, 钱东福, 王中华, 林振平
, QIAN Dong-fu, WANG Zhong-hua, LIN Zhen-ping
农村居民文化程度相对较低，自我健康意识比较差，面临的健康问题日益严重，其中高血压和糖尿病具有高患病率、高并发症发生率、高死亡率和低控制率等特点，是严重威胁居民生命质量的重大公共卫生问题。[1, 2]农村地区医疗基础差，公共卫生服务也一直是其薄弱环节。[3]2009年国家基本公共卫生服务项目开始实施，将高血压和糖尿病患者纳入健康管理范畴，定期开展健康讲座、体检、随访评估与干预。相关研究显示，开展健康管理是预防与控制高血压和糖尿病发生与发展的有效途径。[4, 5]本文以农村高血压和糖尿病患者为研究对象，分析他们对健康管理服务的认知与评价，探讨其存在的问题，并提出完善农村健康管理服务的对策与建议。
采用分层随机抽样方法，2013年从扬州市江都区根据经济情况较好、较差分别选取2个乡镇，每个乡镇抽取3个村，以规范化管理的高血压和糖尿病患者作为调查对象，每村调查45人左右，共计调查高血压和糖尿病患者570人。其中，高血压和糖尿病诊断标准分别依据《中国高血压防治指南》(2010年)[6]和《中国Ⅱ型糖尿病防治指南(2010年版)》[7]。
应用SPSS16.0统计软件进行数据处理，高血压和糖尿病患者对于疾病控制效果满意情况，“满意”赋值为1，“一般”或“不满意”则赋值为0，应用非条件logistic回归分析患者对疾病控制效果满意情况的影响因素。
570名调查对象中，高血压患者364人，糖尿病患者103人，高血压合并糖尿病患者103人。男性242人，占42.46%。59岁及以下126人，占22.11%；60~69岁230人，占40.35%；70岁及以上214人，占37.54%。文盲半文盲286人，占50.18%；小学164人，占28.77%；初中及以上120人，占 21.05%。未婚者7人，占1.23%；在婚者435人，占76.32%；离婚/丧偶者128人，占22.45%。农业劳动者370人，占64.91%；非农业劳动者75人，占13.16%；无业者125人，占21.93%。
对于本地区开展的健康管理服务，有556人选择“知道”，占97.54%；有3人选择“不太清楚”，占0.53%；有11人选择“不知道”，占1.93%。显然，绝大部分农村高血压和糖尿病患者知晓健康管理服务。
在慢性病治疗方案上，66.54%的患者主要由村卫生室医生制定，主要由乡镇卫生院和区级及以上医院医生制定的患者分别占27.64%和5.82%。对于村卫生室与乡镇卫生院之间的协作关系，除了有15.97%的患者选择“不知道”外，选择“非常好”、“较好”、“一般”和“较差”的患者比例分别为14.91%、44.56%、23.51%和1.05%。
对于疾病控制效果，被调查者中有564人作了明确回答，其中有469人选择满意，满意率达82.28%。经单因素分析，不同年龄、婚姻状况和职业的患者对疾病控制效果满意率的差异具有统计学意义(P＜0.05)(表 1)。
| 表1 农村高血压和糖尿病患者对疾病控制效果满意情况的单因素分析 |
应用非条件logistic逐步回归分析农村高血压和糖尿病患者对疾病控制效果满意情况的影响因素，将以上单因素分析有统计学意义的变量作为自变量，即年龄(0～=0，60~=1，70～=2)、婚姻状况(在婚=0，未婚/离婚/丧偶=1)和职业(农业劳动者=0，非农业劳动者=1，无业者=2)，并将接受上门随访情况(未接受=0，接受=1)也纳入logistic逐步回归分析模型中(P值与0.05比较接近)。统计结果显示，接受上门随访情况和年龄对患者的疾病控制效果满意情况具有显著性影响其中，半年内接受上门随访的患者对于疾病控制效果的满意率相对较高；随着年龄的增长，患者对疾病控制效果的满意率总体上呈上升趋势(表 2)。
|
| 表2 农村高血压和糖尿病患者对疾病控制效果满意情况的logistic回归分析 |
在知晓健康管理服务的患者中，有538人针对健康管理服务的不足或者问题作了明确回答。认为健康管理服务内容提供不足的方面，排在前三位的分别是上访随访、健康体检和并发症防治(表 3)。认为健康管理服务存在的主要问题上，上门随访次数少、医疗设备不全和服务项目开展不足位居前三位(表 4)。
|
| 表3 农村高血压和糖尿病患者对服务内容不足的认知 |
|
| 表4 农村高血压和糖尿病患者认为健康管理服务存在的问题 |
调查显示，农村高血压和糖尿病患者对健康管理服务的知晓率(97.54%)很高，这可能与当地创新机构协作方式和开展适宜的宣传有关。2012年江苏省卫生厅颁布《关于开展乡镇卫生院健康管理团队服务的意见》(简称《意见》)，由乡镇卫生院与村卫生室共同承担慢性病患者等特殊人群的健康管理服务。在调查中发现，各试点乡镇按照《意见》规定将健康管理团队成员、服务内容、联系方式等均在村卫生室予以公布，同时利用橱窗宣传健康管理相关内容。高血压和糖尿病患者作为重点健康管理对象，定期开展健康讲座、随访和健康体检等服务项目。
调查显示，66.54%的高血压和糖尿病患者的慢性病治疗方案主要由村卫生室医生制定。由于乡镇卫生院人员比较短缺，则大部分慢性病的健康管理服务是由村卫生室医生承担，但其总体上卫生服务能力有限，一般只能从事常见病的初步诊治以及简单的公共卫生服务。因此，在开展慢性病的健康管理工作中，村卫生室与乡镇卫生院做好协作与配合至关重要。而两级卫生机构间尚未形成良好的协作机制，本调查中也显示有24.56%的患者认为乡村医疗卫生机构间的协作关系一般或较差，直接影响到健康管理服务的全面有效开展。
对于疾病控制效果，82.28%的被调查患者表示满意，其中60岁以下患者的满意率相对较低，年龄偏低的患者中，大多仍承担着家庭主要劳动力的责任，同时诊断时间相对比较短，尚未充分认识到高血压或糖尿病的危害性，则他们参与健康管理活动的积极性要低一些，导致其健康知识和行为方面还比较欠缺，这也大大影响了疾病控制的结果。根据相关研究，上门随访在提高慢性病患者自我保健意识、遵医服药、改善不良行为习惯以及疾病控制等方面具有重要意义[8, 9]，本次调查也显示半年内接受过上门随访的患者对疾病控制效果的满意率要高于未接受者。
由于农村地区实施健康管理服务比较晚，还存在很多不完善之处，主要集中于以下几方面：一是上门随访问题，由于农村居民居住比较分散，而随访人员数量不足，则对于慢性病患者主要采取集中随访方式，上门随访次数比较少，难以满足患者的需要；二是健康体检问题，高血压和糖尿病患者通常一年一次健康体检，受到居民的极大欢迎，但部分患者反映体检结果未能及时反馈给本人，从而影响了他们对自身病情的认知程度；三是疾病诊疗、并发症防治等服务问题，目前农村卫生人员整体素质偏低，尤其是村卫生室人员，在慢性病诊疗和并发症防治的能力上还有所欠缺，导致部分患者的不满意；四是医疗设备问题，由于农村健康管理团队经费补助不足，有的团队医疗设备配置不全或者比较陈旧，直接制约着农村健康管理工作开展的质量。
对于相关政策了解越多的居民，越能主动地参与到健康管理服务中来。[10]今后继续做好健康管理相关政策的宣传，由于农村高血压和糖尿病患者文化程度普遍不高，除了发放宣传手册、橱窗展示以外，基层医务人员还需定期到农村社区与患者面对面直接交流。在进行政策宣传时，尽量采用形象生动、通俗易懂的语言，宣传内容主要涵盖健康管理的目的、意义、内容和方式等，让患者知晓并深刻认识到健康管理的重要性，促使他们积极利用和享受健康管理服务，以达到控制疾病的目的。
健康管理是防控慢性病的重要手段，而对于农村慢性病患者开展健康管理服务，需要投入大量的物力和财力。政府部门要高度重视这一项工作，进一步提高对农村公共卫生的经费支持，为农村地区开展健康管理服务提供充足的资金保障，不断改善基层医疗卫生机构医疗设备的配置和信息化系统的建设。对于资金投入的标准，应以健康管理各项服务的成本核算作为参考依据。在地方财政经费有限的情况下，逐步拓宽公共卫生筹资渠道，明确各级政府的筹资责任，探索区域联盟和多方合作供给公共卫生服务机制。[11]
农村慢性病管理工作需要由镇村两级卫生机构共同承担，为提高慢性病管理效率与质量，首先构建两级卫生机构的协作机制，根据村、镇级卫生人员的能力、特点和优势，合理明确其工作职责、任务以及协作方式[12]，并形成工作说明书以规范和约束卫生人员的工作行为；其次建立基于工作绩效考核的激励机制[13]，将健康管理服务纳入考核范畴，涵盖服务数量、质量、效率以及服务对象的满意度等方面，向关键岗位倾斜，切实改善农村卫生人员的福利待遇，提高他们参与健康教育、上门随访等健康管理工作的积极性。
农村卫生人员是健康管理服务的直接提供者，其能力高低影响到健康管理工作的质量及其疾病控制结果。加强农村卫生人员慢性病管理能力的培训，尤其是村级卫生人员，培训内容与实际工作需要相结合，主要包括慢性病预防与控制相关知识、健康管理技能与方法等，并且随着慢性病防控理论与手段的发展及时更新培训内容；在培训方式上，考虑到农村卫生工作的特点，综合采用集中授课、现场指导、网络教学等。同时，在培训结束后要做好效果评估，以不断改进农村慢性病健康管理人员的培训工作。
首先，针对高血压、糖尿病等慢性病患者采取分类、分级随访管理制度，对于年龄偏大以及病情比较严重的患者适当增加上门随访次数，做好患者的用药、饮食和锻炼等方面的个性化指导，以改善其血压或血糖的控制情况；其次，每次健康体检结束后，医务人员尽快将结果告知患者，同时根据体检结果及时调整健康管理方案，并就新方案与患者进行详细的沟通；再次，进一步加强健康教育，尤其在高血压和糖尿病等疾病并发症的防治方面，同时强调以家庭为中心健康教育的重要性[14]，让患者的家属也一并参加健康教育活动，促进患者及家庭成员的自我健康管理。
| [1] | 林珍启. 健康管理运用于慢性病防治工作中的难点与对策[J]. 中国慢性病预防与控制, 2015, 23(2): 150-152. |
| [2] | 杨功焕, 孔灵芝, 赵文华, 等. 中国慢性病的挑战与应对[M]. 21世纪中国与全球健康, 2008. |
| [3] | 姚菊红. 农村社区公共卫生服务团队的建设和体会[J]. 中国农村卫生事业管理, 2007, 27(7): 548-549. |
| [4] | 张持晨, 胡伟红, 苏纯惠, 等. 健康管理对社区高血压患者自我效能的影响效果分析[J]. 中华健康管理学杂志, 2015, 9(2): 114-117. |
| [5] | 田惠光, 窦若兰, 郝淳敏, 等. 健康管理对糖尿病高危人群危险因素干预的效果研究[J]. 中华健康管理学杂志, 2013, 7(5): 300-303. |
| [6] | 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南(2010)[J]. 中华高血压杂志, 2011, 19(8): 701-743. |
| [7] | 中华医学会糖尿病学分会. 中国Ⅱ型糖尿病防治指南(2010年版)[J]. 中国糖尿病杂志, 2012, 20(1): 1-37. |
| [8] | 黄桃. 上门随访教育在社区老年高血压患者中的应用[J]. 基层医学论坛, 2014, 18(20): 2719-2720. |
| [9] | 赵洋, 刘晓云, 孙晓杰, 等. 医生随访对农村糖尿病患者健康相关行为的影响——基于山东三县的抽样调查[J]. 中国卫生政策研究, 2014, 7(6): 73-78. |
| [10] | 张雷, 乔程, 娄培安, 等. 徐州农村慢病患者健康管理服务开展情况调查[J]. 中国农村卫生事业管理, 2015, 35(2): 170-173. |
| [11] | 唐尚锋, 黄锐, 付航, 等. 新医改下我国公共卫生财政投入问题研究[J]. 中国卫生经济, 2014, 33(9): 55-58. |
| [12] | 王少辉, 周东华, 王旭辉, 等. 乡村医生对国家基本公共卫生服务项目乡村协作的满意度及影响因素分析[J]. 中国卫生事业管理, 2014, (9): 691-693. |
| [13] | 袁蓓蓓, 孟庆跃, 侯志远, 等. 农村卫生服务人员激励机制和工作动机分析[J]. 中国卫生政策研究, 2010, 3(10): 3-9. |
| [14] | 穆荣红, 李荣, 张会敏. 以家庭为中心的健康教育对社区高血压患者自我效能的影响[J]. 中华护理杂志, 2012, 47(7): 648-650. |
(编辑 薛云)