婚前保健服务(以下简称“婚检”)是指婚前保健机构对婚配当事人在结婚登记前实施的婚前医学检查、婚前卫生指导和婚前卫生咨询等服务。自20世纪80年代起，我国许多省市开始开展婚检工作，1994年颁布的《中华人民共和国母婴保健法》更是将婚检作为我国生殖保健工作不可或缺的组成部分。实践表明，婚检不仅可以发现并及时治疗可能影响结婚和生育的疾病，如遗传性疾病、传染病、性传播疾病、某些精神病和慢性病等，而且可以对妇女孕前、孕产期保健行为进行及时指导，有助于出生缺陷的防控。^{[1, 2, 3]}因此，做好婚检工作对于婚姻生活和谐稳定、提高出生人口素质具有重要意义。^[4]作为一项公共卫生服务，婚检具有较高的成本效益和成本效果。^{[5, 6]}本文从婚检的属性入手，结合我国婚检筹资的现状，根据卫生资金运动规律构建了婚检筹资分析框架^[7]，主要涉及筹资水平、资金渠道、资金分配、资金支付、资金监管等环节以及每个环节之间的衔接,探讨其筹资机制，为完善婚检制度提供科学依据。

本研究采取定量和定性相结合的方法收集相关资料和数据。根据国家卫生计生统计年鉴，按照婚检率的高低，选择福建、广西、云南、湖北、江苏、黑龙江及北京、天津8个省(区、市)作为调研地区，原则上每个省(区、市)选择2个区(县、市)进行调查，共调查16个区(县、市)25家机构，其中妇幼保健院12家，婚姻登记处10家，卫生、计生、民政一体化便民服务中心1家，婚育综合服务中心2家。通过调查问卷收集相关数据，通过座谈与访谈收集定性资料，座谈和访谈对象包括国务院妇儿工委、国务院法制办和民政部相关人员以及调研地区省、区(县)卫生和民政等行政部门负责人，妇幼保健机构、婚姻登记大厅等工作人员，共深入访谈6人，开展座谈15次。定量资料利用SPSS18.0统计学软件进行描述性统计分析。定性资料按照婚检筹资分析框架进行归纳和总结。

婚检属于公共卫生事业，关系到国家、全社会的长远利益。^[8]《中华人民共和国母婴保健法》指出，婚检包括婚前卫生指导、婚前卫生咨询和婚前医学检查。卫生服务产品分为公共产品、准公共产品和个人消费品。公共产品是指每一个人对某种产品的消费并不减少其他人对这种产品的消费,即具备消费品的非竞争性和供给上的非排他性。^[9]婚前卫生指导主要是关于性卫生知识、生育知识和遗传病知识的教育，婚前卫生咨询主要对有关婚配、生育保健等问题提供医学意见，由此可见，婚前卫生指导和婚前卫生咨询属于健康教育的一部分，是传统意义上的公共产品。婚前医学检查是指对准备结婚的男女双方可能患影响结婚和生育的疾病进行的医学检查，主要包括严重遗传性疾病、医学上认为影响婚育的传染病、有关精神病以及重要脏器疾病、生殖系统疾病等其它与婚育有关的疾病。指定传染病检测的受益具有明显的正外部效应，可视为公共产品；根据遗传病检测的特点，可以将检测意义明确且检测技术可行的遗传病检测项目作为地方性公共产品；婚检中生殖系统检查、内科检查和常规检查具有明显的受益私益性和消费上的竞争性，属于个人消费品。由于婚检以个人卫生服务的形式来满足其需要，不具有共享性，因而不属于纯公共产品，但同时又对配偶和子女甚至其他社会成员有益，也不是纯私人产品，因而可纳入到准公共产品的范畴。

2003年《婚姻登记条例》修订之前，我国的婚检实行自费政策。之后由于实行自愿婚检，婚检率急剧下降，为提高群众对婚检的接受度，提升婚检率，免费婚检在部分地区开始实施并逐渐得到推广。目前从经费筹资渠道来看，除天津自费外，经费主要来源于地方政府财政专项补助，部分省市利用基本公共卫生服务项目结余经费和新农合基金。经费标准在几十元到几百元之间，差异较大，如黑龙江调研两地仅补助95元/对，而北京已达到480元/对，多数地区在100~200元/对。按照2002年《婚前保健工作规范(修订)》(以下简称《规范》)，多数地区免费婚检服务项目已经覆盖《规范》中的询问病史、体格检查以及常规辅助检查项目，有的地区对部分项目进行了补充，如北京市西城区和房山区、福建省晋江市将胸透升级为胸片、江阴市增加了血型鉴定。就特殊检查来看，多数地区能够开展的仅为乙型肝炎血清学标志检测、淋病筛查、HIV抗体检测等(表 1)。在实际操作过程中，部分地区为实现资源共享，避免重复检查，节约检查成本，对婚检和其它妇幼相关项目进行整合，如云南省开远市和石林县婚检服务项目中包括梅毒筛查、HIV抗体检测和乙肝表面抗原检测，但费用主要来源于预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目经费。福建省龙海市减少了婚检和孕前优生健康检查重叠的项目19项。北京市规定3个月内进行婚检的对象在做孕前优生健康检查时检查项目可以互相认可。广西壮族自治区在开展婚检服务时同时开展地中海贫血筛查和TORCH检查(包括风疹病毒、巨细胞病毒、弓形虫和单纯疱疹病毒)，地中海贫血筛查中的血常规检查由免费婚检经费提供，TORCH检查由孕前优生健康检查经费提供。天津市按照《规范》规定的检查项目开展婚检服务，但天津市妇女儿童保健中心与民政局合作，在婚姻登记时借助婚姻登记平台进行乙肝表面抗原检测、梅毒筛查和增补叶酸3项，经费由天津市妇幼公共卫生服务经费提供。通过对婚检机构相关人员的访谈发现，目前各地免费婚检覆盖的项目有限，主要是由于经费补助标准难以或刚好能够覆盖已经开展的项目检测试剂成本，并不能体现医务人员劳务、婚检工作组织以及设施设备等投入。

表1

表1(Table 1)

表1 调研地区婚检经费补助标准及其覆盖项目 调研省、市 地区经费补助标准(元/对) 免费婚检经费标准覆盖的服务项目 已经覆盖 尚未覆盖 北京市 西城区 480 ①~④，⑤(胸片)，⑥~⑨，⑩(乙肝5项)， B11 ~ B12 ， B14 ， B20 (男女生殖器检查) B13 ， B15 ~ B19 房山区 480 ①~④，⑤(胸片)，⑥~ B12 ， B14 ， B20 (男女生殖器检查) B13 ， B15 ~ B19 黑龙江省 道里区 95 ①~ B11 B12 ~ B19 五常市 95 ①~ B11 ， B13 ， B20 (肛门腹壁双合诊) B12 ， B14 ~ B19 湖北省 武昌区 100 ①~⑤，⑧~ B14 ⑥~⑦， B15 ~ B19 应城市 100 ①~⑤，⑧~ B11 ， B14 ⑥~⑦， B12 ~ B13 ， B15 ~ B19 福建省 晋江市 252.4 ①~④，⑤(胸片)，⑥~ B11 ， B14 ， B17 B12 ~ B13 ， B15 ~ B16 ， B18 ~ B19 龙海市 200 ①~ B12 ， B14 B13 ， B15 ~ B19 江苏省 高邮市 150 ①~ B13 B14 ~ B19 江阴市 250 ①~ B11 ， B13 ~ B14 ， B20 (血型鉴定) B12 ， B15 ~ B19 云南省 开远市 152 ①~⑦，⑨， B11 ， B13 ⑧，⑩， B12 ， B14 ~ B19 石林县 152 ①~⑦，⑨， B11 ， B13 ⑧，⑩， B12 ， B14 ~ B19 广西壮族自治区 青秀区 160 ①~④，⑥~ B11 ， B13 ~ B14 ， B18 ⑤， B12 ， B15 ~ B17 ， B19 武鸣县 160 ①~④，⑥~ B11 ， B14 ⑤， B12 ~ B13 ， B15 ~ B19 注：(1)“已经覆盖”是指婚检服务提供的项目，并且经费来源于各地婚检补助。除云南省外，表格中“尚未覆盖”是指婚检服务中不提供此项目。(2)服务项目编号：询问病史①，婚前卫生咨询②，婚前卫生指导③，全身体格检查④，胸部透视⑤，血常规⑥，尿常规⑦，梅毒筛查⑧，血转氨酶测定⑨，乙肝表面抗原检测⑩，阴道分泌物滴虫、霉菌检查 B11 ，乙型肝炎血清学标志检测 B12 ，淋病筛查 B13 ，HIV抗体检测 B14 ，支原体与衣原体检查 B15 ，精液常规 B16 ，B超 B17 ，乳腺检查 B18 ，染色体检查 B19 ，其它 B20 。⑤~ B11 为2002年《规范》中规定的常规辅助检查项目， B12 ~ B19 为《规范》中列举的特殊检查项目。

表1 调研地区婚检经费补助标准及其覆盖项目

从支付方式来看，我国婚检服务资金多采用按实际婚检人数的人头付费的方式，免费婚检机构先垫付婚检经费，每月或每年对免费婚检人数进行定期汇总，凭《婚前医学检查证明存根》结算，由相关卫生行政部门考核后15个工作日发放到服务机构，补偿额度有所差异。从资金监管来看，目前我国对于婚检服务的专项经费并没有相关规范和管理办法，多数地区只是在婚检工作实施方案中提及卫生部门和财政部门要加强对婚检资金的监管，做到专款专用。

对于存在市场失灵而社会又需要的服务，政府必须承担责任，体现政府的公共服务职能和市场监管职能。^[10]地方政府供给地方性的公共服务或产品，中央政府供给全国性的公共服务或产品，几乎成为公共部门经济学的基本定理。^[11]2003年SARS之后，公共卫生服务的地位和作用引起了我国政府的高度重视，逐渐明确了在公共卫生服务筹资中的职责，加大投入。随着新一轮医改的启动和不断深入，“公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供”的核心政策进一步得到明确。

婚检服务作为公共卫生服务，政府应作为筹资责任主体。目前我国婚检经费大多由省、市、区(县)各级地方政府按比例从政府专项资金中支付，如北京、福建、湖北、广西、江苏江阴等地婚检费用来源于地方政府财政专项补助，少数地方从基本公共卫生服务经费和新农合基金中支出，这些都基本体现了政府的筹资主体责任。但是，不同的补偿渠道也存在一些问题。如对于地方政府财政专项补助来说，操作和管理程序比较简单，但从基本公共卫生服务经费中列支婚检经费，虽然一定程度上解决了其筹资问题，但目前基本公共卫生经费的使用范畴比较明确，并不包括婚检项目，操作上通常是直接打包拨付给基层医疗卫生机构，而婚检工作一般是由县级以上妇幼保健机构承担，因而会存在经费剥离困难和管理难度增加等问题。由于公共卫生服务项目具有较高的成本效果，新农合基金部分补助对婚检服务实际上是一种创新和突破，但由于我国现阶段的医疗保障制度不支持预防性(公共卫生)服务项目，所以要将婚检纳入到医保基金支付范畴还需要政策上的突破。

婚检筹资水平主要包括婚检经费投入的总量和结构等。理论上来看，婚检筹资水平的总量应根据各地开展的婚检项目确定，其筹资结构不仅包括项目的检验试剂成本，还应该包括相关设施设备的配备、医务人员的劳务、婚检工作的组织协调等经费。婚检项目包括常规辅助检查项目和特殊检查项目，常规辅助检查项目应是各地区均开展的基本检查项目，特殊检查项目由各地区根据当地特点、人群需求和实际条件设定。从调研地区实际情况来看，在婚检经费投入总量方面，因各地财政水平有所差异，各地婚检经费筹集标准不一。在婚检经费结构上，大多数地区的经费标准仅能覆盖已经开展的项目检验试剂成本，而不能体现医务人员劳务、婚检工作组织以及设施设备等的投入，从而增加了婚检机构的负担，影响了婚检工作开展的积极性。由于经费投入有限，婚检项目的拓展也受到影响，如湖北的常规项目中没有纳入血常规、尿常规检测等，各地严重遗传性疾病、精神病等检查由于资金及设备限制亦不能开展。因婚检经费有限，部分免费婚检机构只能从有偿服务获得的业务收入中拿出一部分来开展婚检服务项目，但总额有限。

婚检服务资金分配是指筹集到的婚检服务资金分配给谁，如何分配，包括上一级政府对下一级政府的分配(转移支付)或本级政府对所属服务机构的分配。我国政府财政公共卫生服务资金的分配主要采用预算分配的方式，资金使用单位提出年度申请，资金管理部门审核审定。2002年开始推行零基预算法，即每个部门必须重新验证每项工作计划，测定不同层次服务所需资金。财政部门是经费分配的职能部门，是资金的掌控、供给方，卫生部门是财政经费分配的配合与承接部门，是资金的使用、需求方。目前我国婚检经费主要采取婚检机构垫付，经财政部门核算后按年/月支付的方式，因而婚检资金在分配上相对明晰。

在资金支付方面，公共卫生服务资金的支付方式目前主要有总额预付制、按条目预算、按绩效支付、按人头支付、按服务项目付费、薪金制等，不同的支付方式优缺点不同。^[12]如总额预付制缺乏直接的服务效率激励机制，按人头支付可能会使提供服务的数量和质量受到一定的限制，按项目付费可能增加诱导服务等。^[13]目前我国各地婚检费用基本是以按人头付费的方式进行结算，这种方式有利于有限卫生资源的充分合理利用，但由婚检机构先行垫付婚检经费在一定程度上增加了机构的资金周转压力，对服务提供方的激励不够。

在资金监管方面，目前我国对于婚检服务的专项经费并没有专门的规范和管理办法，多是根据婚检经费来源参照相关经费的管理和考核办法来执行。如从基本公共卫生经费中对婚检进行补助的地区参照财政部、原卫生部制定的《城市社区公共卫生服务专项补助资金管理办法》、《公共卫生项目支出绩效考评暂行办法》对婚检经费进行监管；从新农合基金中对婚检进行补助的地区则参考《新型农村合作医疗基金财务制度》等相关规定对婚检经费进行监管。

由于婚检项目相对单一，易于明确经费标准，应设立政府财政专项经费予以支持实施。目前可将婚检作为一项重大公共卫生服务项目或者单独设立政府财政专项资金。长远来看，因其公共卫生属性，更加有利于节约医保经费，应将其纳入医保支付范畴。此外，中央财政应利用财政转移支付机制加大对经济发展相对滞后地区的支持，以缩小不同地区的筹资差异，保证婚检服务的公平性。

通过科学论证明确婚检基本服务项目，统一基本筹资标准，保证各地的婚检工作中能够开展原卫生部《婚前保健工作规范(修订)》中提出的婚检各项服务项目。特殊地区的必要检查项目也可纳入基本项目范畴，如广西的地中海贫血筛查等，合理设置自费自选项目。适当考虑婚检工作开展中的相关经费，包括婚检专用的基础设施建设、相关检查设备的投入、人员培训进修、宣传教育经费等。地方在财政允许的情况下结合当地人群健康状况和疾病特点，可适当增加检查项目和资金投入。

卫生部门和财政部门应商议适宜的婚检经费拨付方式，从而保证及时足额的向免费婚检机构拨付经费，如可以采用按人头和绩效的混合支付方式。此外，卫生、财政、民政等相关部门应合作建立完整、规范的婚检经费监管制度，包括监管主体、客体的权责界定、监管方法、监管的重点内容和奖惩措施等。