和谐的医患关系是医疗活动顺利进行的前提，目前我国医患关系错综复杂，医疗纠纷频现，医患之间信任危机日益加深，医患不和谐已成为公民健康权益和社会和谐的一大障碍。随着医疗服务的发展，医患关系的内涵逐渐扩展^[1]，社会因素、医方因素和患方因素在不同程度上影响了医患关系的和谐程度。医方作为医疗服务的提供者和医疗行为的主导方，对于构建和谐医患关系起着至关重要的作用。^[2]2014年《执业医师状况白皮书》显示，超三成医师每周工作在60小时以上，超半数医师受到过身体或语言上的伤害，64.48%的医师不希望自己的子女继续从医，医师对执业环境、医患关系的不满意感越来越高。^[3]而且，医生对目前医患关系的主观感受影响了医疗行为与态度选择、医患关系处理^[4]，我国对医患关系的研究多是以患方为视角。因此，有必要从医方视角深入探讨医患关系的认知情况及影响因素。

1 资料与方法 1.1 研究对象

2014年8—10月，通过分层抽样方法选取黑龙江省哈尔滨市、齐齐哈尔市、牡丹江市、佳木斯市、大庆市所属的部分公立医院及市辖的县级公立医院员工作为调查对象，利用问卷方式开展现场调查。共调查27家公立医院，包括21家综合医院和6家专科医院,其中三级医院15家、二级医院12家。共收回问卷1 779份，其中有效问卷1 737份，有效率为97.6%。

1.2 研究方法

结合医患和谐程度相关文献，经过专家咨询和预调查后形成医方因素对医患和谐程度认知的调查问卷并开展现场调查。问卷包括医务工作人员工作现状、薪酬水平、医患关系现状、工作满意度四个部分。从中抽取医患关系现状相关条目进行医患和谐程度认知研究，其中医患和谐程度采用likert 5等级分类量表进行赋值并测量，1为非常不和谐，2为不和谐，3为一般，4为和谐，5为非常和谐。采用Epidata软件建立数据库，利用SPSS18.0统计软件进行描述性分析及二元logistic回归分析。

2 结果 2.1 基本情况

本次调查有效问卷中涉及公立医院员工1 737名，覆盖内科、外科、妇科、麻醉科等所有临床相关科室。三级医院998人(57.5%)，二级医院739人(42.3%)；男性309人(17.8%)，女性1 428人(82.2%)，30岁以下的698人(40.2%)，年龄在30～45岁之间调查对象居于多数，共有815人(46.9%)。三级医院与二级医院调查对象的职称分布情况相近，中级及以下职称的居多，共有1 376人(79.2%)。拥有硕士及以上学历的分别为：三级医院824人(81.7%)、二级医院302人(41.5%)(表 1)。

2.2 对医患关系和谐程度的认知

三级医院和二级医院的临床科室员工对于医患关系和谐程度的认知均低于医技和行政科室。整体来看，认为医患关系非常和谐的仅为8.2%，认为和谐的占到30.8%，医患关系现状一般的为40.2%；而认为不和谐的10.0%，非常不和谐的为5.8%。其中临床、医技和行政科室认为非常和谐所占的比例分别为7.9%、7.1%和12.1%。三级医院和二级医院对不和谐(包括一般、不和谐和非常不和谐)的认知为58.1%与53%。公立医院员工对医患关系的总体评价为不和谐。

2.3 医患关系和谐程度认知的多因素分析

为更加深入的探讨基于医方视角下的医患关系，对被调查对象的基本信息、工作情况与其对医患关系现状的认知进行二元logistic回归，以医患关系认知作为因变量，将非常不和谐、不和谐与一般归为认知不和谐，和谐与非常和谐归为认知和谐。

根据文献研究及问卷调查，选取基本情况、影响医患现状的外部因素、内部因素等问题，如性别、在岗时间、政府投入不足等作为自变量。经单因素分析后，将有意义的变量纳入二元logistic回归分析。结果显示，性别、职称、在岗时间、身边同事开回扣药品现象等变量为医患关系和谐程度认知的影响因素。结果显示：同女性相比，男性认为医患关系的不和谐程度更高(OR=1.744，95% CI 1.334 ～ 2.282)；与中低级职称员工相比高级职称员工对医患不和谐的认知感更强(OR=1.731，95% CI 1.297 ～ 2.309)；在岗工作时间较长(平均每天在岗时间＞8小时)的员工对医患和谐程度的评价偏低(OR=1.721，95% CI 1.385~2.138)；对于公立医院员工有产生转离临床一线意愿的员工对医患不和谐认知更高(OR=1.659，95% CI 1.353～2.035)；相对于认为身边同事很少有开大处方、开回扣药品现象的员工，认为身边同事经常会出现回扣药品现象的员工医患和谐认知偏低(0R=1.343，95% CI 1.050~1.720)，在医方内部因素的调查中，认为政府对医方的投入不足的员工对医患和谐认知程度不高(OR=1.226，95% CI 0.991~1.510)(表 2)。

3 讨论 3.1 医患关系和谐程度认知度较低

本研究中，三级医院和二级医院员工认为医患不和谐的比例均在半数以上，从整体上来看，公立医院员工对医患关系和谐程度的认知度较低。本次调查结果与第四次卫生服务调查与专题研究中“医患关系”中所得结果相一致。^[5]公立医院员工长期处于超负荷、压力大的工作状态下，医生与患者的沟通时间则会相对缩短，态度也会随着工作时间的延长而逐渐趋于消极。面对患者对病情的询问，往往会缺乏耐心，另外有些青年医生也可能由于缺少沟通的意识或技巧，导致医患间的误解。^[6]与二级医院相比，三级医院患者量大、工作时间长、面对的病情复杂、沟通时间短可能导致医患关系不和谐的认知。不同性别间的医患关系和谐程度认知存在显著差异，男性认为医患关系更紧张，造成这一原因可能是由于近年来，人们的健康意识显著提高，医务人员的诊疗频率逐渐增多，医务人员的职业倦怠感呈上升趋势，女性相对男性可能更为敏感、隐忍程度更强，沟通能力更好，在面对高压力的执业环境、医疗纠纷与暴力冲突事件时，能更好的调解压力，处理医患间的矛盾纠纷，所以在对医患关系紧张程度的感知上低于男性。

3.2 在岗时间、职称、转离临床一线意愿等是医患关系和谐程度认知的影响因素

本研究发现，医生的在岗时间与职称是影响医患关系和谐程度认知的重要因素。Murray对医患的调查结果显示：33%的医生认为增加与患者的沟通，与患者讨论病情和治疗方案能够有效的改善医患关系^[7]。患者积极的参与沟通，能充分了解治疗过程，增加患者对治疗过程的满意度，促使患者与医生积极互动，继而建立良好的医患关系。但当医生在岗时间过长，长期处在高压力、超负荷的工作环境中，往往会出现疲于应付，缺乏耐心的情况，同时由于大部分患者缺乏专业的医学知识，医务人员在解释病情时容易与患者沟通不畅，医患间的矛盾纠纷与冲突就会越发显著。

另外，患者就诊时多倾向于选择资历深、具有高级职称的医务人员。这些高年资的医务人员虽富有与患者沟通的经验，但其工作量与工作压力均较大，从而影响到医患关系。^[8]近年来，我国医患冲突频繁，许多医院在处理冲突与纠纷时，为了平息患者的愤怒，更多采取息事宁人的做法。由于遭到这种不合理的对待，加之自身工作压力大，使得医疗执业环境日趋恶劣，越来越多的医护人员产生离开临床一线的想法，会更谨慎的看待医患关系。

3.3 开回扣药品的不良行为是医患关系和谐程度认知的另外一个影响因素

研究结果显示，医生开大处方与开回扣药品也是医患和谐程度的又一个影响因素。医德医风是医务工作者的职业道德，也是患者衡量医院形象的重要标准之一。^[9]在市场经济和医疗市场环境中，医院的生存竞争压力不断升级。作为独立的医疗经营单位，不同医院和医院内部都存在着竞争，通常选择开大处方、开回扣药品等方式增加收入。本研究的二级医院中经常出现开大处方、回扣药品现象接近1/3，被调查的三级医院员工认为其所在医院存在此现象的比例较低。然而对就诊患者的问卷调查和对患者及医护人员的深入访谈发现三级医院中开大处方、回扣药品现象的比例高于二级医院，涉及的金额也高于二级医院。个别医生收取患者红包、开大处方、收受回扣等行为，使得患者对医生的信任度降低，并增加了患者对医生的负面情绪，进一步加剧医患矛盾。^[10]结合对医务人员薪酬满意度的研究，公立医院薪酬体制和工作回报不合理，公立医院员工薪酬水平偏低，工作负荷量过大，导致员工畸形的收入。^[11]许多医生处于对薪酬的不满，转而从患者身上谋取利益，从而加剧了医患关系的恶化。

4 小结

医患紧张的现状是各种因素综合而成的，既有机制、体制法制、社会、舆论成因，也有医院管理、医方治疗理念、社会公众认知等原因，但医方作为医疗行业的主体，对于构建和谐的医患关系起着关键作用。综合医方对医患关系和谐程度认知结果和影响因素分析，结合目前的医患关系现状，建议从改善医生的执业环境、医德医风建设和医患沟通与信任等方面降低由非医疗因素引起的医患关系不和谐的现象，改善公立医院医患紧张现状，从而构建和谐的医患关系。