省属基地医院6家，设区市级基地医院9家，部队基地医院3家，共抽取501名规范化培训学员组成样本。
1.2 研究方法于2015年7—9月开展问卷调查，采用自行设计的问卷，由课题组人员指导填写。问卷内容包括：（1）研究对象的基本情况：性别、年龄、学历、所在规范化培训基地、规范化培训学科、规范化培训身份属性。（2）住院医师规范化培训满意度情况：包含制度设计、基地条件、带教师资、保障机制、过程管理、培训效果6个维度，共计25个条目，均采用Likert等级量表形式进行设计，将满意度分为很满意、满意、一般、不满意、很不满意5个等级，按5、4、3、2、1进行赋值。本研究共发放问卷501份，收回有效问卷465份，有效应答率为92.81%。问卷总体Cronbach’s α系数为0.956，各维度Cronbach’s α系数为0.822~0.916，表明问卷具有较好的信度。
1.3 统计学方法通过Epidata 3.1软件建立数据库，采用SPSS19.0软件进行描述性统计分析、探索性因子分析、两独立样本t检验、单因素方差分析、多元线性回归分析；运用AMOS 17.0软件进行结构方程模型分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 基本情况465名住院医师中，男性235人（占50.5%）；26岁及以下者109人（占23.4%），27~29岁者292人（占62.8%），30岁以上者64人（占13.8%）①(年龄分组依据：年龄的极小值为24，极大值为35，均值为27.7，标准差为1.669。用均数加减标准差来描述年龄的集中趋势，其集中趋势为26.1～29.3，根据正态分布图将年龄分为3组。)；学历：本科239人（占51.4%），硕士221人（占47.5%）；博士5人（占1.1%）；所在规范化培训基地：设区市级医院230人（占49.5%），省属医院173人（占37.2%），部队医院62人（占13.3%）；培训学科：内科学136人（占29.2%），外科学96人（占20.6%），其他临床学科170人（占36.6%），医技学科63人（占13.6%）；规范化培训身份属性：本单位人275人（占59.1%），外单位人163人（占35.1%），社会人27人（占5.8%）。
2.2 探索性因子分析在因子分析前，先进行KMO抽样适度检验和Bartlett球形检验。结果显示：KMO系数为0.956，Bartlett球形检验达到显著水准（χ2=8915.360，df=300，p＜0.001）,表明原始变量间具有较强相关性，适合进行因子分析。因子的提取采用主成分法，运用最大方差旋转法，旋转在6次迭代后收敛，提取6个公因子，累计方差贡献率达75.06%。因子结构图显示，提取的6个公因子恰好吻合原问卷设计的6个满意度维度(表 1)。
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表 1 住院医师规范化培训满意度因子分析结果 |
有效调查的465名住院医师对规范化培训总体满意度的均分为3.62±0.53分，介于Likert等级量表中表示“一般”与“满意”的范畴。各维度的满意度得分分别为：制度设计3.42±0.70分；基地条件3.82±0.60分；带教师资3.92±0.65分；保障机制3.06±0.85分；过程管理3.69±0.59分；规范化培训效果3.65±0.57分(表 2)。以住院医师规范化培训满意度总分为因变量，以性别、年龄、学历、规范化培训身份属性、所在规范化培训基地属性、培训学科作为自变量，进行多元线性回归分析(表 3)。.最终，性别、年龄、规范化培训身份属性、培训学科、规范化培训基地属性这5个因素进入回归模型，这些因素可以解释满意度15.1%的变异量。
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表 2 不同特征住院医师对规范化培训的满意度得分比较 (X±s，分) |
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表 3 影响住院医师规范化培训满意度的多元线性回归分析 |
在探索性因子分析结果的基础上结合住院医师规范化培训的实践及特点，提出制度设计满意度影响培训效果满意度并以其他各维度满意度为中介间接影响培训效果满意度，且其他各维度的满意度也可能对培训效果满意度具有预测作用，据此提出了以培训效果、基地条件、带教师资、保障机制、过程管理满意度为内因潜变量（以所测得的相关条目得分为观测变量），以制度设计为外因潜变量（以所测得的相关条目得分为观测变量）的结构方程初始模型，运用Amos17.0进行模型验证。采用最大似然法（Maximum Likelihood，ML）进行模型拟合，根据模型修正指数（modification index，MI）进行模型拟合修正，最终模型输出标准化路线图（图 1）。根据拟合指标参考标准，通过多项拟合指数综合评价模型适配度（表 4），结果显示，仅AGFI为0.88，略小于标准值0.9，其他拟合指数均适配参考标准，说明模型拟合效果较好，认为此模型可以接受。
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注：e表示显变量和潜变量的测量误差；箭头上数值为标准化的路径系数 图 1 福建省住院医师规范化培训满意度结构方程模型 |
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表 4 结构方程模型各拟合指标及拟合指数 |
各维度满意度影响培训效果满意度的主要路径有：（1）直接影响：制度设计→培训效果（λ=0.19）；基地条件→培训效果（λ=0.21）；过程管理→培训效果（λ=0.44）；保障机制→培训效果（λ=0.13）；制度设计→基地条件（λ=0.36）；制度设计→带教师资（λ=0.58）；制度设计→过程管理（λ=0.57）；制度设计→保障机制（λ=0.72）。（2）间接影响：制度设计→保障机制→培训效果（λ=0.09）；制度设计→基地条件→培训效果（λ=0.08）；制度设计→过程管理→培训效果（λ=0.25）；带教师资→基地条件→培训效果（λ=0.12）；带教师资→过程管理→培训效果（λ=0.18）。
2.4.3 效应关系在因果效应方面，外生潜变量对内生潜变量及各内生潜变量间均具有明显的效应关系。（1）直接效应：制度设计、基地条件、过程管理、保障机制满意度对培训效果满意度具有正效应，标准化路径系数依次为0.19、0.21、0.44、0.13，因果效应均具有显著性，P＜0.05；制度设计满意度对基地条件、带教师资、过程管理、保障机制满意度具有正效应，标准化路径系数分别为：0.36、0.58、0.57、0.72，因果效应均具有显著性，P＜0.05。（2）间接效应：制度设计通过保障机制、基地条件、过程管理对培训效果的间接效应为0.42，保障机制、基地条件在制度设计对培训效果的影响中起到了部分中介作用；带教师资通过基地条件与过程管理对培训效果的间接效应为0.31，基地条件、过程管理在带教师资对培训效果的影响中起到了完全中介作用。
3 讨论 3.1 学员对规范化培训保有中等满意度本研究结果显示，学员对规范化培训的总体满意度均分为3.62±0.53分，介于Likert等级量表中表示“一般”与“满意”的范畴，处于中等满意度水平。学员对带教师资的满意度水平最高，满意度得分为3.92±0.65分，这在一定层面上反映了带教师资是福建省住院医师规范化培训工作的一项重要软实力，因而，可进一步探讨利用优势资源，建立导师制，相关研究表明导师制对于帮助住院医师成长与进步作用显著,带教质量甚至能够对学员专业技能的培训成效起决定作用。[4-5]学员对保障机制的满意度水平最低，满意度得分为3.06±0.85分，处于Likert等级量表中表示“一般”的范畴。然而，培训期间的福利待遇是影响学员参加住院医师规范化培训的重要因素[6]，关系着住院医师培训队伍的稳定性[7]，因此，如何提高待遇，完善保障机制也是今后开展规范化培训工作需要重点关注的内容之一。
3.2 不同特征规范化培训学员满意度存在差异单因素分析结果显示，不同年龄组的住院医师在多个满意度维度及总体满意度上差异具有统计学意义，且27~29岁年龄组学员在制度设计、基地条件、过程管理、保障机制、培训效果及总体满意度上的得分均低于其他两个年龄组，可能原因是该年龄段的规范化培训学员处于成家立业的关键期，压力水平与期望水平均高于其他年龄组，提示应给予该年龄组住院医师更多的社会支持，有学者指出，拥有足够社会支持的住院医师其压力相关健康问题的发生率低于缺乏社会支持的住院医师[8]。不同属性规范化培训基地的学员在多个满意度维度及总体满意度得分上存在差异，说明当前不同基地间各方面的差距仍客观存在。基地之间培训水平的差异主要集中在客观条件和主观重视程度上[9]，有学者指出培训基地的准入是未来临床医师质量保障的基础。[10]医技学科在多个满意度维度及总体满意度评分上优于其他培训学科，这主要是由其学科特点决定的，医技学科规范化培训学员在培训期间上手机会较多，接触的病种、病例数也较多，且福建省医技学科规范化培训基地均设在大型三甲医院，而部分规范化培训学员来自于基层医院，在诊疗设施设备、师资力量上能够极大满足学员的学习需要。本单位人规范化培训学员在各维度及总体满意度得分上高于外单位人及社会人，这主要归因于福建省针对不同身份规范化培训学员的人事代理政策及补助政策有所差异，且在实地调研过程中，部分学员反映在安排轮转和指定带教老师等环节上规范化培训基地更倾向于优先保障本单位的规范化培训学员获得更优质的学习资源。
3.3 住院医师规范化培训工作具有系统性，应加强政策配套和部门协作多元线性回归分析结果显示，性别、年龄、所在规范化培训基地属性、规范化培训学科、规范化培训身份属性这5个因素进入最终的回归模型，对满意度产生影响，可以解释满意度15.1%的变异量。其中，学员的身份属性可以解释满意度变异的6.8%，所占比重最大，是最为重要的影响因素，提示我们，应在制度设计、轮转安排、师资配备等环节上兼顾不同身份的规范化培训学员，提升管理规范化，最终实现培训效果的同质化。
结构方程模型显示，制度设计、保障机制、基地条件、过程管理满意度直接影响培训效果满意度，且保障机制、基地条件、过程管理满意度在制度设计对培训效果满意度的影响中起到了部分中介作用；基地条件、过程管理在带教师资对培训效果满意度的影响中起到了完全中介作用。制度设计满意度不仅对培训效果满意度具有显著的正效应还直接影响规范化培训学员对其他各维度的满意度，由此可见，制度设计是规范化培训政策构建与运行的关键因素，能够深刻影响规范化培训工作的各个方面，可以将其看作是达到最终政策目标的基础环节。上述效应关系表明，住院医师规范化培训是一项具体的系统工程，各项工作具有普遍联系，这也预示着，相关部门应通力协作，致力于提升福建省住院医师规范化培训各方面的工作质量，通过优化制度设计、基地条件、过程管理、师资带教、保障机制，最终实现规范化培训效果的持续性改善，提升规范化培训总体满意度，提高政策运行的效率。
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(编辑 薛 云)