2012年4月，国务院办公厅在《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》(国办发〔2012〕20号)中明确提出，公立医院改革要围绕政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开四个方面进行，其中以破除“以药补医”机制为关键环节。^[1]而破除“以药补医”机制的主要措施则是取消药品加成，医院因此减少的合理收入或形成的亏损，主要通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入等途径予以补偿。

上海市积极响应和贯彻落实国家医改政策的要求，率先在4家郊区新建三级医院进行“医药分开”政策试点。改革的主要措施包括：一是取消药品加成，联合医药经营企业，探索药品管理新模式，降低因药品管理环节产生的成本；二是调整医疗服务价格的结构，提高门急诊诊查费、住院诊查费、护理费等31个项目的收费标准，通过技术劳务服务项目价格的提升，一定程度上补偿因取消药品加成而减少的合理收入；三是保障医院发展建设支出和公共(卫生)服务经费，落实市区两级政府投入责任，实行过渡期投入倾斜政策，以增加财政补助维持医院的正常运营。

本研究主要通过对实行医药分开试点的医院与未进行试点的医院进行对比分析，探讨上海市医药分开改革试点措施对医生处方行为的影响，以评价改革措施的初步成效，为相关部门提供参考。

1 资料与方法 1.1 研究对象

本研究的研究对象为推行医药分开试点的4家三级综合医院(简称试点医院，分别记为A、B、C、D)。这4家试点医院均属于上海市2009年启动的新建三级医院项目，即“5+3+1”工程：其中“5”指新建的三级医院，“3”指将区(县)中心医院等级提升至三级医院，“1”指迁建的三级医院，主要目的是促进优质医疗资源的均等化，实现每个区县三级医院的全覆盖。这4家试点医院均地处上海市郊区，地理位置相对偏僻，而且在规模和服务量方面，也远小于其母体医院及上海市其他“老牌”三级医院。考虑到试点医院的特点，经过仔细筛选和专家咨询论证，最终确定在地理位置、规模及服务量方面较为相近、同属“5+3+1”工程的上海市3家新升级的郊区三级综合医院作为对照医院进行对比分析。

1.2 研究方法

为保证研究结果的准确度和可靠度，本研究的资料主要来源于上海市人力资源和社会保障局，选取2013年1月—2014年6月之间的数据进行分析。具体指标主要参考世界卫生组织国际合理用药指标中的处方评价指标^[2-3]：平均每张处方用药品种数、抗菌药使用率、注射剂使用率、基本药物使用率；其中药品通用名使用由于获取比较困难，而且结果的准确性也难以保证，同时在医院和药品销售仍捆绑在一起的情况下，不能反映实质问题，故在本次研究中没有纳入。此外，本研究还纳入了平均每张处方药品费用和处方率，以反映用药行为的整体情况。

2 结果 2.1 平均每张处方用药品种数

用药品种数的增加不仅会导致总卫生费用和患者经济负担的增长，同时也会增加药物不良反应的风险。^[4]本次调查发现，试点医院运行一年半的时间内，平均每张处方用药品种数为2.31种，对照医院为2.10种，试点医院略高于对照医院，但各试点医院之间存在较大差异，特别是B、C医院之间，2014年第一季度平均每张处方用药品种数差距达1.17种(表 1)。本次调查的结果低于国内其他地区(北京市2.48种^[5]，广州市2.8种^[6]，深圳市2.44^[7])，也低于发展中国家的平均水平(2.50种)^[8]。

2.2 抗菌药使用率

抗菌药物的发现和使用是医学发展史上一次里程碑式的进步，挽救了千千万万人的生命。但是随着抗菌药物滥用现象的增多，药品不良反应发生率也随之增高，中国1/5住院患者的药品不良反应为抗菌药所致。^[9]本次研究中，试点医院的抗菌药物使用率平均为40.10%，对照医院平均为50.28%，试点医院明显低于对照医院(表 2)。试点医院高于北京市(10.72%)^[5]、广州市(39.80%)^[6]，低于深圳市(43.7%)^[7]、浙江省(57.7%)^[10]与发展中国家平均水平(46.40%)^[8]。除北京市外，本次调查的抗菌药物使用率试点医院偏低，而对照医院则偏高。

2.3 注射剂使用率

“能吃药就不打针，能打针就不输液”，这是医生的普遍治疗原则。静脉注射可能引起发烧、静脉炎等不良反应，甚至会诱发部分心脏病患者发生心力衰竭。^[11]本次调查中，试点医院的注射剂使用率平均为19.89%，对照医院平均为19.59%，两类医院的差别较小，但是试点医院之间存在较大差距(表 3)。高于北京市14.32%^[5]，广州市12.60%^[6]，深圳市17.5%^[7]，发展中国家平均水平19.0%^[8]，本次调查的注射剂使用率偏高。

2.4 基本药物使用率

基本药物制度是我国深化医药卫生体制改革的核心政策之一，其根本目标是保证全体城乡居民对于基本药物的可获得性、价格的可承受性、高质量水平和合理使用。^[12]本次调查中，试点医院基本药物使用率平均为73.37%，对照医院平均为70.58%，试点医院略高于对照医院(表 4)。不管是试点医院，还是对照医院，其基本药物使用率随着医院运营时间的推移均呈现略微下降趋势。与其他地区对比(广州市26.60%^[6]，武汉市47.5%^[13]，发展中国家平均水平89.4%^[8])，本次调查的基本药物使用率处于偏高水平。

2.5 平均每张处方药品费用

处方药品费用是反映医生用药行为及患者就医负担的最直观、最重要的指标之一。在本次调查中，试点医院平均每张处方药费为173.1元，对照医院平均为146.3元，试点医院高于对照医院；从纵向分析，试点医院平均每张处方药费呈上升趋势，而对照医院则较为平稳(表 5)。高于浙江省(134.7元)^[10]，江苏省(124.4元)^[14]，低于辽宁省(289.86元)^[15]。

2.6 处方率

处方率为总处方数与就诊人次之比，该指标在一定程度上可以反映医生是否存在过度医疗的情况，特别是当前医保部门对单张处方在品规和总金额等方面考核细化的情况下，该指标一定程度上可以反映医生是否存在分解处方的行为。在本次调查中，试点医院平均处方率为88.03%，对照医院平均为92.08%，试点医院低于对照医院；从纵向分析，年内一季度到三季度，处方率呈下降趋势，而四季度则呈现反弹(表 6)。

3 讨论

药品加成及药品销售过程中的“灰色利益链”被认为是我国药品费用居高不下、诱导医生大处方行为的主要原因。药品的不合理使用不仅增加了患者就医负担，造成医疗资源的浪费，而且不利于临床医疗质量的提高，甚至诱发药品不良反应事件，对患者的健康和生命安全产生威胁。因此，国家在新一轮医改中着重强调将“医药分开”作为促进公立医院改革的重要措施，期望通过“医药分开”改革理顺公立医院的补偿机制，同时引导医院合理用药，通过降低药品销售价格，减轻群众用药负担，缓解“看病贵”的问题^[16-17]。但是，从本次调查结果分析，当前的改革措施尚未对医生的用药行为产生明显影响，有多方面的原因。

3.1 医患双方用药习惯难以改变

从心理学上解释，习惯是刺激与反应之间的稳固链接，简而言之，习惯是人的一种稳定的甚至是自动化的行为倾向。^[18]从医生的角度来看，医生经过长时间的临床工作，对每种临床症状均形成了相对固定的用药习惯，短时间内期望一个以补偿机制调整为主的改革措施对医生的用药习惯产生较大影响，有一定难度。从患者的角度来看，长久以来，中国人都有依靠自行吃药来缓解症状的习惯，自我诊断、吃药的行为常有发生。^[19]有的患者在就医过程中，如果医生最终的诊断结果是不需要治疗，甚至会出现患者退号的行为。在我国的文化里，受“药膳”文化的影响，吃药不是大事，而就医与开药在部分国人的概念里是基本等同的。因此，不管是从医生还是患者的角度，“医药分开”政策短期内对用药习惯的影响有限。

3.2 药品供销利益链难以切断

在医疗领域，医生是患者健康的代理人，由于医生和患者之间的信息不对称，这种代理关系极易引发诱导需求，如大处方、过度检查等。现行体制下，医生的处方行为难以监管，医生的技术劳务价值也难以体现，而药品、耗材等回扣诱惑直接且巨大，甚至成为一些医生的主要经济来源。^[20]当前的改革政策仅是取消明面上的药品加成，并不涉及医生的“灰色利益链”，故而对医生的处方行为合理化作用效果不明显。

3.3 医药分开试行范围影响政策效果

从“医药分开”试行范围进行分析，由于上海市“医药分开”政策目前仅在4家试点医院进行，而在上海市居民医保就医享受“一卡通”的前提下，试点医院以“开药”为目的的患者数量可能会大大超过对照医院，这一现象也可能导致改革政策效果不明显。

3.4 本研究的局限性

首先，从上海市的实际情况分析，研究所选择的对照医院各方面基本情况与试点医院最为接近，但是从两者的具体情况分析来看，试点医院为新建医院，而对照医院为原有医院扩建的医院，对照医院的规模、服务量均大于试点医院，两者存在一定的差异。其次，试点医院和对照医院在研究的时间范围内均处于运营的初级阶段，因此，随着医院运营的成熟，各项数据可能会发生相应改变。第三，倍差法(difference-in-difference，DID)用于政策评估研究中，可消除时间、疾病谱改变等客观因素的影响，使得研究结果更加可靠，经综合分析，上海市“医药分开”政策试点研究不具备应用倍差法的客观条件。第四，目前国内关于医生用药行为的研究较少，文中所对比的北京市相关数据仅为1家医院2011—2012年的数据、广州市相关数据为二级医院的数据，在可比性方面存在不足之处。虽然本研究存在一定的局限性，但研究基于客观实际，以数据为支撑，就“医药分开”政策对门急诊医生用药行为进行分析，对于“医药分开”政策的进一步完善具有积极意义。

4 建议

综上分析可知，“医药分开”改革对改善医生用药行为作用有限，建议：一是进一步规范诊疗行为，通过加强临床指南、临床路径等方面的建设，从常见病、慢性病的治疗入手，逐步规范医生的诊疗行为，特别是抗菌药物和注射剂的使用；二是完善药师与医生的合作机制，切实发挥药师对处方的审核职责，通过药师与医生的协作与监督，减少重复用药、用法用量不适宜等现象；三是加强药品供销流程的监管，减少药品流通环节，建立透明的药品采购平台，规避药品供销环节中各利益相关者的不良合作关系。从医院管理的角度，建议构建院内药品监督制度，对药品销售进行动态监控，关注用量大、价格高、利润空间大的药品及医生，通过重点监控约束和规范医生的处方行为。从公众用药意识修正的角度，应加强合理用药方面的知识宣传，特别是强调传统“食疗”、“药膳”等与西药之间的差别，逐步扭转公众随意用药的意识。