乡村医生作为我国农村三级卫生服务体系的网底，承担着为广大农村居民提供基本公共卫生服务和基本医疗服务的重要职责，是基层卫生工作的主力军。随着医改不断深化，乡村医生的职责逐渐由基本医疗为主转变为基本医疗与基本公共卫生并重，基本药物制度使乡村医生的主要收入来源——药品收益丧失，工作满意度下降^[1]，加上队伍老龄化严重、整体素质偏低、农村卫生服务需求增加等都有可能影响乡村医生的未来发展状况。因此，本研究以山东省抽取的30名乡村医生访谈资料为基础，运用扎根理论的研究方法，探索新医改形势下乡村医生的发展出路，构建乡村医生发展作用机制模型。

1 资料与方法 1.1 资料来源

按照目的抽样和理论抽样的方法，在山东省选取乡村医生进行半结构式访谈，直至达到信息饱和，确定访谈对象30名。所访谈的30名乡村医生平均年龄42.6岁，学历以中专为主，占63.3%，大专占33.3%，高中占3.3%；平均工作年限20.5年。

访谈的主题是新医改部分政策下乡村医生的发展情况，访谈内容主要包括：新医改背景下乡村医生的工作现状、新医改部分政策对乡村医生工作的影响、乡村医生工作过程中存在的问题、乡村医生工作胜任力以及乡村医生未来发展方向等。访谈进行前向访谈对象说明本次访谈的目的和主要内容，在征求村医同意后签署知情同意书并进行录音，访谈时间40~60分钟，访谈过程中对氛围、口气、动作等进行梳理，形成备忘录。访谈结束后请访谈对象填写基本情况表，并将声音信息由2名研究人员转换为文字信息。

1.2 研究方法

扎根理论研究方法最早由Claser和Strauss在《扎根理论之发现：质化研究的策略》一书中提出。^[2]是一种自下而上构建实质理论的研究方法，即在系统全面收集资料的基础上，寻找能够反映现象的核心概念，然后通过概念之间的联系形成理论。^[3]扎根理论的基本思路包括：从资料中产生理论，即从下到上不断对资料进行浓缩，逐步形成理论框架；对理论保持敏感，即对自己已有的理论、资料中呈现的理论等保持敏感，寻找新的建构理论的线索；不断比较的方法，在资料和资料之间、理论和理论之间不断进行对比；理论抽样的方法，即把资料中初步生成的理论作为下一步资料抽样的标准；灵活运用文献，在运用文献时必须结合原始资料和自身职业素养的判断。^[4]扎根理论研究流程如图 1所示。^[5]

2 结果 2.1 开放式编码

开放式编码，是指数据分析者一开始没有任何事先设想的编码，保持完全开放的态度将收集到的原始资料记录进行初步的整理分析，用概念和范畴来正确反映资料的内容，并把资料记录以及抽象出来的概念打破、揉碎并重新综合的过程。^[6]在此过程中，要不断的提出问题对资料进行比较，并根据概念和范畴进行理论抽样获取新的资料，从而发展出主要的范畴。^[7]

开放式编码包括概念化、概念分类和范畴化三个步骤。首先，本研究对原始访谈资料逐字逐句分析以进行概念化，得到402条与乡村医生工作相关的语句和相应的原始概念，如表 1所示。由于概念数量较多、层次相对较低且存在交叉重叠，对得出的402个原始概念继续提炼和归类，循环反复，最终抽象出108个概念和18个范畴(表 2)。

2.2 主轴编码

主轴编码是编码的第二个主要阶段，就是进一步合并开放式编码中形成的概念和范畴，并发现和建立概念范畴之间的各种联系(如因果关系、情景关系、功能关系、过程关系、时间先后关系等)，从而展现资料中各部分的有机关联。

本研究在运用扎根理论的条件—现象—行动/互动策略—结果这一典范模型的基础上，对开放式编码中得到的18个范畴进行比较归纳，发掘范畴之间的关系，通过典范模型抽象出7个最为重要的范畴，分别命名为医改部分政策(A+1)、农村环境(A+2)、村医群体状况(A+3)、村医素质能力(A+4)、职业素养(A+5)、职能需求(A+6)、村医发展困境(A+7)。各主范畴包括的副范畴的具体情况如表 3所示。

2.3 选择编码

选择编码，是指在已经发现的概念范畴中经过系统全面的分析后选择一个“核心类属”，将它与其他类属加以联系，验证其间的关系，并把概念化尚未发展完备的类属补充完整的过程。^[8]“核心类属”的特征包括在所有类属中占据中心位置、频繁的出现在资料中、很容易与其他类属发生关联、很容易发展成为概括性的理论等。^[4]

通过对医改部分政策、农村环境、村医群体状况、村医素质能力、职业素养、职业需求和村医发展困境7个主范畴以及基本药物政策、公共卫生政策、相关配套政策、熟人关系、村民素质、物质条件、农村变迁、人员待遇、人员质量、工作积极性、服务水平、知识、能力、性格、态度、角色需求、服务需求和发展困境18个副范畴的深入考察分析，同时结合原始访谈资料进行比较，认为医改部分政策、乡村环境变迁和村医素质能力在乡村医生未来发展中起到重要作用，能够深层次解释乡村医生发展出路之间的逻辑关系和内在联系，因此确定“医改部分政策”、“乡村环境需求变迁”和“村医素质能力”为本研究的核心概念。同时以条件—现象—行动/互动策略—结果这一典范模型为基础，构建乡村医生发展作用机制模型，如图 2所示。

乡村医生发展作用机制模型括三条脉络：一是医改部分政策挤压脉络，随着公共卫生政策、基本药物制度等的实施，乡村医生的工作量加大、待遇降低、社会地位下降，进而导致工作积极性不高、服务水平降低。二是乡村环境需求变迁脉络，受乡村环境熟人关系、社会变迁等的影响，乡村医生需要在知识、能力、性格、态度等方面具有较高的素养，同时需要扮演多种角色以及在服务能力方面提出更高的要求。三是乡村医生素质脉络，由于乡村医生的人员质量不高、服务水平低下使乡村医生不能满足乡村环境变迁的新需求，导致乡村医生的发展陷入困境，因此需采取相关措施完善医改部分政策，提升乡村医生的服务能力，使乡村医生逐渐向全科医生转型。

3 结论

本文采用扎根理论的研究方法，通过对原始访谈资料进行深入分析比较，最终形成了新医改形势下乡村医生的发展作用理论模型，主要由三条脉络组成，其中医改部分政策挤压脉络、乡村环境需求变迁脉络是乡村医生发展的外部原因，村医素质能力不足脉络是乡村医生发展的内部原因。

3.1 医改部分政策挤压脉络

研究发现，对乡村医生发展产生影响的政策主要是公共卫生政策、基本药物制度以及相关的配套政策。首先，11大类基本公共卫生服务对于提高农村居民的健康具有重要作用，但现有村医不足的情况很大程度增加了乡村医生的工作量和工作压力，考核标准不固定、考核内容细化等原因致使乡村医生工作重复性高，工作量加大。其次，基本药物制度实施药品“零差率”销售，乡村医生丧失“药品加成”收入，同时由于国家基本药物制度补贴及时性差、到位率低的问题导致乡村医生的收入锐减。另一方面，由于药品品种较少、药品配送不及时等原因造成基本药物不能满足群众的基本需求，一定程度导致村卫生室患者的减少。

最后，相关配套政策缺乏导致乡村医生工作难度加大，工作积极性下降。例如新农合基金的拨发不及时导致村卫生室的资源压力大，影响正常运转；医疗风险化解机制缺乏导致部分乡村医生“越干越小胆”，工作积极性下降。在多种政策的相互挤压下，乡村医生群体的待遇下降，面临工作压力加大、收入减少、社会地位降低，医疗风险加大、相对剥夺感等一系列问题，进而导致乡村医生的工作积极性下降。

3.2 乡村环境需求变迁脉络

乡村环境对村医的需求主要受熟人关系、村民素质、物质条件和农村社会变迁的影响。首先，在乡村这种比邻而居的社会环境中，村民和乡村医生的关系不仅限于单纯的医患关系^[9]，而更多的是基于人情地缘维系的熟人关系，这就需要乡村医生不仅承担治疗者的角色，同时要满足信息传递者、健康管理者、心理辅导者、陪同者、联络者等多种角色需求。另外由于村民的素质相对于城镇居民偏差，对健康知识的理解接受能力低，这既需要乡村医生在执业过程中加强对村民的健康宣传引导及教育，又需要村医秉持温和的性格、和蔼的态度，使用通俗易懂的语言与村民交流。其次，乡村环境的物质条件、医疗环境相对较差，对乡村医生的知识、能力等提出新的要求，不仅需要具备较为全面的全科知识和丰富的经验，更需急救能力、沟通能力、较高的医疗服务能力等。最后，随着农村社会的变迁，人员流动性大、空巢化严重以及村民的卫生服务需求提高，对乡村医生的角色定位和服务能力也不断提出了更高的要求。

3.3 乡村医生素质能力不足脉络

乡村医生是在我国缺医少药的历史背景下产生发展起来的，随着社会的发展，乡村医生的素质能力有所提升，但是与人们日益增长的卫生服务需求相比，乡村医生群体面临人员质量不高、服务水平不足的问题。主要原因是乡村医生年龄普遍偏大，学历水平较低，接受全日制医学教育的比例不高，部分乡村医生通过短期培训或者自学取得乡村医生执业证书，缺乏系统的学习培训，导致乡村医生整体素质能力不足。

4 建议

受村医自身素质能力不足以及部分政策的挤压，乡村医生的收入减少、工作积极性下降、服务水平降低、流失严重，无法满足乡村环境变迁对乡村医生在职业素养、角色、服务水平等方面的要求，乡村医生发展陷入困境。因此，需从政策的完善以及乡村医生服务能力提升两个方面采取措施，促使乡村医生向全科医生转型，满足农村居民的需求。

4.1 完善相关医改政策

首先，针对基本药物政策，可以将政策顶层设计中“上限”政策改为“底线”政策，即由村卫生室“全部配备和使用基本药物”改为配备和使用基本药物的比率不低于百分之多少，允许村卫生室配备一定比例的非基本药物，缓冲“零差率”销售对村医收入带来的冲击。其次，完善基本药物制度的补偿机制，建立以政府投入为主的多渠道筹资方式，将中央及省级财政的补偿比例上调，减轻县级财政的投入责任，保证补助资金的到位率，增强稳定性。再次，制定完善有效的公共卫生服务考核标准，避免形式化，促进乡村医生多项任务的整合。最后，完善相关配套措施，在加强村卫生室房屋、设备等基础设施建设的基础上，增加对农村地区卫生人力资源的投入。

4.2 有针对性地提升乡村医生服务能力

一方面要完善乡村医生引入机制，在不降低引进门槛的前提下，提高乡村医生的工资待遇，保证其与农村教师的收入相持衡，从而吸引高学历、高水平的毕业生加入乡村医生队伍。另一方面加强对乡村医生的培训，根据乡村医生工作的特殊性以及农村环境的需求，制定具体适宜的培训计划，既包括对基本诊断、治疗能力的培训，也包括沟通能力、急救技术、转诊能力等综合素质的提升。