2016年1月，检索中国期刊全文数据库中2009年新医改以来关于医联体的中文期刊和学位论文。采用主题检索，主要检索词为北京、上海、镇江、武汉以及医疗联合体、医疗集团、医疗共同体、医疗服务整合、卫生服务整合和整合式医疗卫生服务体系。共检索出371篇期刊论文、73篇学位论文，新闻、报刊、会议摘要、评论不纳入进一步分析。通过检查标题和摘要，进入全文分析的文献有62篇，其中四地分别有14、26、28、10篇，最后通过阅读全文，筛选出与研究内容高度相关的文献共38篇，内容包括医联体实践措施、效果评价、存在的问题及建议。同时，在各地的政府网站搜索医联体相关政策文件。

医联体主要指在一定区域内，不同类型、层级的医疗机构组成的共同体，内部资源共享，责任利益共担，是以区域内医疗机构逐级指导为依托，双向转诊为枢纽的医疗资源共享机制。整合机制的设计是其进行联合的前提和关键。参考WHO的卫生体系框架及现有文献，本文认为医疗机构进行整合的过程中，需要考虑管理方式、卫生服务购买和支付方式、内部利益的分配方式、人力资源的管理和设备信息的共享问题。因此，本文从组织及管理机制、人员建设机制、利益分配机制、服务连续性机制和资源共享机制五个维度归纳北京、上海、镇江、武汉医联体的实践(表 1)。^{[3, 14, 15, 16, 17]}

表1

表1(Table 1)

表1 各地医联体整合实践措施 机制 具体措施 北京 上海 镇江 武汉(市五院) 组织与管理 成员机构 三级+二级+一级 同北京 同北京 三级+一级 组建方式 以技术和管理为纽带 技术+管理 技术+管理；资产 直管式(社区上移人、财、物，以技术和管理为纽带) 管理体制 成立独立的管理部门，由各成员机构负责人组成[18] 成立理事会，由政府、上级卫生主管部门和成员机构等代表组成[15,19- 20] 同上海[15, 19, 20] 没有成立单独的管理部门，设置院周会制度[21, 22] 人员建设 培养体制 1.组织进修、培训、示范教学和会诊等建设基层现有医务人员队伍 2.上级医院下派人才补充基层队伍 激励机制 — — 1.人事分配：实行岗位聘用制2.完善绩效考核体系3.给予下派医生8万元补贴[15, 20] 1.社区主任收入“低”补“高”发2.给予下派医生每月2 000元补贴3.新聘人员工资参考社区绩效，由五院发放工资，择优招入五院[15, 22] 利益分配 财政预算拨款 财政直接投入至各成 员机构 财政对医联体统一投入[16, 23, 24] 同北京 同北京 医保支付补偿 — 1.总额预算+按服务量付费2.居民与医联体签约[ 23 ] 1.总额预算+按病种付费+按 人头付费2.单病种临床路径[25, 26] 1.总额预付+按病种付费+按人头付费+按服务单元付费2.临床路径[ 14 ] 服务连续性 双诊 配备随访医生，下转时主治医生跟踪管理[18, 27] 1.推广“家庭医生制”，给予基层首诊、逐级转诊患者优惠[15, 22]2.给社区预留转诊名额和接诊时间[28] 1.社区就诊免挂号诊疗费，实行门诊免费医疗救助制度[20]2.制定社区双向转诊管理办法，明确指征、病种和流程等，医院与社区签订双向转诊协议[29]3.发挥医保的规制作用[29] 1.建立管床医生电话随访制度和主任医生定期查房制度，社管办通知社区对接慢病患者[15]2.规定上、下转诊病人比例不少于3:1[21]3.转诊优惠，补助下转病人200元医保门槛费[21] 资源共享 设备共享、结果互认 有(如化验检查直通车，检验/影像中心，结果互认[14]) 有 (如长宁区签订协议，检验外包，结果互认[28, 30]) 有(如组建临检、影像、采购配供、消毒供应、信息和社区卫生管理6大中心，结果互认[14, 20]) 有(明确各级功能，结果互认) 信息系统 有(如建立影像信息平台、远程医疗信息平台[18, 27, 31]) 有(如健康档案、远程医疗[28, 32]) 有(如健康档案[33, 34]) 有(市五院与社区的信息平台对接[35]) 注：“—”指纳入综述的文献没有提及。

表1 各地医联体整合实践措施

各地医联体既有各级公立医院，也有民营医院的参与，如北京和睦家加入朝阳区北部医联体。在组建方式上主要有三种：一是以技术和管理为纽带的整合，如北京、上海和镇江江滨医疗集团^{[14, 19, 25]}；二是以资产为纽带的整合，如镇江康复医疗集团^{[25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36]}；三是“直管式”医联体，既有资产的整合，又以技术和管理协调运行，如武汉市五院的“直管式”医联体^{[21, 22]}。各地医联体组建方式和管理体制不同，根据是否有资产整合和法人治理结构，其对内部成员机构管理力度不同。涉及资产整合的医联体管理力度更大，其中“直管式”医联体内社区医疗卫生机构的人、财、物管理权已上移，通过定期会议制度协调开展，其协调范围最广，管理力度最大；以资产为纽带整合的医联体协调范围和管理力度次之。^{[21, 22]}在仅以技术和管理为纽带整合的医联体中，采取理事会形式的医联体，其成员机构的负责人均为理事会成员，理事会拥有统一决策管理权，负责医联体的总体发展规划、资源统筹调配、人事任免和医保额度分配等重大事项的决策，有利于内部统一管理以及措施的落实，其协调范围和管理力度强于既无资产整合、又无理事会的医联体。^{[15, 19, 20]}部分医联体设立了单独的管理部门，某些上级医院还向合作医院派出责任主任或院长。^[18]

各地医联体围绕人才招聘、培养、扶持以及激励机制，对人力资源建设展开了积极的探索。人员招聘方面的研究相对较少，仅有文献提及武汉市五院统一招聘。^{[15, 22]}在人才培养方面，普遍为上级医院通过接收下级医院的进修及培训人员以及示范教学、会诊等方式，提升基层已有医务人员的管理和临床能力。北京和上海还对住院医师规范化培训和全科医学人才培养进行了探索。^[14]同时，下派人才以坐诊、出诊等方式补充基层医务人员，也对工作内容进行了创新。^{[14, 37]}如镇江市选派专家担任社区首席健康顾问，负责社区的业务指导、质量监督和双向转诊工作；还通过“慢病联合门诊”和下派护士长等方式帮助慢病和康复期患者的诊疗护理和康复。^{[15, 22, 29, 34]}

各地采取了多种激励措施鼓励人员流动，主要为经济激励措施，如镇江和武汉给予下派医生补贴。此外，镇江市改革人事分配和绩效工资制度，实行岗位聘用制，完善兼具业务和医德的绩效考核体系。^{[15, 20]}武汉市五院医联体内的社区卫生服务中心主任年收入以五院同类人员为标准，“低”补“高”发。^{[15, 22]}

政府对医联体的财政投入主要体现在财政预算拨款和医保经费两个方面。在财政预算方面，除上海是两级财政对医联体统一投入外，其他三地仍为分别投入。^[23]在医保方面，各地不同程度地开展了针对医联体的支付方式改革，如引入总额预算、按病种付费、按人头付费和按服务单元付费等，以此为契机推动成员机构的利益调整。此外，上海市鼓励居民与医联体签约，定点就医。^[23]镇江市和武汉市在支付方式改革的同时推进临床路径工作。^{[14, 25, 26]}

为高效配置成员机构的资源，引导居民基层首诊和双向转诊，各地医联体均建立了双向转诊通道，可预约转诊、检验/检查等，并设立专人负责和协调，及时上转急危重症患者，下转慢病管理和康复期患者。^{[14, 15, 18, 20, 22, 27, 28]}镇江市还发挥医保的规制作用，年终结算时同比例扣减不达标医院参保患者出院人次指标；下转至社区的患者，其医疗费用不列入社区总额预算。^{[15, 21, 29]}

医联体成立后，通过内部资源重组，各成员机构逐渐形成自身服务模式特色，主要是在慢病和康复方面，如北京的小汤山医院，上海的全科服务团队和特色慢病防控模式，镇江的“3+X”家庭责任医生团队。^{[14, 28, 38, 39]}镇江市还通过社区家庭健康责任团队开展与上级医院同质化服务。^[15]

共享设备资源及建立覆盖所有成员机构的信息系统，实现内部信息实时采集与共享，有助于整合各机构及其服务过程。在设备资源共享方面，通过成立内部检验/影像中心、化验检查直通车或技术协作等，共享设备，统一检查标准，实现复杂检验/检查统一操作，结果、资料调阅互认。^{[14, 20, 21, 28, 30]}武汉市通过明确医疗机构功能定位，社区就诊患者按一级医院标准缴费，医院收取成本费，社区获取差价。^[21]在信息化建设方面，医联体内都不同程度地搭建了信息平台，实现了预约挂号，患者就诊信息、检验/检查数据、社区健康档案信息共享，双向转诊和远程医疗等功能，并积极开发信息系统的其他功能。^{[14, 18, 27, 28, 31, 32, 33, 34, 35]}上海市以健康档案为核心进行卫生信息化建设，且互通医防信息。^{[28, 32]}镇江市建立多种信息平台以支持健康档案和信息共享。^{[33, 34]}

对医联体实施效果的评价是当前医联体研究的重点内容之一，共有9篇文献评价了北京^[40]、上海^{[22, 30, 37, 38]}、镇江^{[29, 33, 41, 42]}、武汉^[22]医联体成立后的效果。但是很少有文献定量比较医联体构建过程中实施的具体措施对医联体效果的不同。定量评价指标主要有社区医疗机构就诊人次数^{[22, 29, 30, 37, 38, 40, 41, 42]}、双向转诊人次数^{[30, 33, 40, 41]}、社区慢病管理能力^{[29, 38]}、上级医院平均住院天数^{[22, 40]}、患者医疗费用个人支付比例^{[29, 33]}、居民对社区卫生服务满意度^{[29, 37, 38]}。

研究发现，成立医联体后，在产权或技术管理协作协议的推动下，各成员机构互相合作，基层医疗卫生机构能力得到提升，如有研究报道镇江市医疗集团内多家社区卫生服务中心被评为国家级或省级示范社区卫生服务中心。^{[29, 38]}一是四地通过统一的管理协调和人员建设促进了内部人员流动，为基层吸引、培养和保留住了人才，下级医疗机构至上级医疗机构进修培训人数增加，上级医疗机构下派医务人员增加，技术指导也增加，如镇江市选派副高以上职称的医院专家担任定点社区首席健康顾问，负责社区的业务指导、质量监督和双向转诊工作。^{[22, 29, 38]}二是上海、镇江和武汉实施了以医联体为单位的支付方式改革，并改变相应报销政策，基于总额预付的支付方式改革促进了各级医疗机构医保资金的有效使用，分级报销政策和首诊优惠政策也引导了居民合理就医。^{[29, 33, 38]}三是四地通过统一管理协调，配备人力支持，辅以医保推动，共享设备和信息等措施，使基层首诊和双向转诊人次数增多，初步形成了区域内分级诊疗的就医格局，且成员机构创新了服务模式，双向转诊是医联体发挥整体功能的表现之一。^{[22,29-30,37- 38,40-43]}四是四地通过共享设备，检验/检查结果互认，建立内部通用的信息系统，实现了规模经济。

资产整合型医联体是责任和利益紧密关联的共同体，但囿于层级管理分割的体制，其成立需克服多方阻力。^[22]技术管理协议合作型医联体成立较易，但若无适当的治理结构、管理机制、利益分配机制等，将影响资源的共享和统一管理，最终可能流于形式。^{[3, 17, 38, 44]}如某调查显示，上级医院对帮扶的社区没有考核权和人事管理权，只是单方面的提供帮助。^[45]而在武汉直管式的五院医联体内，由于直管提升了社区能力，个别社区产生了单干的想法，市五院有“教会徒弟竞争师傅”的顾虑。^[22]

为了使医联体可持续发展，需要政府的支持和建立医联体内部治理机制。第一，政府的制度安排、合理引导和财政支持是保障医联体顺利开展的重要保障。^{[35, 43]}首先，政府应有制度安排及相应的监督和评价机制。改善层级管理体制，完善基层首诊、双向转诊、分级诊疗和医生多点执业等制度，建立健全内部协作制度和奖惩机制，并将协作情况纳入各负责人的考核体系。^{[43, 46, 47, 48, 49]}其次，各地政府应结合区域实际情况合理引导，统筹组建适当的医联体形式，医疗机构间关系比较简单的首选资产整合型医联体，比较复杂的实行协议合作，并协调成员机构的利益诉求，建立医联体间良性竞争的环境。^{[3, 17, 22, 43, 47, 48]}有调查显示，北京朝阳医院希望诊疗疑难病例，愿意将常见多发病患者分给成员机构，内部有一致的利益诉求。^[22]同时，任何改革或是创新都需要政府给予财政支持。第二，医联体需要建立合适的治理机制。在医联体层面建立理事会形式的法人治理结构，负责重大事项的决策，有利于医联体的有序运转。^{[14, 16, 17]}

医联体内部通过整合加强了人员流动，尤其是下派人力增多。但是部分医联体内出现了下派的人力不恰当及积极性缺失的情况。首先，上级医院工作繁重，更偏向于下派普通医务人员，且下派的专科医生不一定适合社区全科医疗的需要。^[45]其次，由于政府和医联体对下派医务人员的激励有限，如镇江市仅给予非晋升职称的医生补贴，以及以预防保健、常见病为主的社区卫生工作对于下派医务人员技术提升和科研教学工作帮助不大，使医生下派至基层的积极性缺失。^{[29, 45, 46]}

为了推动医联体内部人力资源的整合，需要使医院与基层人才合理对接，并加强激励。首先，通过取消编制或推动多点执业等方式加强内部人力流动，以及完善培训机制，使上下级医疗机构的医生在处理疾病时有连续性，为基层提供合适的人才。^[14] 其次，采取经济和非经济激励相结合的办法，在经济激励方面落实补贴，完善薪酬制度，制定科学化的绩效考评体系，使个人薪资与医联体整体业绩挂钩，同时采取非经济激励措施，如荣誉评价制度等，激发医务人员积极性。^{[17, 46]}

在多数医联体内，医保仍为各成员机构单独支付，不能体现共赢的利益分配机制，而这正是医联体可持续发展的保证。^[50]此外，医保对患者的引导不足。首先是报销时监督不力，使居民基层首诊和双向转诊流于形式。^{[45, 46]}其次，报销政策引导居民合理就医的作用有限，如镇江市统账结合基本医疗保险参保患者无需转诊单，医院和社区报销比例差别不大。^{[45, 51]}

为了发挥医保对成员机构和居民的引导作用，应考虑医保、医联体、参保居民三者间的互相关联。第一，推动以医联体为单位的医保支付方式改革。医保按照服务人群的数量，实行“总额预算+按服务量付费+按人头付费+其他”的组合支付方式，倡导并完善医保谈判协商机制，医联体在信息化的基础上按事先确定的协议分配收入。^{[4, 37, 47]}第二，完善医保报销政策，加强监督，引导居民合理就医。制定基层首诊、双向转诊患者相应的报销政策，尤其要注意起付线问题。^{[3, 45, 48]}第三，建立居民和医联体的契约关系。总额预算下实行按签约人头付费，激励医联体以居民的健康为中心，而居民若对某一医联体不满意，再签约时可以更换医联体，同时医保资金随着人头走，从而提高整体服务质量。^{[32, 47, 49]}

双向转诊难，尤其是下转难。首先，双向转诊制度有待完善。对于应下转患者的指征、重点病种和转诊规范不明确，且缺乏监督和追责措施。^[49]其次，社区药品种类缺乏是影响医院与社区卫生服务连续性的首要原因。^[41]基本药物制度实施以来，由于不同级别医疗机构间药品目录的差异，下转患者用药无法连续。^{[45, 51]}第三，社区床位少使一些仍需住院的患者不能在社区进行康复。^[41]第四，双向转诊政策宣传不到位也是居民不愿意去基层就诊的原因之一。^[52]

为了完善双向转诊制度，需要构建可操作性的转诊程序，加强监督管理，落实追责措施，辅以医保杠杆调节^{[46, 49, 51]}；保障转诊病人用药的连续性，完善药品供应^[41]；同时，社区应保持一定的开设床位数，并鼓励和支持家庭病床的建设。同时，还应加强宣传，增加居民对医联体及相关政策的了解。

目前各医联体信息系统仅限于辅助提供医疗服务，如健康档案、远程医疗，而在内部精细化管理和健康产出衡量等方面的功能仍有待开发。且医联体间、医联体与其他机构(如疾控)间互通互联的信息网建设仍有待加强。

为了充分发挥信息系统的功能，应加大人力和财政的投入，开发并完善信息系统用于管理、财务和健康产出衡量等方面的功能，提供从服务到决策的保障作用。^[4]信息化建设需要政府统筹规划，建立区域信息平台，统一标准，整合医防信息，为实现区域的整体信息化搭建良好的基础。^[45]

在研究对象方面，现有研究多集中于城市，对县级介绍较少。在研究内容方面，对医联体实施效果系统的定量评价欠缺。根据构建医联体的目的，效果评价应从体系效果和人群效果两个维度构建评价指标体系。体系效果体现在效率、质量、公平和可持续性等方面；人群效果体现在满意度、健康和风险分摊等方面。要加大对医联体研究的力度和及时性，为政策的制定提供循证依据。

本文通过文献综述的方法，梳理了北京、上海、镇江和武汉四地医联体的五个整合机制，即组织及管理机制、人员建设机制、利益分配机制、服务连续性机制和资源共享机制，评价了其实施效果，探讨了其面临的挑战，并提出了相应的建议。医联体是建立区域内分级诊疗就医格局的方式之一，提出一个普适的医联体整合机制仍需要更多的研究和实践，尤其是系统的定量评价研究，从而总结各医联体机制构建中的优缺点。