1 背景

公立医院是我国医疗服务体系的主体，代表着我国医疗卫生服务的总体水平，担负着守护居民健康的主要责任。2010年以来，国家先后印发了《关于公立医院改革试点的指导意见》(卫医管发〔2010〕20号)等一系列文件。按照国家的统一部署，各级各类公立医院积极推进管理体制、运行机制等方面的改革探索，取得了阶段性进展和成效。

公立医院改革是一项涉及利益群体众多的复杂的系统工程，是深化医改的重点和难点。科学合理的运行机制有利于公立医院增强适应外部变化，提高资源的内部效率，调动员工积极性，实现可持续发展。^[1]目前，公立医院(尤其是大型医院)改革步伐依然不够大，运行机制改革政策的分类指导性不强，一些体制性、机制性问题难以取得实质性突破^[2]，已经成为政府和公众关注的焦点。

2015年，国务院办公厅《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(国办发〔2015〕33号)、《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号)提出，公立医院改革要建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制；要坚持分类指导的原则，针对不同地区、不同层级、不同类型的公立医院，在医保支付、价格调整、绩效考评等方面实行差别化的改革政策。但是，目前全国没有将深化公立医院运行机制改革与完善公立医院分类管理制度相结合，制定出台系统的分类指导、差异化发展的公立医院经济运行管理政策，使得公立医院运行机制改革难以深入推进。

2 公立医院运行机制现状与问题分析 2.1 公立医院分类管理制度不完善

目前，我国公立医院数量众多，分类方式多样化，难以建立与分类方式相匹配的运行机制改革政策。一是按照经营性质划分，公立医院都是非营利性医疗机构，不以营利为目的,享有税收优惠政策。^[3]二是按医疗机构的规模等级划分，可分为三级医院、二级医院等。2014年，全国有公立医院13 314个，其中三级医院1 954个、二级医院6 850个。^[4]三是按公立医院所在地域层级不同，可分为城市公立医院和县级公立医院。这种分类方式很粗略，其中涵盖了多个等级的公立医院，相互之间的情况差异很大，改革分类指导性不强。另外，多数省市将妇幼保健院、精神卫生中心作为专业公共卫生服务机构，未纳入公立医院改革范畴，使这些公立医疗机构改革政策缺失。

究其原因，主要是没有从公立医院的功能定位、政府责任、筹资运行机制、财务管理方式等方面入手，建立适应公立医院运行机制改革需要的分类管理制度，使得不同地域、不同等级、不同功能定位的公立医院难以实施高度统一的投入补偿等经济政策，运行机制改革也就难以深入推进。

2.2 政府投入补偿政策难以落实到位

落实政府投入责任是破除公立医院逐利机制，强化公立医院公益性的重要基础。国家公立医院改革文件要求：各级政府要落实公立医院符合规划的基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损，以及承担公共卫生任务和紧急救治、支农、支边公共服务等投入政策。^{[5, 6]}这些政策明确了政府对公立医院的投入内容和责任，但在目前的财政体制下，全国多数省市县政府(特别是中西部地区)很难落实到位。一是政府卫生支出相对不足。根据国际经验，要确保卫生系统的公益性和公平性，政府对卫生系统的投资不能低于卫生总费用的50％。^[7]2014年，全国卫生总费用预计达35 378.9亿元，其中政府卫生支出仅占29.9%，社会卫生支出占36.9%，个人卫生支出占33.2%。^[4]二是财政对公立医院的投入差距较大。当前，政府对公立院的投入补偿水平不一，但投入不足是各地普遍存在的现象。要落实六个方面的投入责任，静态测算财政投入将平均占到公立医院支出的20%左右。目前，政府对公立医院的投入仅占医院支出的8%左右，特别是对公立医院提供的公共服务或准公共服务、基本医疗服务补偿不足，对一些可以也应该通过竞争获取补偿的领域没有剔除(如从事特需服务的床位与人员)。^[8]公立医院大量的在职人员经费、基础设施建设等运行发展经费需要通过市场自筹。

我国卫生事权和财权分担机制将公立医院的财政投入保障主要责任落到了地方政府。在目前世界经济不景气、我国经济进入新常态、公立医院数量众多而且没有根据公立医院功能定位建立相匹配的分类投入补偿政策的情况下，地方财政难以全面落实相关投入保障责任。特别是我国中西部地区，不少公立医院尚处于基础设施和设备规划建设的中后期，资金需求较大，地方财政更没有能力保障到位。同时，对上述六个方面的政府投入责任，缺乏细化的、硬性的考评指标要求，地方财政部门也就缺乏落实相关投入责任的积极性和主动性。

2.3 以药补医机制难以全面破除

由于我国药品定价机制不合理，药品价格虚高严重，加之公立医院药品可加成15%等政策，形成了公立医院以药补医的运行机制，药品收入成了公立医院主要的收入来源。^[9]实行药品零差率销售，从表面上看切断了医院与药品之间的利益关系，但全国多数省市通过调整部分医疗服务价格来补偿取消药品加成后减少的合理收入，实际上仅仅是换了一个补偿方式而已，而且这种补偿方式还将挤占部分医疗服务项目价格本身正常调增的空间。实行药品零差率销售，对医生与药品之间的利益关系触动不大，不合理用药依然存在，减轻患者药品费用负担成效不明显。一是在绩效工资不能很好体现医疗行业人才成长周期长、高风险、高负荷、高知识附加等特点的情况下，医生就会通过药品回扣来补偿其劳务价值，从而形成开高价药、大处方等不合理用药行为。据调查我国医院不合理用药占用药行为的12％~32％。^[10]二是由于医疗服务定价机制不合理，现行医疗服务价格远远低于医疗服务成本，服务价格不能充分体现医务人员的劳务技术价值，医疗服务收入对医疗机构的筹资补偿作用非常有限。三是医保基金支付方式改革滞后，仍以按项目付费方式为主，尚未建立起按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付制、DRGs等复合支付制度，同时医保药品支付标准制度也尚未建立，这就使医疗机构缺乏内生性主动控制药品费用的动力。

2.4 社会融资渠道狭窄

目前，银行贷款是公立医院主要的社会融资方式，公立医院设备设施租赁、投放等受到严格限制，与社会资本合资合作、PPP模式等政策尚不完善，公立医院可选择的社会融资方式非常局限。同时，国家公立医院改革文件要求，严禁公立医院自行举债建设和购置大型医用设备。事实上，在政府投入不足、自身筹资能力有限的情况下，采取“一刀切”的方式严禁银行贷款，对确需开展基础设施建设和大型设备购置的公立医院来说，难以满足需求。产生问题的原因主要是尚未厘清医改过程中政府和市场的关系，对社会资本如何参与公立医院改革缺乏明确的政策指导，没有针对不同类型的公立医院建立相适宜的社会融资政策，而采取了简单粗放的“一刀切”管理方式。

2.5 人事薪酬制度难以调动医务人员积极性

目前，公立医院人事薪酬制度普遍不能满足临床工作需要。一是人员编制管理制度改革滞后，形成了医疗机构二元化的用人制度、薪酬制度、养老保障制度，使医务人员难以从单位人向社会人转变，阻碍了人才的自由流动。二是公立医院普遍缺乏用人自主权，无论是宏观的管理制度，还是具体的人员引进，政府均按行政计划与命令配置人力资源^[11]，难以形成能进能出、能上能下的用人激励机制。三是现行事业单位绩效工资制度与医疗机构行业特点不相适应，医务人员的阳光工资普遍不能体现其劳务价值，难以调动医务人员积极性。其次，政府对公立医院的绩效考核、医院内部的绩效考核体系尚不健全，没有建立起精细化的绩效考核分配机制。现行公立医院的人事管理制度还停留在计划经济时期的管理方式，行政式管理理念仍占主要位置，没有与时俱进的建立与市场经济发展相适应的制度体系。

3 讨论与建议 3.1 建立新的公立医院分类管理制度

建立新的公立医院分类管理制度，符合国家推进公立医院分类的原则。有利于从实际出发，针对不同地区、不同层级、不同类型的公立医院，制定相匹配的政府投入补偿政策，确保各级政府投入保障责任的真正落实，逐步建立体现公立医院公益性质的筹资运行机制；有利于明确社会资本参与公立医院改革的政策界限，拓宽部分公立医院的融资渠道，促进国有资产的保值增值和医院建设发展；有利于打破现行僵化的编制、人事、薪酬管理制度，切实构建适应市场经济发展和医疗行业特点的公立医院人事薪酬制度，增强内部活力，调动医务人员积极性。

坚持公立医院是非营利性医疗机构，以提高居民健康水平和社会效率为首要目标，向全体居民普遍提供基本医疗卫生服务的基本原则^[12]，根据公立医院的功能定位、政府保障能力、财务运行管理、收益分配方式等因素，建议将公立医院分为以下三类。

一是公益型公立医院。指为体现政府举办医疗机构的公益性职能，各级政府必须明确要办好的综合医院以及承担公共卫生服务和基本医疗卫生服务的专业化公共卫生服务机构(如妇幼保健院、精神卫生中心等)。其主要任务是向全社会提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，切实缓解群众看病难、看病贵问题。根据各地区的经济发展状况、医疗资源配置和群众需求等情况，原则上每个区县至少要办好两个公益型公立医院，其中至少要包括一个区县级综合医院。各地可随着经济社会的发展和政府保障能力的提升，逐步扩大公益型公立医院的覆盖范围，切实增强公立医院的公益性。

二是准公益型公立医院。指主要以承担危急疑难重症疾病的诊断治疗服务为重点，以医学科研、教学、人才培养为支撑，医教研协同发展的大中型公立医院。主要任务是承担基本医疗服务，提升区域性医教研综合水平，并通过分级诊疗制度建设指导和带动区域内基层医疗卫生机构的发展。

三是经营型公立医院。指在规划足够数量公益型和准公益型公立医院基础上，对公立医疗资源富集地区的公立医院、经营不善的公立医院，可采取托管、混合所有制、PPP等公私合作方式组建的非营利性医疗机构。主要任务是以提供基本医疗卫生服务为主，确保国有资产保值增值，提高国有资产使用效率，积极探索建立多元化的公私合作有效方式。原则上经营型公立医院不得占辖区公立医院的多数，以确保公立医院的公益性。

3.2 建立分类指导的财政投入补偿机制

对于公益型公立医院，按照“全面保障”的原则，各级政府要全额预算保障其建设发展运行经费。重点是全面落实符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、在职人员基本工资和部分绩效工资、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损和公共卫生服务等经费，确保公立医院的公益性。

对于准公益型公立医院，按照“政府补助、运行自筹”的原则，各级政府重点是全面落实其重点学科发展、医学科研、人才培养、医学教学和公共卫生服务等费用；对符合区域卫生规划的基本建设和设备购置、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损予以适当补助。其余运行发展经费则依靠其医疗卫生服务筹集。

对于经营型公立医院，按照“购买服务”的原则，购买其承担的基本医疗卫生服务，对具有公益性质的服务项目予以补助，其他运行发展经费主要依靠医疗卫生服务和社会融资筹集。

3.3 建立分类指导的财务运行管理方式

对于公益型公立医院，实行财务收支两条线管理，破除公立医院逐利机制。强化成本控制和预算管理，既保证医疗机构运行发展所需，又要防止政府投入低效浪费。在资产收益分配上主要是建立适合行业特点、能调动医务人员积极性的绩效工资制度和绩效考核分配标准，避免“大锅饭”问题。

对于准公益型公立医院，实行财务收支预算管理，强化成本核算管理，控制逐利行为。重点加强医院可支出项目和经费的监管，对药品、大型设备检查、临床检验的收支结余只能用于医疗机构的建设发展，不得用于职工绩效工资发放；对医疗卫生服务收支结余可主要用于职工绩效工资发放。

对于经营型公立医院，在卫生计生行政部门宏观预算管理的基础上，采取自收自支的财务运行管理方式，并合理限制其逐利行为。建立由会计事务所、审计事务所等第三方监管的财务管理制度，医院整个运营和国有资本财务收支情况要向社会公开，严防国有资产流失。

3.4 建立分类指导的社会融资管理机制

对于公益型公立医院，原则上要严格限制社会融资。因为公益型公立医院的主要任务是保障城乡居民公平享有基本医疗卫生服务，公共财政支持是实现健康公平的保证，是切实体现公立医院公益性的基础。可允许国内外自然人、法人和其他组织自愿无偿向公益型公立医院捐赠资金、物资等形式的公益性支持和帮助。^[13]

对于准公益型公立医院，主要是明确社会融资渠道和政策界限。按照其功能定位和发展需要，可采取以下融资方式。一是允许准公益型公立医院与社会资本合资合作新建医疗机构，拓展业务发展空间，但不得对准公益型公立医院母体进行直接融资或股份制改革。二是在严格控制公立医院建设规模、大型设备配置的基础上，对负债率不高、次均费用控制良好的医院，符合规划的建设项目和大型设备配置，可允许适度贷款发展。

对于经营型公立医院，主要是规范社会融资方式，完善监管机制和收益处置方式。可以按照不同的公私合作方式，建立相应的收益分配办法。一是采取托管的公立医院，收益归医院所有，主要用于医院的建设发展，托管方按照合同收取管理费和奖励经费。二是采取混合所有制的医院。从医疗行业准入角度看，只要不涉及国有医疗资源流失，并且监管到位，都可适度让民营医院参与公立医院改革。^[14]在保证医院运行发展需要的基础上，可将国有资产股权收益上缴当地政府部门，用于卫生事业发展。三是采取PPP模式融资的医院，政府与社会主体要建立起“利益共享、风险共担、全程合作”的运行机制，完善项目收益的分配处置方式。

3.5 建立分类指导的人事管理制度

对于公益型公立医院，可采取“定编、定岗、定责、不定人”的人事管理制度。加强人员准入管理和岗位管理，防范人员冗杂、人浮于事，避免增加不必要的财政负担。健全医务人员绩效考核评价体系，加强精细化管理。赋予医院用人自主权，建立医务人员能进能出、能上能下的用人机制。

对于准公益型公立医院，可按照医疗机构人员配置标准，实行人员编制备案制，由医院自主确定人员结构和数量。按照老人老办法、新人新办法的原则，健全全员聘用、岗位管理和绩效考核评价制度，下放公立医院用人自主权，激发内部改革活力。建立一体化的社会养老保障制度，消除体制内与体制外的差别，逐步将单位人转变成社会人。

对于经营型公立医院，充分下放用人自主权，全面建立人员聘用制，实行灵活的人事合同管理制度。建立医院法人治理结构，构建规范运作的决策、执行、监督相互分离和相互制衡的运行管理机制。

3.6 建立分类指导的绩效薪酬管理制度

对于公益型公立医院，按照社会平均收入3~5倍的原则，以岗位聘任为基础，建立以“年薪制”为主的、符合医疗卫生行业特点的薪酬制度。切断医务人员待遇与药品、业务创收之间的关系，让医务人员真正回归治病救人的本位。建立以信息化为基础的精细化绩效评价制度，强化医务人员服务数量、质量、患者满意度、成本消耗等考核，调动医务人员的积极性。

对于准公益型公立医院，在保障医务人员总体工资待遇不降低的前提下，建立绩效工资总额控制和逐年增长制度。通过审核医院的服务量、患者门诊和住院次均费用、药占比、百元耗材支出、病床使用率、资产负债率等指标的基础上，核定各医院绩效工资总额和年度增长比例，防止滥发绩效工资和人员经费不合理增长，稳步提高医务人员的阳光收入。

对于经营型公立医院，在保障国有资产保值增值、防止国有资产流失的情况下，按照签署的合同要求，自主确定医务人员薪酬待遇标准。