随着经济快速发展和人们生活环境以及生活方式的改变，我国城乡居民的疾病谱已从急性传染病到慢性病快速转变,给居民的生命健康带来极大的威胁，城乡居民因为慢性病而死亡的比率分别高达85.3%和79.5%。^[1]慢性病一般病程较长，治疗频繁，沉重的治疗费用不仅给个人和家庭带来难以承担的经济负担，使大多数农村中老年慢性病患者面临“因病致贫、因病返贫”的困境^[2]，同时也向我国整个社会保障系统提出了新的挑战。近年来，随着慢性病防治形势越来越严峻，新农合也采取相关措施积极应对，将部分慢性病纳入到门诊特殊病种管理，给农村参合的慢性病患者带来实惠。但目前我国尚未建立起一套规范适宜的新农合慢性病管理体系来解决农村地区慢性病防控和相关医疗费用报销补偿等问题。很多慢性病的门诊检查费、药费和治疗费未纳入到新农合基金补偿范围，而且存在报销繁琐、医疗费用支出过快、缺乏有效监督等问题。^[3]因此，在进一步推进农村医疗改革进程中，应该更加关注农村慢性病患者的医疗需求。而门诊服务恰能在一定程度上反映出患者的医疗服务需求与利用。患者选择是否利用门诊服务和选择什么类型的门诊服务，既体现了患者疾病的严重程度，也可以反映患者利用医疗卫生服务的意向和行为。^[4]

已有研究显示，影响患者就诊行为的因素主要包括个人内在因素和外部环境因素。个人内在因素包括年龄、教育程度、家庭收入、健康状况等。患者年龄越大，教育程度越低，收入越低，越倾向于选择低级别的医疗机构就诊^{[5, 6]}，但也有学者认为患者就诊机构的选择与年龄及性别无显著相关性^[7]。健康状况也是影响农村居民就诊流向的重要因素，自评健康等级较高的患者会更倾向于选择村卫生室或者自我治疗，而自评健康状况较差的患者出于对疾病恶化的担心，往往会选择更高层次的医疗机构就诊。^[6]外部环境因素主要是指就诊机构特征、医疗保险类型、医疗服务可及性(如交通距离、等待时间)等因素。到医疗机构的距离、医疗机构服务的质量与声誉以及就诊程序是否便利等都对患者的就诊意向具有显著影响。^{[8, 9, 10]} Rodriguez和Stoyanova利用1997年西班牙国民健康调查数据，阐释了医疗保险是影响患者选择私人就诊机构还是公立医院的主要因素^[11]，相对于自费患者而言，拥有医疗保险的患者更倾向于选择具有公共性质的医疗机构就诊，而且在低收入患者中表现得尤为明显。

近年来学术界开始关注慢性病相关的研究领域，但主要涉及慢性病患病现状及影响因素^[12]、如何采取有效措施控制慢性病^[13]以及沉重的慢性病医疗费用带来的影响^[14]等。现有的文献很少专门针对农村中老年慢性病患者这一特殊群体的就诊行为进行分析，并且样本覆盖区域小^[15]，代表性不强。故本研究采用“中国健康与养老追踪调查(China Health and Retirement Longitudinal Study,CHARLS)”2011年的全国基线调查数据，实证分析农村中老年慢性病患者就诊行为及其影响因素，有助于进一步了解全国农村慢性病防治就诊的整体情况，同时对于合理配置医疗卫生资源，加强农村基层医疗卫生机构的慢性病防控能力，满足农村慢性病患者的医疗服务需求具有一定的现实意义。

本研究样本数据来源于北京大学国际发展研究院实施的“中国健康与养老追踪调查”(CHARLS)2011年的全国基线数据。该调查覆盖28个省(自治区)的150个县、450个村的约1.7万个样本,收集我国45岁及以上中老年个人和家庭的全面信息，为分析我国人口老龄化等问题提供数据支持。问卷内容主要涉及个人和家庭基本信息、健康状况和功能、医疗保险等内容。

通过CHARLS 2011年全国基线调查数据库，根据本研究的需要对数据集进行一系列处理：(1)按照地区类型，剔除城镇地区样本，筛选出农村中老年样本；(2)剔除人口信息不完全者；(3)剔除未回答是否患有慢性病以及过去一个月是否就诊的样本。最终获得6 425个样本。

本研究基于变量的设置以及研究的问题，构建Mlogit回归模型，此模型用来估计个体i(i=1,2,…,n)在J个独立无关(ⅡA)的备择项中做出符合个体效用函数的选择情形。

本研究中，患者对就诊机构的选择有三种备择方案，j=1,2和3，分别对应为“选择县级及以上医院就诊”、“选择乡镇卫生院就诊”和“选择村卫生室就诊”。如果农村中老年慢性病患者个体i在J个独立不相关的备择项中选择的是第j项，则患者个体i选择的效用函数如下：

在(1)式中，i代表第i个农村中老年慢性病患者；j表示第j个备择项；V_ij(X_ij)代表第i个患者个体特征(包括年龄、性别、婚姻状况、教育程度等)向量；ε_ij是误差项。

根据效用最大化假设，患者个体在比较各个就诊机构后会选择效用最大的备选方案，意味着当U_ij>U_ik(∀K,k≠j)时，患者个体i会选择j。则患者个体i选择j的概率为：

根据(3)式，可以通过ε_ij-ε_ik来得到P_ij的值。在Multinomial Logit回归模型中，其中一个假设前提是ε服从独立同分布(IID)。则患者个体的效用函数可以表示为：

(4)式中的X代表一系列解释变量(包括性别、年龄、教育程度、慢性病严重程度等)，β_j是未知解释变量的系数矩阵，ε_ij是误差项。假设患者个体i在就诊机构备择项中选择第j项，得到的效用值最大，则患者个体i选择第j项就诊机构的概率为：

本研究不仅是通过模型中的估计系数来解释不同特征的农村中老年慢性病患者选择不同就诊机构的情况，同时还运用解释变量对慢性病患者就诊机构选择影响的边际效应(相对于参照组而言)一同解释模型结果。变量X_i的边际效应计算公式如下：

本文将可能影响农村中老年慢性病患者就诊行为的因素概括为个人和家庭特征变量、经济特征变量、健康状况变量、地区变量等，具体变量赋值见表 1。

表1

表1(Table 1)

表1 农村中老年慢性病患者就诊行为的影响因素(n=1 041) 变量 变量定义 均值 标准差 个人和家庭特征 性别 1=男 0=女 0.498 0.500 年龄 实际年龄(周岁) 60.280 10.428 教育程度_1 1=小学及以下0=其他 0.762 0.426 教育程度_2 1=初中 0=其他 0.179 0.384 教育程度_3 1=高中及以上0=其他 0.059 0.235 婚姻状况 1=在婚 0=单身 0.709 0.454 经济特征 人均年收入 连续变量，家庭人均收入，包含转移支付在内(千元) 5.490 12.369 健康状况 健康自评 1=好 2=一般3=差 2.068 0.715 慢性病严重程度 1=严重 0=轻微 0.196 0.294 地区 西部 1=西部 0=其他 0.350 0.477 中部 1=中部 0=其他 0.303 0.460 东部 1=东部 0=其他 0.347 0.476

表1 农村中老年慢性病患者就诊行为的影响因素(n=1 041)

本研究共调查45岁及以上农村中老年6 425人，其中男性3 197人(49.76%)，在婚者占70.93%，文盲率为34.38%，高中及以上学历仅占6.30%。患有慢性病的有4 459人，占69.40%，而且大多数农村中老年患有2种及以上慢性病。调查对象中患有高血压和糖尿病的分别为1 575人(24.51%)，264人(4.30%)和而《中国慢性病报告》显示我国成年人患高血压和糖尿病比例分别为18.8%和1.8%^[1]，这可能意味着农村中老年人的预防保健能力差、农村慢性病预防保健工作不到位造成农村中老年高血压患病率高于全国水平。同时98.7%的被调查对象参加了新型农村合作医疗制度，说明新农合已经在农村广泛开展(表 2)。

表2

表2(Table 2)

表2 调查对象基本情况(n=6 425) 指标 样本数 占比(%) 性别 男 3 197 49.76 女 3 228 50.24 婚姻状况 在婚 4 557 70.93 单身 1 868 29.07 年龄(岁) 45~ 2 118 32.96 55~ 2 286 35.58 65~ 1 300 20.23 75~ 721 11.23 教育程度 文盲 2 209 34.38 小学未毕业能读写 1 243 19.35 小学 1 424 22.16 初中 1 144 17.81 高中及以上 405 6.30 是否患有慢性病 是 4 459 69.40 否 1 966 30.60 慢性病病种 高血压 1 575 24.51 糖尿病 264 4.36 是否加入新农合 是 6 341 98.70 否 84 1.30 地区 东部 1 988 30.90 中部 2 088 32.50 西部 2 349 36.56 注：在婚包括与配偶住在一起或者同居，单身指丧偶、未婚、离异、分居等。

表2 调查对象基本情况(n=6 425)

6 425名调查对象中，过去一个月患病的有2 176人(33.87%)。慢性病患者过去一个月患病率(36.49%)和就诊率(64.97%)皆高于非慢性病患者，这说明农村中老年慢性病患者对医疗服务的需求和利用都较高。过去一个月患病却未就诊的原因主要是之前就看过医生和病情不严重，农村中老年大多患有不同程度的慢性病，比如关节炎和胃部疾病等，这些慢性病虽然病史长但早期病情并不足以引起患者重视，再加上农村居民尚未形成良好的健康保健意识，所以患者不会积极去正规医疗机构医治。经济状况是影响农村中老年慢性病患者不选择正规机构就诊的重要因素之一，所以有必要加大农村慢性病患者医疗费用的补偿力度和扩大慢性病病种补偿范围。而地理交通条件则不是制约患者选择是否就诊的主要因素，可能的解释是，我国城乡地理紧密毗邻，城乡距离一般不远，而且随着我国近几年交通状况的不断改善，逐渐缩短了城乡之间的时空距离以及经济成本(表 3)。

表3

表3(Table 3)

表3 调查对象过去一个月患病和就诊情况 生病 去正规机构就诊 没有去就诊的原因(%) 样本数 占比(%) 样本数 占比(%) 之前看过医生 病情不严重 没有钱看病 交通不便 其他 患有慢性病(n=4 459) 1 627 36.49 1499 64.97 25.54 30.30 14.65 2.04 18.42 高血压(n=1 575) 673 42.73 502 74.59 24.86 27.12 13.56 1.76 22.03 糖尿病(n=280) 135 48.21 92 68.15 29.17 33.33 12.50 0.00 12.50 没患慢性病(n=1 966) 549 27.92 321 58.47 36.63 21.29 14.85 1.60 12.38

表3 调查对象过去一个月患病和就诊情况

过去一个月有就诊行为的1 499名慢性病患者中，因慢性病而去就诊的样本数为1 101人，其中有60人过去一个月曾去不同医疗机构就诊，1 041人仅去过一家医疗机构就诊。将这1 041名样本纳入模型，发现选择县级及以上医院就诊的占39.48%，而选择乡镇卫生院和村卫生室就诊的分别为27.47%和33.05%，去乡镇卫生院就诊的比例最低，说明农村慢性病治疗主体并未转移到乡镇卫生院。数据表明高血压患者选择县级及以上医院、乡镇卫生院和村卫生室就诊的比例分别为35.75%、26.32%和37.93%，糖尿病患者选择这三家机构就诊的比例分别为40.63%、27.19%和32.18%，说明高血压和糖尿病患者并不倾向于去乡镇卫生院就诊，这可能跟高血压与糖尿病防治措施有关。对于高血压患者来说，如果只是进行简单的血压测量和购买降压药，这些操作比较简单，在村卫生室就可以开展，无需到乡镇卫生院以上的机构，而如果是抽取血样、眼底检查或者健康体检等，则对仪器设备和医疗技术的要求较高，而在乡镇卫生院和村卫生室等基层医疗机构无法开展，则患者就会到医院就诊。这也进一步说明乡镇卫生院在慢性病防控方面的卫生资源配置严重不足，也有可能是因为新农合制度在某种程度上保障了农村患者可以到较高级别的医疗机构就诊。

本研究利用Stata13.0构建Mlogit回归模型，综合考虑多个因素对就诊行为的影响。回归模型总体检验结果：似然比检验服从卡方分布，P=0.000，远小于边界值0.05，说明本研究所建立的模型具有统计学意义。

如表 4所示，农村中老年慢性病患者就诊行为与年龄、教育程度、家庭人均年收入、健康状况、地理区域等因素显著相关。

表4

表4(Table 4)

表4 农村中老年慢性病患者就诊行为的影响因素分析 变量 县级及以上医院(对照组=乡镇卫生院) 村卫生室(对照组=乡镇卫生院) 回归系数(标准误) 边际效应 回归系数(标准误) 边际效应 个人和家庭特征 男性(对照组=女性) -0.263(0.163) -0.047 0.019(0.167) 0.025 年龄 -0.031*** -0.009 0.023*** 0.008 教育程度(对照组=小学及小学以下) 初中 0.380** 0.095 -0.314** -0.087 高中及以上 0.691** 0.183 -1.096** -0.102 婚姻状况(对照组=单身) -0.161* -0.057 0.223* 0.056 经济特征 家庭人均年收入 0.070*** 0.013 -0.006** -0.008 健康状况 健康自评(对照组=好) 一般 0.288(0.240) 0.014 0.303(0.192) -0.007 差 0.266*** 0.151 0.460* -0.07 慢性病严重程度(对照组=轻微) 0.323*** 0.153 0.167 -0.05 地区(对照组=西部) 中部 0.384** 0.078 0.230 -0.021 东部 0.428*** 0.110 -0.080** -0.085 Number of obs=1041 Log likelihood =-1002.6862 LR chi2(22) =259.36 Prob>chi2=0.0000 Pseudo R2= 0.1145 注：*、**、*** 分别表示 P < 0.1、 P < 0.05、 P < 0.01

表4 农村中老年慢性病患者就诊行为的影响因素分析

(1)在个人和家庭特征变量中，慢性病患者就诊行为与性别、婚姻状况并无显著的统计学意义。教育程度是影响患者就诊行为的重要因素，从边际效应值可以看出，在乡镇卫生院与县级及以上医院比较时，初中学历的患者选择县级及以上医院就诊的概率上升9.5%，高中及以上学历则显著上升18.3%。这是因为文化程度高的居民，会更加重视自己的健康状况和医疗条件，所以往往会选择医疗条件和就医环境更好的县级及以上医院就诊，而且教育程度也往往会伴随着财富效应。年龄与农村慢性病患者的就诊行为也高度相关,患者年龄每增加一岁，选择县级及以上医院就诊的概率就下降0.9%，而选择村卫生就诊的概率增加0.8%。原因可能是因为随着年龄的增大，疾病程度会越来越严重，就医次数频繁，而老年人的收入有限，对医疗费用更为敏感，所以会更倾向于去基层医疗卫生机构就诊。而较为年轻的患者可能是整个家庭的经济与精神支柱，因而当身体出现不适时，更易于选择较高一级的医疗机构就诊。

(2)在经济特征变量中，家庭人均年收入是影响就诊行为的重要因素。以乡镇卫生院为对照组，若家庭人均年收入每增加1 000元，选择县级及以上医院就诊的概率就会显著增加1.3%，选择村卫生室的概率会下降0.8%。这体现了门诊服务利用的不平等，存在亲富人的现象，即经济状况较好的患者接受的医疗服务质量较高。

(3)在健康状况变量中，自评健康和慢性病严重程度显著影响患者选择县级及以上医院还是乡镇卫生院就诊，而在乡镇卫生院和村卫生室之间进行选择时并没有显著差异。在自评健康方面，自评健康等级越低的患者会选择更高一级的机构就诊，可能自评健康差的患者出于对疾病恶化的担心，往往会选择权威医疗机构就医，这也说明了慢性病患者有一定的风险规避意识。慢性病严重程度也是影响患者就诊行为的重要因素，当疾病严重时，选择县级及以上医院就诊的概率上升了15.3%，这可能是因为许多慢性病都有很严重的并发症，致残致死率很高，故本身具有疾病史的患者患病后出于对严重慢性病并发症的担心，都会选择更高一级的医疗机构就诊，接受更加充分、全面的检查。在乡镇卫生院与村卫生室进行比较时，自评健康和慢性病严重程度并没有通过显著性检验，这也说明乡镇卫生院在慢性病治疗中并没有承担村卫生室“溢出”的相应职能。

(4)地区变量对患者就诊选择产生了一定影响，并通过了显著性检验。以西部地区为对照组，中东部地区的患者选择县级及以上医院就诊的概率分别上升了7.8%和11.0%，而选择村卫生室就诊的概率分别下降了2.1%和8.5%。由于地理和历史因素，我国东西部发展水平差异明显，西部地区医疗条件和设施等并不完善，尤其是农村公共医疗服务投入严重不足，而且西部地区由于地理因素，交通欠发达，所以农村慢性病患者更倾向于选择村卫生室等基层医疗卫生机构。

本研究发现，农村中老年患高血压和糖尿病的比率均高于全国平均水平，这意味着农村慢性病防治形势严峻。其中的原因可能是农村居民对自身的健康并不关注，个人健康意识较差，很多慢性病患者以买药和自我护理为主，不能很好地预防与控制慢性病。其次是基层医疗卫生机构并没有在慢性病的防治过程中发挥积极作用，在疾病预防、健康教育等方面工作不到位，造成农村居民的慢性病防治形势日趋严峻。世界卫生组织认为，大多数慢性病通过早期干预和控制，能够达到很好的防治效果，所以防治慢性病要变被动为主动。^[16]首先，以健康教育为主导，加大健康方面的宣传力度，通过健康教育增强农村居民的健康意识，帮助他们形成健康的生活方式，同时进一步加强该人群的用药和保健辅导。基层医疗卫生机构应该采取切实有效的措施来加大对慢性病干预的力度，通过家庭访视、定期上门体检等方式对慢性病患者治疗进行全过程照料和护理，并结合新农合积极建立农村慢性病患者的健康档案，实施慢性病的规范化管理，帮助农村中老年群体积极主动防治慢性病。家庭和基层医疗卫生机构应该承担慢性病经常性治疗工作，这样既可以提高患者的健康水平，又能缓解县级及以上医疗机构“看病难”的问题。

本研究数据表明，县级及以上医院和村卫生室是农村慢性病患者主要利用的基层医疗卫生机构，而乡镇卫生院在慢性病防治过程中并没有发挥优势。慢性病患者选择乡镇卫生院就诊的比例较小，这提示目前我国乡镇卫生院这一重要农村医疗网点职能缺位很大，尚未满足慢性病管理的要求，慢性病防控能力明显不足。按照我国三级医疗预防保健网的要求，乡镇卫生院在农村慢性病干预、规范治疗、疾病风险评估等方面都承担着相应职责。^[17]鉴于目前很多乡镇卫生院条件简陋、医疗设备陈旧、医护人员技术素质不高等问题，应有更多的医疗资源向乡镇卫生院及以下医疗机构转移，设立慢性病专项经费，使其能够有效开展集治疗、预防和健康教育为一体的综合防治工作。乡镇卫生院应根据慢性病这一特殊群体的特点提供更好的服务，也可以在村里多设几个门诊点，吸引更多的慢性病患者就医。

随着年龄的增大，选择县级及以上医院的就诊概率下降，而教育程度和家庭人均年收入对患者就诊机构的选择会产生正向影响，即随着教育程度的提升和人均年收入的增加，选择县级及以上医院就诊的概率上升，而选择村卫生室的概率降低。同时自评健康越差、慢性病越严重的患者越倾向于到较高一级的医疗机构就诊。慢性病患者对医疗机构的选择呈现出显著的地区差异，中东部地区的患者更倾向于到较高级别的医疗机构就诊。综上可知，慢性病患者的就诊行为是由多种因素共同作用的结果，未来政府在制定相关政策以引导慢性病患者的就诊行为时，以下几个方面的问题要加以重视。首先，经济问题已经成为慢性病患者就诊机构选择的一个重要因素，新农合应该更加关注老年人和低收入人群，将农村居民慢性病门诊费用纳入到大病统筹的范围，适当提高慢性病的医保补偿水平，缩小不同收入对象之间医疗服务利用的不公平。其次，慢性病病程长，如果患者盲目选择医院治疗不仅浪费大量卫生资源，还会给农村中老年居民带来沉重的医疗负担，所以新农合应积极推进“双向转诊”制度^[18]，对慢性病患者的就医行为进行合理分流，引导大部分患者主动到乡镇卫生院及以下基层医疗卫生机构就诊，并针对不同级别的医疗机构制定差异化的门诊报销比例，这样避免盲目就医造成医疗资源浪费和陷入“因病致贫、因病返贫”的困境，形成良好的就医行为。最后，医疗财政预算更应该向西部欠发达地区倾斜，减少地区之间医疗资源的差异，帮助西部地区提高慢性病防治能力并建立长效机制。在我国西部地区，村卫生室等基层医疗卫生机构是当地慢性病医疗服务的主要提供者，因此要加强西部村级初级卫生保健，为当地居民提供更加便捷、有效、价廉的门诊医疗服务。

本文基于CHARLS 2011的全国基线调查数据研究农村中老年慢性病患者这一特殊群体的就诊行为，具有数据新、调查范围广、代表性强的特点，但本研究依然存在不足之处：第一，CHARLS 2011数据的搜集主要在7~8月份进行，故相对应的“过去一个月”为6~7月份，而此时正处于夏季，高血压相关的心血管疾病发生率会比较高^[19]，而此类疾病多为综合医院急诊收治，这可能会导致患者选择县级及以上医院就诊的比例较多。第二，CHARLS 问卷的问题设计并没有涉及到患者的首诊与转诊，所以本研究中患者的就诊行为无法辨别是首诊还是转诊，只表示大致的就诊流向。第三，本研究并没有考虑各个因素的交互作用对患者就诊选择的影响。对此，在今后的研究中希望能够区分慢性病患者首诊与转诊情况，并进一步考虑各个因素之间的交互作用对就诊行为的影响。