出生缺陷是指出生时就存在的人类胚胎(胎儿)在结构和功能(代谢)方面的异常^[1]，艾滋病、梅毒、乙肝及地中海贫血(以下简称“地贫”)等传染性疾病和遗传性疾病均可导致出生缺陷的发生^[2]，是中国乃至国际社会普遍关注的公共卫生问题^{[3, 4]}。目前出生缺陷三级预防措施包括孕前防范、孕期保健及产前诊断、新生儿筛查及干预等，其中婚前保健(以下简称“婚检”)是孕前防范的重要组成部分，为出生缺陷的第一道防线，包括婚前医学检查、婚前卫生指导和婚前卫生咨询等服务。^[5]

自1994年《中华人民共和国母婴保健法》将婚检作为我国生殖保健工作不可或缺的一部分^[6]，我国婚检率逐步升高，2002年全国婚检率达68.0%^[7]。2003年10月，新修订的《婚姻登记条例》规定婚检不再是婚姻登记的必备条件，全国婚检率骤降^[8]，2005年仅为2.9%^[9]。为提升婚检率，国家和地方层面采取相应措施，优化服务质量，开展免费婚检。^{[10, 11]}2013年我国婚检率达52.9%^[9]，但整体水平仍然较低，且各地发展不平衡，使传染病防控、出生缺陷预防面临挑战。伴随着婚检率的普遍下降，出生缺陷发生率由2002年的11.12‰上升至2004年的12.84‰，2008年后婚检率有所上升，各地出生缺陷发生率也呈现下降趋势。^[12]关于出生缺陷的控制是否与婚检相关，目前学者观点不一。大部分认为婚检率的下降是出生缺陷发生率上升的重要影响因素之一，婚检不仅能够有效预防传染性疾病(尤其是性传播疾病)，而且能够对遗传性疾病及高危因素进行筛查和评估，对妇女孕前、孕产期保健行为进行指导，从而有效预防出生缺陷^{[13, 14, 15, 16]}，甚至有遗传学专家预测“零婚检”现象将使出生缺陷发生率上升80%^[17]。但也有学者提出婚检与出生缺陷之间无明显关系。^[18]

作为地贫高发地区，广西将地中海贫血作为重点防控疾病，并且从婚检着手，一方面将其作为婚检的基本检测项目，另一方面也积极探索和推广免费婚育综合服务模式，为居民提供便捷服务，使婚检覆盖到几乎所有的结婚对象，不仅从起始环节就进行地贫高危因素的筛查，同时对检测阳性的夫妇进行跟踪服务，开展产前筛查和产前诊断，使干预措施有很强的针对性，加上有较为可靠、质量较高的数据收集系统，为进一步观察效果奠定了很好的基础。本研究以广西为例，对其2000—2014年婚检及出生缺陷相关数据进行统计学分析，深入探讨婚检与出生缺陷发生之间的关系，为进一步完善我国婚检制度提供科学依据。

收集广西2000—2014年婚检及出生缺陷等相关数据。其中婚检相关数据来自国家妇幼卫生年度报表，主要包括历年婚检人数和比例、疾病检出人数和比例。出生缺陷相关数据来自全国出生缺陷监测数据，主要包括历年出生缺陷发生率、先天性心脏病发生率、神经管畸形发生率以及前五位出生缺陷疾病。

利用SPSS18.0统计学软件进行统计分析，主要采用描述性分析、等级相关性分析和时间序列相关性分析，研究婚检与出生缺陷发生之间的关系。等级相关分析揭示同一时期(横断面)内变量之间的相关关系。协相关分析用来说明同一时期(横断面)内和不同时期变量之间的相关关系。

2000—2002年，广西婚检率呈逐年上升趋势，由45.7%上升至56.4%。自2003年婚检实行自愿原则后，婚检率大幅度下降，2004年低于2.0%，随后几年内在10%以下水平波动，2010年后婚检率大幅度提升，达90%以上。检出疾病方面，主要以指定传染病、生殖系统疾病和内科疾病为主，如2014年指定传染病、生殖系统疾病和内科疾病的检出率分别为0.80%、3.47%和3.04%；同时及时检出严重遗传病(0.02%)和精神病(0.04%)(表 1)。

表1

表1(Table 1)

表1 2000—2014年广西婚检疾病检出情况(%) 年份 疾病检出率 指定传染病 性病 严重遗传病 精神病 生殖系统疾病 内科系统疾病 2000 11.45 1.86 0.31 0.05 0.01 4.13 3.52 2001 10.60 1.23 0.36 0.05 0.01 4.17 4.00 2002 12.43 1.95 0.57 0.03 0.02 4.08 4.19 2003 13.24 2.96 0.59 0.03 0.01 4.53 4.75 2004 13.22 3.08 0.97 0.04 0.01 5.18 3.32 2005 20.45 6.20 1.21 0.35 0.24 6.07 5.21 2006 18.81 6.75 1.42 0.47 0.03 5.89 4.81 2007 18.44 6.53 1.17 0.63 0.04 5.37 6.24 2008 9.55 2.77 0.72 0.25 0.02 2.94 3.17 2009 10.11 3.09 0.70 0.20 0.03 3.18 3.54 2010 9.91 3.33 0.74 0.32 0.02 2.76 2.13 2011 7.42 1.96 0.66 0.02 0.02 3.51 1.98 2012 5.59 1.09 0.51 0.02 0.02 2.73 1.62 2013 6.30 1.02 0.44 0.02 0.03 2.95 1.96 2014 7.47 0.80 0.45 0.02 0.04 3.47 3.04

表1 2000—2014年广西婚检疾病检出情况(%)

2000—2004年，出生缺陷发生率呈逐年上升趋势，2004—2009年有一定幅度的波动，但自2009年起，出生缺陷发生率开始逐年大幅度下降，至2014年已控制在104.00/万的水平。近10年来，广西常见的出生缺陷有胎儿水肿综合征、多指(趾)、总唇裂、外耳其他畸形、先心病以及马蹄内翻足等。其中胎儿水肿综合征在2005—2006年居于出生缺陷排序第1位，在近三年中居于第4位(表 2)。

表2

表2(Table 2)

表2 2005—2014年广西前五位出生缺陷排序 年份 第1位 第2位 第3位 第4位 第5位 2005 胎儿水肿综合征 多指(趾) 总唇裂 外耳其他畸形 先心病 2006 胎儿水肿综合征 多指(趾) 总唇裂 先心病 外耳其他畸形 2007 先心病 总唇裂 多指(趾) 马蹄内翻足 胎儿水肿综合征 2008 胎儿水肿综合征 先心病 多指(趾) 总唇裂 外耳其他畸形 2009 先心病 多指(趾) 胎儿水肿综合征 总唇裂 外耳其他畸形 2010 先心病 多指(趾) 胎儿水肿综合征 总唇裂 外耳其他畸形 2011 多指(趾) 总唇裂 先心病 胎儿水肿综合征 外耳其他畸形 2012 多指(趾) 总唇裂 先心病 胎儿水肿综合征 外耳其他畸形 2013 多指(趾) 先心病 总唇裂 胎儿水肿综合征 马蹄内翻足 2014 多指(趾) 先心病 总唇裂 胎儿水肿综合症 马蹄内翻足

表2 2005—2014年广西前五位出生缺陷排序

直观图分析发现，随婚检率的上升，出生缺陷发生率呈下降趋势。2003年国家实行自愿婚检后，婚检率急剧下降并持续在较低水平，2010年实行免费婚检并推广婚育综合服务模式后，其婚检率呈现大幅上升趋势并维持在较高水平。同时，2003年后出生缺陷发生率上升并维持在较高水平波动，2010年呈现大幅下降，后一直持续在较低水平(图 1)。

图1(Figure 1)

图1 2000—2014年广西婚检率和出生缺陷发生率关系图

由于本研究主要收集婚检率、出生缺陷发生率以及先天性心脏病、神经管畸形、胎儿水肿综合征、总唇裂发生率等数据，因此分析主要集中于婚检率与上述几种出生缺陷发生率之间的关系。

婚检率与胎儿水肿综合征发生率、神经管畸形发生率的等级相关系数分别为-0.939和-0.952，有统计学意义，属于高度负相关，即婚检率越高，胎儿水肿综合征发生率、神经管畸形发生率越低。婚检率与出生缺陷发生率、总唇裂发生率的等级相关系数分别为-0.745、-0.758，有统计学意义(P < 0.05)，表明婚检与出生缺陷发生之间存在中度负相关，婚检率越高，出生缺陷发生率、总唇裂发生率越低(表 3)。

表3

表3(Table 3)

表3 广西婚检率与不同出生缺陷发生率的等级相关系数 出生缺陷 先天性心脏病 神经管畸形 胎儿水肿综合征 总唇裂 相关系数 -0.745* -0.200 -0.952* -0.939* -0.758* 注：*表示P < 0.05。

表3 广西婚检率与不同出生缺陷发生率的等级相关系数

疾病发生率与前一年婚检率的协相关分析结果显示，先天性心脏病、神经管畸形发生率与婚检率均存在中度负相关，协相关系数分别为-0.763和-0.747，且有统计学意义(P < 0.05)，即婚检率越高，次年的先天性心脏病、神经管畸形发生率均越低。

表4

表4(Table 4)

表4 广西出生缺陷发生率与同年/前一年婚检率的协相关系数 疾病 同年婚检率 前一年婚检率 出生缺陷 -0.566 -0.298 先天性心脏病 -0.550 -0.763* 神经管畸形 -0.145 -0.747* 注：*表示P < 0.05。

表4 广西出生缺陷发生率与同年/前一年婚检率的协相关系数

婚检政策的调整和婚检率密切相关，有调查显示，自我国实行婚检自愿原则，婚检率大幅下降，导致平均产前检查次数减少、初次产前检查孕周推迟等现象，使妊娠贫血等妊娠期合并症发现的时间推迟，增加了围产儿死亡的危险性。^[19]针对婚检率急剧下降和地贫防控的严峻形势，广西坚守“婚前医学检查、孕前优生健康检查、产前筛查和新生儿疾病筛查”出生缺陷防治四道防线，从制度设计、工作开展、服务提供和监管等方面不断完善婚检工作，建立了完善的出生缺陷预防服务体系和以婚检为关口的地贫防控长效机制。

自2010年推广“婚育综合服务”模式以来，广西已建立覆盖全区的93个婚育综合服务中心，提供新型婚育综合服务，以婚检为契机，初步筛选地贫患者及基因携带者，同时开展婚前保健、孕产期保健及儿童保健工作，不仅改善硬件设施，优化服务流程，整合资源，还加强人员业务培训，通过温馨、人性化的优质服务，增强免费婚检的吸引力。由于婚检发挥一级预防的效果明显，使预防出生缺陷的关口有效前移，自治区政府逐步加强了相关项目的执行，如实施母婴健康“一免二补”幸福工程(免费婚检、农村孕妇产前筛查和新生儿疾病筛查补助)和广西地中海贫血防治计划、健康惠民工程等，同时制定相应的筛查与诊断技术规范，在全区范围内整体有序、有效推进以地贫为首的出生缺陷防控工作。

本研究发现，婚检率的增高对于出生缺陷发生率以及神经管畸形、总唇裂、胎儿水肿综合征发生率的降低有重要作用，并具有后继效应，能够影响次年的先天性心脏病、神经管畸形发生率。这与目前大部分学者的研究结果一致，如对1998—2007年全国的婚检率及出生缺陷发生率Pearson相关分析，结果显示二者呈负相关^[20]；国家卫计委和北京大学的研究发现，1996—2008年我国婚检率和出生缺陷发生率、先天性心脏病发生率存在中等强度负相关，同时婚检有即时效应和后继效应。山东、广西等地区数据也提示提高婚检率有助于出生缺陷的降低。^{[21, 22, 23, 24]}数据分析结果在一定程度上证明了婚检已成为落实出生缺陷一级和二级预防的有效手段，在出生缺陷防控中具有重要作用。

出生缺陷疾病种类繁多、致病原因复杂，主要包括遗传因素、环境因素(如物理、化学、生物因素)以及其他因素(如生活习惯、孕龄、孕次和职业经济状况)等，往往需要采取综合干预措施方显成效。^[25]为实现“降低出生缺陷发生率，同时改善出生缺陷儿生活质量”的目标，WHO推荐实施三级预防综合干预，其中婚检和孕前保健是重要的一级预防措施。^[26]婚检将防控出生缺陷的关口更加前移，孕前保健则是婚检的延续和孕产期保健的前移，两者发挥协同作用，共同筑牢出生缺陷一级防线。^[27]

众所周知，地贫是导致胎儿水肿综合征发生的重要原因，而地贫的筛查方法简便易行，不仅在婚前就可以筛查出是否为基因携带者，怀孕后还可以通过产前筛查和诊断及早发现胎儿水肿综合征患儿，从而减少其发生，成本效果和成本效益佳。实践证明，广西以地贫为切入点，采取综合措施加强婚检工作，推广“婚育综合服务”模式，将婚前保健和孕前保健、孕产期保健等相关服务紧密结合，取得了良好效果。数据显示，2005—2006年广西胎儿水肿综合征在出生缺陷顺位中位列第一，2010年全区将地贫筛查纳入婚检检测项目，2013年已有614.8万人在婚检和孕检时进行地贫、唐氏综合征和神经管缺陷的筛查，26.6万的地贫初筛阳性者进行了地贫基因诊断，2.1万名孕妇进行了地贫产前诊断，出生缺陷总发生率从2009年的20.64‰逐渐下降至2014年的10.46‰，地贫引起的出生缺陷发生率从首位降至第四位，共累计减少出生缺陷患儿3.3万多名，明显减轻了社会和家庭经济负担。

由于本研究仅对广西一个地区进行了分析，分析结果并不能代表全国整体情况，婚检率对出生缺陷发生率的影响程度还需进一步深入探讨和研究。从广西的分析结果看，我们认为婚检与出生缺陷防控效果密切相关，是控制出生缺陷的第一道防线，对提高出生人口素质有重要作用，应高度重视并加强婚检工作，提高生殖健康水平和人口素质。