十八届三中全会提出“积极发展混合所有制经济”，混合所有制经济“是基本经济制度的重要实现形式”，允许更多国有经济和其他所有制经济发展成为混合所有制经济，这也是深化国有企业改革、完善基本经济制度的必然要求。20世纪90年代以来国有企业发展混合所有制经济的实践对医疗服务领域产生示范效应。但是，作为向社会提供具有公益性医疗服务的公立医院，其非营利性质决定机构运行过程中结余不能作为利润分配。因此，政府如何与社会资本合作，是摆在改革实践者面前的棘手问题，也成为医疗行业不同于经济领域其他行业的核心问题之一。直观上混合所有制能够解决目前公立医院运行过程中由于体制障碍存在的诸多问题，但是也带来了一些新的问题，如产权保护问题、政府办医和社会资本办医经营性质不兼容等问题。

1 现状与问题 1.1 混合所有制医院是医改不到位的产物

调研发现公立医院管理者愿意参与改制，部分动因是改制后的医院能够突破目前的管理体制对公立医院内部人事薪酬，投融资，药品、耗材及设备器械招标采购的行政干预；同时，又能享受体制给予公立医院人事编制名额、科研资助及财政补贴等待遇。但是，如果上述各领域的公立医院体制改革深入推进，公立医院管理者参与混合所有制改制的动力和意愿是不足的，因为吸收社会资本进入公立医院内部后，必然要面临社会资本的趋利性与公立医院的公益性之间的冲突。

从社会资本的角度看，与公立医院合作实行混合所有制，主要是因为在目前医护人员多点执业、自由执业政策尚未实质性推进的环境下，社会资本独立新建医院难以招聘到优质的医疗技术人员，连在医疗市场中生存下去保证机构的正常运转都是问题，更谈不上在医疗市场上与公立医院进行竞争，因此社会资本只好借助公立医院平台，以混合所有制的形式进入医疗行业，获取优质人力资源。但是，如果国家实施医护人员自由执业政策，社会资本则同样缺乏参与公立医院的混合所有制改制的动力。因为独立新建医院，在医院的管理和发展过程中不像混合模式下那样被动，而具有更多的自主权和话语权。

上述分析表明，目前各地公私双方积极参与公立医院混合所有制改制的主要动机是突破现有体制对各自的种种束缚。因此，如果公立医院体制改革推进到位就没有必要实行混合所有制，并且改革到位对公立医院和私立医院的发展均有利，真正形成多元化办医格局，增强公立医院运行的市场压力，促使公立医院提高内部管理效率。但是，现实的问题是公立医院体制改革不可能一步到位，因而，需要寻找社会资本和社会力量参与办医的适宜形式。

1.2 社会资本投资医院的主要目的是获利

政策环境导致政府和社会资本合作举办的混合所有制医院均注册为非营利性，社会资本不可能通过结余分红获取投资回报。调研过程中发现，社会资本参与公立医院的改制主要分为产业投资和财务投资两类。

作为产业投资，社会资本主要考虑通过改制，向优质的公立医院学习，快速地在医疗行业中成长，复制新的医院发展模式，注重整个产业的战略布局，而不是单个医院的短期投资收益；作为财务投资，主要通过对公立医院的投资获取部分甚至超过一半的股权，在医院管理和治理过程中拥有一定的决策权，部分投资人赚取药品、耗材及医疗器械设备等供应链环节利润，部分投资人通过公立医院的品牌影响力，借其向公立医院投资及公立医院优质的现金流优势，在证券市场获取可观收益。

社会资本这两种收益模式在实际运行过程中存在的问题是：产业投资模式中可能会存在社会资本通过自己发展的产业无形地侵蚀改制医院部分资产；财务投资模式中，通过供应链获取利润处于监管真空状态，因为改制医院的身份既不是私立营利性医院，也不是公立医院，其性质具有模糊性。在实际操作过程中，当涉及招标采购的问题时将其界定为非公立医院，不需要执行公立医院的招标采购政策;当涉及医保支付时将其界定为公立医院，从而获得与公立医院同等的医保支付价，以致医院采购价和医保支付价之间的差额无人知晓，可操作空间极大。

1.3 公立医院改制缺乏操作性政策决定了难以实行混合所有制

一般来说产权重组是混合所有制改制的启动项目^[1]，在社会资本进入公立医院之前，必须对公立医院自身的产权界定清晰，才能界定混合所有制医院的股权结构，各产权主体有效行使权力，以构建制衡机制，形成有效的约束和监督。但是，由于历史的原因，很多公立医院资产难以清查和评估，债权和债务也难以彻底清理，产权流转面临诸多障碍。

目前，如何对公立医院的产权进行合理、公平的定价，如何操作改制，如何避免国有资产流失，防止腐败，一直困扰着地方政府，因为公立医院改制只是医改政策文件中的提法，缺乏系统的操作政策，更缺乏法律法规的严格规定。由于公有产权的模糊性，以致在混合所有制改制过程中，国有资产是否流失难以说清。

此外，公立医院的土地产权不能随意变更。我国土地严格按照分类管理,其中公立医院用地归属于“公共建筑用地、医疗卫生用地”一类,由各级政府按城镇规模和国家规定建筑用地标准,按人口规模统一规划用地,在新城镇开发和旧城改造中按国家规定标准留足医疗卫生用地。由区域卫生规划和城镇总体规划来控制,有较强的法律效力,不能随意变更。^[2]

总之，公立医院产权难以合理界定和评估，变更难度大，使混合所有制医院产权的有效保护成为问题。

1.4 即使所有制能够相混合，经营性质也难以混合

在实践中，混合所有制医疗服务领域也有所探索。而混合所有制在医疗服务提供上，确实带来了混合经营性质的问题。如果允许混合所有制医院的存在，就意味着对医疗领域的地方政府和社会资本的合作需要加以规范引导。

在社会办医中，举办非营利性医院是受到政府政策优先鼓励的，另一方面举办营利性医院获取合法收益也是政策允许的；而社会资本作为投资者进入医疗领域的主要目的是通过满足多层次需求获取利润。政府举办公立医院则是为了保障基本医疗服务，不能追求营利。

在目前社会资本拥有资金、公立医院拥有优质人力资源、人事制度改革难以突破、社会多层次医疗服务需求难以得到满足的发展阶段，政府和社会资本合作办医互有需求，但由于政府和追求获利的社会资本办医目的不同，其经营性质难以融合，公私股权合作的营利性医院难以操作。因为如果公私合作举办营利性医院，则要考虑政府如何退出；反之，如果公私合作举办非营利性医院，则要考虑私人资本如何获取回报。相比之下，公立医院的PPP(Public-Private Partnership，公私合伙或合营，又称公私协力)模式则是具有不同目的的公私双方的有效合作方式。

1.5 PPP路径能够解决社会资本参与获取回报的问题

在不触动公有产权的前提条件下，能够解决目前公立医院存在的发展和管理困境吗？课题组前期研究发现，通过实施PPP项目能够回答这一问题。PPP项目主要是在一个规范的合作合同框架下，产权归属清晰，项目通过组成特殊目的公司来统一运营，参与方可以在符合法律法规、合同范本条件下获取稳定投资回报。

社会资本通过PPP路径参与公立医院改革，一方面，能够解决公立医院的融资问题，缓解政府财政投入社会事业的压力，并降低公立医院的融资风险；另一方面，社会资本在此过程中能够参与医院的管理，有助于提升医院的管理效率。

但是，由于PPP模式是发展壮大公立医院的融资模式，社会资本获利要通过复杂的金融工具计算，其收入回报不如股权回报高。而社会资本对投资项目不具有所有权，需要社会资本在合同期结束后退出。在我国目前发展阶段，从资本利益考虑，社会资本更倾向于以混合所有制的路径参与公立医院改制。

1.6 地方政府将运行效率高低不同的医院打包合作是一种现实选择

在政府和社会资本合作举办非营利性医院的实际操作过程中，地方政府希望只将区域内运行效率低下、市场竞争力低的公立医院进行改制，但是社会资本希望对运行状况好的医院改制。双方博弈的结果是将运行效益好的医院，如地区人民医院或中医院等综合性医院和市场竞争力低的精神病医院、儿童医院等专科医院打包与社会资本进行合作改制。虽然上述模式违背了中央政府提出的在公立医院改革过程中，确保区域内人民医院和中医院不能改制的要求，但是，地方政府往往在财政能力严重不足和满足居民需求的双重压力下强行实施。

此外，地方政府如果只将运行效率低、市场竞争力低的医院与社会资本实行改制，改制后的医院在市场中不可能与区域内市场竞争力强、能够享受体制内诸多政策优惠的公立医院相竞争，甚至正常运转都很困难，最终改制遗留难题还是要地方政府解决。因此地方政府将运行效率高低不同的医院打包，与社会资本进行合作是一种现实选择。

1.7 政府与社会资本合作举办非营利性医院可采取社会化治理

调研发现，部分社会资本在参与公立医院改制过程中，开始关注大健康产业的发展，具有参与发展地方公共事业的愿望，愿意借鉴台湾的慈济医院和长庚医院的经验做公益性事业。虽然他们不要求获取利润，但是对医院发展的决策权具有较强的诉求，注重医院的良性运转。

由于改制医院是非营利性的，这部分社会资本并不打算从改制医院获取投资回报，而是希望做公益事业，则投入到医院的资本的所有权不具有分配权的意义，但具有参与医院治理的决策权的意义。因而也就不存在混合所有之义，而是社会资本和政府共同创建的一种非营利性医院，应考虑创建一种新型医院法人制度。

在我国，由于社会主义民主法治仍在建设过程中，民众参与公共治理的意识比较淡薄，实行公立医院法人治理改革存在很多障碍，即便在一些试点地区和医院，社区代表和外部理事很难真正发挥作用，法人治理往往流于形式。而政府与社会资本合作举办非营利性医院可以成为法人治理改革较好的切入形式。由于社会资本的投入不能获取回报，其对这部分投入也不再具有处置权，投资人就可以作为最大的捐助者参与改制医院的治理，而且会较一般外部理事更具有参与公共治理的主观能动性。

因此，这种政府和社会资本合作举办的非公立医院实际上成为社会化的公立医院。公立医院社会化后，其内部医护人员身份暂时不变，与国家事业单位人事制度改革同步，有利于留住和吸引人才。从而解决目前公立医院人事管理存在的问题，并符合国家目前事业单位人事制度改革的推进速度。

社会化治理改革也符合医院所提供服务的特征，政府要求医院必须向社会提供公共卫生等符合社会需求的公益性服务，社会化治理改革能够促使医院贴近社区、贴近民众，增加其对居民需求的反应性。此路径能够积极稳妥地将部分公立医院改制成为非国有的、社会化的公立医院，并有效鼓励社会资本参与举办非营利性医院。

因此，应研究如何规范私人在参与公立医院改制为非营利性医院过程中得到相应的慈善捐赠鼓励政策的优惠。在这种治理架构下，社会资本对改制医院持有的所谓股权不是收益权和处置权，而是参与社会事业发展的话语权和决策权，提高其社会影响力；另一方面，要研究制定如何给予私人相关的慈善捐赠的扶持的“游戏规则”，如抵扣税收等，使鼓励社会资本举办非营利性医院的政策具有操作性。

2 建议 2.1 政府不能与社会资本合作举办混合所有制医院

政府在医疗领域的一个重要责任是举办公立医院，政府不能举办营利性医院。公立医院与国有企业的经营性质不同，功能定位不同，因此，公立医院天生就具有非营利性。而社会资本要获取合法投资回报也是正当的，因而，社会资本可以举办营利性医院。但是，由于政府和社会资本两个办医主体举办医院的经营性质不同，就决定了政府不能与社会资本合作举办混合所有制医院。

2.2 通过公立医院PPP路径以保护公有产权并使社会资本获得合理回报

PPP是政府部门依据国家的相关法律法规建立特殊目的公司在市场融资，引导社会资本参与公共部门的医疗服务提供，发展公立医院的模式；同时社会资本通过参与医院基础建设投资、设施设备运营和维护来获取回报。但是，在PPP模式中社会资本不参与公立医院医疗服务的主营业务。PPP既可以保护公有产权不受侵害，又可以使社会资本获取合理回报。因此，国家卫生计生部门应尽快在国家发改部门和财政部门公私合作(PPP)规范框架下，结合医疗卫生行业的特点，出台公立医院PPP操作办法。

2.3 将政府与社会资本合作举办非营利性医院引向改制医院的社会化治理

目前，地方政府与社会资本合作举办医院，多是对主体医院采取非营利性经营以进入医疗行业，同时，关注和进入养老、康复、护理等大健康产业的增长和发展过程。在预期大健康产业有较大收益的条件下，社会资本愿意为地方医疗服务业做出公益性回馈。这些国有企业和私人企业有公司治理和企业管理的经验，有助于改善原有公立医院的治理和提高其运行效率。因此，应将改制医院改成一种由政府和社会资本合作建立的新型医院制度形式的特殊法人。

由于这种公私合作举办的非营利性医院，社会资本是不能获取投资回报的。政府可以将其对改制医院的投入视为捐助地方社会事业，予以减免税收，或在健康产业投入的其他方面予以政策优惠，同时，社会资本应当有参与改制医院公共治理的话语权。

2.4 尽快加快医院制度的立法

本轮医改以来，国家出台了一系列鼓励社会资本参与医疗卫生事业发展的指导性政策，同时提出了公立医院改制的政策指导，但是缺乏具体的操作政策。尤其公立医院不仅产权公有，而且涉及基本医疗服务提供，其改制规范必须清晰和明确。

由于我国长期实行公有制为主体的公立医院体制，经过三十多年的改革探索，现实中出现多种所有制形式和多种经营方式的医院，国家需要尽快为医院制度立法，规范各类医院的所有制和治理结构，使之有序发展。