收集2011年1月—2014年12月山东、河南、四川、云南4个省份、5家三甲医院(山东省2家)脑卒中出院患者的病案首页数据信息。本研究纳入出院主要诊断ICD-10编码为I60—I66的脑卒中住院患者数据，剔除以下数据：住院费用信息缺失者；年龄小于20岁者；住院费用小于100元者；患者重复入院数据。按照以上标准对数据进行清理，共收集到有效病例18 879例。

住院总费用是指脑卒中住院患者在住院期间所花费的与本次住院相关的所有直接费用之和，它直接反映了患者获得医疗服务和药品的数量；院内死亡情况是测量临床质量的重要指标。^{[2, 3]}因此，本文将院内死亡作为评价患者治疗结果的指标，以说明患者住院费用的差异对预后的影响。

本研究利用Excel 2007和SAS 9.4软件进行数据整理和分析。为使不同年份的住院费用可比，以2014年为基期，利用各省居民消费价格指数(CPI)对费用进行调整。计量资料采用均值、中值及标准差描述其集中和离散程度；计数资料采用比例进行描述。根据患者的不同特征对住院费用进行非参数检验(包括Wilcoxon秩和检验、Kruskal-Wallis秩和检验)，并对院内死亡情况进行χ²检验(当1＜T＜5时采用Yates校正值)，检验水准α=0.05，所有P值均为双侧概率。分别建立以住院费用为因变量的多元线性回归模型和以“院内死亡”为因变量的logistic回归模型，在尽可能控制包括年龄、性别、住院天数、手术、入院科别、卒中类型及31种Elixhauser合并症^{[4, 5]}(指Elixhauser等人于1998年研究所得出的对住院费用和院内死亡具有显著影响的合并症)等在内的人口社会学特征、住院过程及临床特征的前提下，分析住院患者医保类型和职业对住院费用及预后的影响。

本研究共纳入18 879例脑卒中住院患者，平均年龄为62.8±12.98岁，其中男性11 566人，女性7 307人，男女比例为1.58∶1，平均住院费用为18 942.42元。患者的医保类型分别为基本医疗保险(城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合合称“基本医疗保险”)、公费、自费及其他，基本医疗保险的患者居多，占71.1%，其余类别占比依次为0.6%、21.9%、6.4%；在患者的职业分类中，农民所占比例最多，为39.0%，公务员、企事业单位人员占7.1%，工人、个体、自由职业者占3.9%，退休人员占20.9%，其他占15.0%。

对患者住院费用按人口学特征进行非参数检验，发现不同性别、年龄、医保类型和职业的住院患者间住院费用差异均有显著性差异。男性的平均费用高于女性；随着年龄的增加，患者平均费用逐渐降低。在三种不同医保类型的患者当中，公费医疗患者的平均费用最高，为45 297.23元，基本医疗保险患者的平均费用最低，为18 137.70元；在四类不同职业的患者当中，工人、个体、自由职业者的平均费用最高，为23 484.46元，农民的平均费用最低，为17 498.43元。

对院内死亡情况按人口学特征进行χ²检验，结果显示，年龄、医保类型和职业的有显著性差异。80岁及以上年龄组患者病死率最高，为1.91%，60～69岁年龄组患者的病死率最低，为0.48%；在三种不同医保类型的患者当中，公费患者的病死率最高，为6.60%，基本医疗保险患者的病死率最低，为0.67%；在四类不同职业的患者当中，退休患者的病死率最高，为1.05%，农民患者的病死率最低，为0.42%。不同性别的院内死亡无显著性差异(表 1)。

表1

表1(Table 1)

表1 不同人口社会学特征患者住院费用和院内死亡情况比较 项目 住院患者 ( n，%) 住院费用 院内死亡 平均费用(元) 中位费用(元) P值 死亡(人) 出院(人) 病死率(%) P值 性别 ＜0.001 0.976   男 11 566(61.3) 19 453.60 11 010.60 89 11 343 0.78   女 7 307(38.7) 18 136.90 10 152.40 56 7 174 0.78 年龄(岁) ＜0.001 ＜0.001   0～ 3 184(16.9) 23 861.94 12 460.93 26 3 125 0.83   50～ 3 899(20.7) 20 470.73 11 025.08 24 3 834 0.62   60～ 5 524(29.3) 18 165.34 10 355.12 26 5 442 0.48   70～ 4 576(24.2) 16 329.38 10 251.46 37 4 485 0.82   80～ 1 696(9.0) 15 774.55 9 576.93 32 1 637 1.91 医保类型 ＜0.001 ＜0.001   基本医疗保险 13 423(71.1) 18 137.70 10 298.22 89 13 232 0.67   公费 106(0.6) 45 297.23 18 770.47 7 99 6.60   自费 4 138(21.9) 21 553.65 12 230.91 33 4 009 0.82   其他 1 209(6.4) 16 631.04 10 538.91 16 1 182 1.34 职业 ＜0.001 ＜0.001   公务员、企事业单位人员 1 356(7.1) 22 412.36 12 085.05 12 1 330 0.89   工人、个体、自由职业者 739(3.9) 23 484.46 11 902.92 4 702 0.56   农民 7 357(39.0) 17 498.43 10 069.21 31 7271 0.42   退休 3 942(20.9) 19 516.07 10 952.50 41 3857 1.05   其他 2 823(15.0) 19 795.22 10 258.32 14 2 747 0.50 注：部分指标数据存在缺失情况。

表1 不同人口社会学特征患者住院费用和院内死亡情况比较

通过就医医院、住院天数、入院科别和是否手术4个维度对患者的住院过程进行描述。非参数检验显示其住院费用均有显著性差异。B(山东)医院的平均费用最高，为22 943.91元，E(云南)医院的平均费用最低，为14 655.06元；随着住院天数的增加，住院费用相应增加；重症医学科的平均费用最高，为59 187.20元，康复科的平均费用最低，为12 900.16元；手术患者的平均费用比未做手术患者高约4.3倍。院内死亡情况的χ²检验结果显示，不同就医医院、住院天数、入院科别及手术情况的住院患者院内死亡均有显著性差异。D(四川)医院患者的病死率最高，为1.90%，E(云南)医院患者的病死率最低，为0.54%；住院天数少于7天患者的病死率最高，为2.32%，住院22~28天之间患者的病死率最低，为0.26%；神经外科患者的病死率最高，为1.87%，康复科无人死亡；手术患者的病死率为2.52%，非手术患者病死率为0.61%(表 2)。

表2

表2(Table 2)

表2 不同住院过程患者住院费用和院内死亡情况比较 项目 住院患者(n，%) 住院费用 院内死亡 平均费用(元) 中位费用(元) P值 死亡(人) 出院(人) 病死率(%) P值 就医医院 ＜0.001 ＜0.001   A(山东) 6 313(33.4) 19 090.13 9 021.00 53 6 260 0.84   B(山东) 1 925(10.2) 22 943.91 12 275.31 28 1 686 1.63   C(河南) 3 739(19.8) 21 754.25 13 033.68 4 3 735 0.11   D(四川) 1 683(8.9) 20 859.84 13 679.14 32 1 651 1.90   E(云南) 5 219(27.6) 14 655.06 10 328.31 28 5 191 0.54 住院天数(天) ＜0.001 ＜0.001   0～ 4 223(22.4) 7 634.18 5 721.67 97 4 082 2.32   8～ 8 921(47.3) 12 511.41 9 985.78 25 8 828 0.28   15～ 3 234(17.1) 25 304.42 17 415.30 10 3 167 0.31   22～ 1 176(6.23) 37 173.04 26 928.61 3 1 156 0.26   29～ 1 320(7.0) 66 754.83 43 473.29 10 1 289 0.77 入院科别 ＜0.001 ＜0.001   神经内科 13 111(69.4) 13 552.55 9 693.00 75 12 904 0.58   神经外科 2 728(14.4) 42 118.99 24 382.68 50 2 625 1.87   重症医学科 257(1.4) 59 187.20 43 155.47 1 256 1.39   急诊科 1 256(6.7) 17 587.17 10 843.89 15 1 237 1.20   康复科 524(2.8) 12 900.16 9 011.14 0 524 0   其他 1 003(5.3) 20 903.02 12 088.09 4 977 0.41 是否手术 ＜0.001 ＜0.001   是 1 623(8.6) 63 118.68 43 233.00 40 1 547 2.52   否 17 256(91.4) 14 787.46 10 062.23 105 16 976 0.61 注：部分指标数据存在缺失情况。

表2 不同住院过程患者住院费用和院内死亡情况比较

本文以患者卒中类型和31种Elixhauser合并症来描述患者疾病临床特征。不同卒中类型患者的住院费用和院内死亡情况均有显著性差异。本文将脑卒中的类型分为脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血及其他四种，其中蛛网膜下腔出血患者的平均费用最高，为66 551.35元，脑梗死患者的平均费用最低，为9 536.27元。31种Elixhauser合并症当中，住院费用有显著性差异的包括外围血管疾病、伴并发症高血压、癫痫等其他神经系统疾病、无并发症糖尿病、伴并发症糖尿病、无出血消化性溃疡病、体重减轻、液体及电解质紊乱和抑郁。另外，院内死亡有显著性差异的包括充血性心力衰竭、心律失常、肺循环障碍、外围血管疾病、伴并发症高血压、肾功能衰竭、肝病、凝血功能障碍、体重减轻和液体及电解质紊乱。

由于本研究中脑卒中患者的住院费用呈偏态分布，故对其进行对数变换，同时对住院天数也进行对数变换。以住院费用的自然对数为因变量，以连续性变量住院天数的自然对数和上述列出的其他反映人口社会学特征、住院过程及临床特征的分类变量为自变量，建立多元线性回归模型，自变量分析时设置哑变量。结果表明，模型拟合总体有效(F=830.46，P＜0.001)，自变量的解释程度较高(R²=0.712)。模型中的系数估计结果如表 3所示。在尽可能控制人口社会学特征、住院过程及临床特征的前提下，公费医疗患者的费用比自费患者高19.7%(P＜0.001)，而基本医疗保险患者的费用与其无显著性差异(P=0.675)。这种住院费用上的差异在不同职业上也得以体现。退休人群和公务员、企事业单位人员的住院费用分别比农民高4.2%(P＜0.001)、2.9%(P=0.049)，工人、个体、自由职业者与其无显著性差异(P=0.123)。

表3

表3(Table 3)

表3 住院费用的多元线性回归结果 自变量 偏回归系数 标准误 t值 P值 常数项 7.455 0.021 358.02 ＜0.001 性别(对照组：女) 0.027 0.007 3.84 ＜0.001 年龄(对照组：0～)   50～ -0.039 0.011 -3.49 ＜0.001   60～ -0.066 0.011 -5.91 ＜0.001   70～ -0.074 0.012 -6.10 ＜0.001   80～ -0.097 0.016 -6.29 ＜0.001 医保类型(对照组：自费)   基本医疗保险 -0.004 0.010 -0.42 0.675   公费 0.197 0.047 4.18 ＜0.001   其他 -0.109 0.017 -6.45 ＜0.001 职业(对照组：农民)   公务员、企事业单位人员 0.029 0.015 1.96 0.049   工人、个体、自由职业 0.028 0.018 1.54 0.123   退休 0.042 0.010 4.38 ＜0.001   其他 0.020 0.010 1.94 0.053 医院(对照组：A(山东))   B(山东) -0.179 0.013 -13.39 ＜0.001   C(河南) 0.123 0.011 10.86 ＜0.001   D(四川) 0.395 0.014 28.76 ＜0.001   E(云南) -0.068 0.011 -6.06 ＜0.001 住院天数 0.769 0.005 156.48 ＜0.001 入院科别(对照组：神经内科)   神经外科 0.230 0.014 16.85 ＜0.001   重症医学科 0.754 0.030 25.23 ＜0.001   急诊科 0.128 0.014 9.02 ＜0.001   康复科 -0.849 0.022 -38.81 ＜0.001   其他 -0.043 0.016 -2.75 0.006 手术(对照组：否) 0.733 0.015 49.72 ＜0.001 卒中类型(对照组：脑出血)   脑梗死 -0.108 0.010 -10.71 ＜0.001   蛛网膜下腔出血 0.604 0.018 32.94 ＜0.001   其他 -0.040 0.019 -2.12 0.034 充血性心力衰竭(对照组：否) 0.073 0.017 4.37 ＜0.001 心律失常(对照组：否) 0.116 0.013 9.03 ＜0.001 外围血管疾病(对照组：否) 0.040 0.012 3.43 ＜0.001 无并发症高血压(对照组：否) 0.029 0.007 3.91 ＜0.001 慢性肺病(对照组：否) 0.063 0.016 4.02 ＜0.001 无并发症糖尿病(对照组：否) 0.060 0.009 6.63 ＜0.001 伴并发症糖尿病(对照组：否) 0.053 0.026 2.08 0.038 肾功能衰竭(对照组：否) 0.106 0.027 3.90 ＜0.001 无出血消化性溃疡(对照组：否) 0.250 0.046 5.44 ＜0.001 无转移的实体瘤(对照组：否) 0.124 0.054 2.31 0.021 凝血功能障碍(对照组：否) 0.193 0.051 3.78 ＜0.001 体重减轻(对照组：否) 0.635 0.080 7.86 ＜0.001 液体及电解质紊乱(对照组：否) 0.238 0.015 16.45 ＜0.001 抑郁(对照组：否) -0.108 0.043 -2.53 0.016 注：仅列出有统计学意义的合并症

表3 住院费用的多元线性回归结果

由于脑卒中患者院内死亡数较少，为保证logistic回归的最大似然估计的稳定性，对纳入模型的自变量的形式和数量进行适当调整。建立以是否发生院内死亡为因变量，以包括住院费用在内的上述单因素分析有统计学意义的变量(全部转化为分类变量)为自变量的logistic回归模型。模型拟合良好(χ²_HL=9.099,P=0.334)，总体有统计学意义(似然比χ²=476.314，P＜0.001)。回归结果表明，在尽可能控制人口社会学特征、住院过程及临床特征的前提下，与自费患者相比，公费医疗患者院内死亡的风险是其4.901倍(95%CI1.652～14.537)，而基本医疗保险患者的院内死亡风险与其无显著性差异(P=0.062)；与农民相比，退休人群的死亡风险则比其高2.145倍(95%CI 1.287～3.573)，而公务员、企事业单位人员(P=0.510)和工人、个体、自由职业者(P=0.847)的院内死亡风险与其无显著性差异(表 4)。

表4

表4(Table 4)

表4 院内死亡的logistic回归结果 自变量 系数 标准误 Waldχ2 P值 OR 95%置信区间 常数项 -3.356 0.412 66.475 ＜0.001 年龄(对照组：0～)   50～ -0.202 0.309 0.429 0.513 0.817 0.446 1.496   60～ -0.471 0.320 2.174 0.140 0.624 0.334 1.168   70～ -0.034 0.314 0.012 0.915 0.967 0.523 1.787   80～ 0.376 0.350 1.153 0.283 1.456 0.733 2.894 医保类型(对照组：自费)   基本医疗保险 -0.451 0.242 3.485 0.062 0.637 0.396 1.023   公费 1.589 0.555 8.210 0.004 4.901 1.652 14.537   其他 0.173 0.361 0.229 0.633 1.189 0.585 2.414 职业(对照组：农民)   公务员、企事业单位人员 0.260 0.395 0.434 0.510 1.297 0.598 2.814   工人、个体、自由职业 0.112 0.580 0.037 0.847 1.118 0.359 3.484   退休 0.763 0.260 8.585 0.003 2.145 1.287 3.573   其他 0.155 0.323 0.232 0.630 1.168 0.621 2.198 住院费用(对照组：0～)   10 000～ 0.753 0.253 8.884 0.003 2.123 1.294 3.484   20 000～ 0.849 0.414 4.199 0.041 2.338 1.038 5.267   30 000～ 2.146 0.321 44.677 ＜0.001 8.547 4.556 16.033 医院(对照组：A(山东))   B(山东) 0.105 0.310 0.114 0.736 1.110 0.604 2.039   C(河南) -1.910 0.558 11.712 ＜0.001 0.148 0.050 0.442   D(四川) 0.941 0.309 9.313 0.002 2.563 1.400 4.692   E(云南) -0.444 0.305 2.115 0.146 0.642 0.353 1.167 住院天数(对照组：0～)   8～ -2.313 0.252 84.510 ＜0.001 0.099 0.060 0.162   15～ -3.114 0.370 71.020 ＜0.001 0.044 0.022 0.092   22～ -3.973 0.624 40.596 ＜0.001 0.019 0.006 0.064   29～ -3.491 0.416 70.534 ＜0.001 0.030 0.013 0.069 入院科别(对照组：神经内科)   神经外科 -0.510 0.299 2.904 0.088 0.601 0.334 1.080   重症医学科 -0.184 1.075 0.029 0.864 0.832 0.101 6.840   急诊科 -0.185 0.352 0.275 0.600 0.831 0.417 1.658   其他 -0.868 0.544 2.544 0.111 0.42 0.144 1.22 是否手术(对照组：否) 1.216 0.304 15.983 ＜0.001 3.375 1.859 6.126 卒中类型(对照组：脑出血)   脑梗死 -1.048 0.260 16.223 ＜0.001 0.351 0.211 0.584   蛛网膜下腔出血 -0.218 0.320 0.462 0.497 0.804 0.429 1.507   其他 -1.034 0.541 3.647 0.056 0.356 0.123 1.028 充血性心力衰竭(对照组：否) 1.234 0.308 16.101 ＜0.001 3.436 1.88 6.28 心律失常(对照组：否) 0.562 0.279 4.078 0.044 1.755 1.017 3.029 肺循环障碍(对照组：否) 1.682 0.929 3.280 0.070 5.374 0.871 33.17 外围血管疾病(对照组：否) -1.737 0.733 5.612 0.018 0.176 0.042 0.741 伴并发症高血压(对照组：否) 1.258 0.592 4.521 0.034 3.52 1.103 11.228 肾功能衰竭(对照组：否) 0.844 0.435 3.768 0.052 2.326 0.992 5.453 肝病(对照组：否) -1.713 1.024 2.799 0.094 0.18 0.024 1.341 凝血功能障碍(对照组：否) 1.547 0.604 6.552 0.011 4.695 1.437 15.345 体重减轻(对照组：否) 1.413 0.827 2.917 0.088 4.106 0.812 20.769 液体及电解质紊乱(对照组：否) 0.653 0.312 4.372 0.037 1.922 1.042 3.545

表4 院内死亡的logistic回归结果

本研究关注的首要问题是以职业和医保类型为代表的社会背景因素对脑卒中患者住院费用及其预后的影响。以下几个主要研究发现特别值得关注。

第一，在相似的临床特征和住院过程的前提下，职业、医保类型这些社会背景因素的不同能够对患者住院费用产生影响。回归分析发现，公费医疗患者的住院费用比自费患者高，退休人群和公务员、企事业单位人员的住院费用均比农民高。一般认为，不同医保类型的患者就医报销比例不同，因而能够间接反映患者的支付能力；而职业则体现了不同社会群体的收入差异和对于社会资源的可及性。在现阶段，自费患者往往需要先由个人承担全部的医疗费用，而农民相比于其他职业群体，无疑处于社会弱势地位。^[6]也就是说，如果患者的临床特征和住院过程相似，医保福利待遇越好，职业地位越高，其住院费用就越多。

第二，在相似的临床特征和住院过程的前提下，退休人群虽然社会地位并不占优，其住院费用却相对更多。现有研究显示，患者年龄是影响住院费用的重要因素，年龄越大，其住院费用越高。^[7]本研究中，退休人群的平均年龄为71.1±8.3岁，分别高于公务员、企事业单位人员(49.9±9.6)、工人、个体、自由职业者(49.7±9.7)和农民(61.2±12.35)。但回归分析结果显示，在校正了年龄的混杂因素后，退休人群的住院费用仍然最高。这可能由于，一是其自身健康状况使然；二是国家对退休职工医保政策的倾斜；三是退休人群主动就医的需求较强。^[8]我国已步入老龄化社会，为了更合理地分配卫生服务资源，退休人群的住院费用状况值得关注。

第三，在医疗卫生领域，如果供方医疗水平与患者临床特征、住院过程均相当，花费更多的住院费用可能并非意味着能够获得更好的治疗结果。院内死亡的回归分析发现，公费医疗患者院内死亡的风险高于自费患者，退休人群的死亡风险高于农民。住院费用的回归分析发现，公费医疗患者和退休人群在各自类别中所花费的住院费用均最多。由此可以看出，花费更多住院费用的患者，其院内死亡的风险反而更高，且本研究中并没有证据显示相对较低的住院费用对患者的预后有负面影响。也就是说，在住院期间，随着医疗费用的增加，患者并不能一直获得正向的边际健康收益，这也反映了医疗卫生服务市场的特殊性，它不同于一般市场，消费和回报似乎并不相称。另外，在治疗过程中是否由于发生供方的诱导需求行为或者需方的不合理就医要求^{[9, 10]}，从而导致额外卫生资源的消耗，有待进一步研究。

综上所述，在样本三甲医院中，以职业和医保类型为代表的社会背景因素，能够影响患者的住院费用，但并不是花费的住院费用越多，疾病的治疗结果就越好。因此，在进一步制定相关政策时，应更加注重社会公平；同时，针对卫生服务市场消费和回报并不相称的特殊性，应恰当宣传，有助于减少因患者就医期望过高而产生的医患纠纷。

首先，在本研究中，公费人群样本量较少，结果可能缺乏一定代表性；第二，不同地区、医院医疗水平不同，诊断存在一定差异，因而根据病历的诊断纳入的数据可能产生偏倚；第三，研究结果不能证实引起差异的原因，我们仅从专业角度加以推断；最后，由于社会弱势群体可能因无法支付医疗费用而非正常离院，本研究可能低估了这类人群的院内死亡情况。