乡村医生队伍是我国农村医疗卫生服务队伍的重要组成部分，是保障农村居民健康的重要力量^[1]，同时也是农村医疗卫生服务体系的网底。新医改实施以来，基本药物制度以及基本公共卫生服务在农村全面开展，乡村医生收入水平、工作内容与工作性质发生了重大变化，乡村医生工作积极性有所降低。^[2]改进与提升乡村医生激励机制可以提高乡村医生的工作积极性，使其更好的为农村居民健康服务。本研究旨在分析乡村医生的激励机制现状，探讨其影响因素和作用机制，并提出相应的建议与对策。

1 资料与方法 1.1 资料来源

本研究采用多阶段分层随机抽样的方法，根据山东省各市经济发展水平分为较好、一般和较差三组，并从中分别抽取2个市作为样本市，每个市抽取3个县(市、区)，每个县(市、区)抽取3个乡镇，每个乡镇抽取20名乡村医生，最终共选取6个地市18个县(市、区)共54个乡镇作为研究样本地区。以乡村医生为调查对象，向其发放调查问卷并当场回收。共调查1 080名乡村医生，回收1 035份问卷，回收率为95.83%。其中有效问卷1 018份，有效率98.36%。

1.2 资料分析方法

对所收集的定量资料，采用SPSS 21.0建立数据库，进行统计分析。对所收集的定性访谈资料，通过文本编码、属性归类、进行解释等分析步骤，对资料进行解读与分析。

1.3 理论分析方法 1.3.1 马斯洛需求层次理论

美国人本主义心理学家亚伯拉罕·马斯洛(A.H.Maslow)在《人类动机论》中首次提出人类的需求层次理论，认为人的需求分为五种，即生存因素、安全需求、社交需求、尊重需求以及自我实现的需求。^[3]生存因素是人类维持自身存在最基本的需求；安全需求表现为人身安全、财产安全、医疗安全等方面；社交需求表现为对归属与爱的需求；尊重需求表现为自尊以及受他人尊重的渴望；自我实现的需求表现为充分发挥自己的潜能，完成与自己能力相称的工作。

1.3.2 路径分析法

路径分析法于1921年由Sewall Wright提出，最早应用于群体遗传学研究。直到1934年，Wright在《路径系数法》^[4]中将正式路径分析作为一种统计方法进行介绍。路径分析是线性回归分析的一种形式，利用路径图分析变量之间的关系，通过建立与观测数据一致的“原因”“结果”的路径结构，对变量之间关系作出合理解释。^[5]

2 结果 2.1 乡村医生对激励措施的满意度

在此次调查的1 018名乡村医生中，有18.8%对目前的工作激励措施表示非常不满意，25.5%表示比较不满意，37.1%认为目前村医工作激励措施一般，15.6%表示比较满意，仅有3%对目前工作的激励措施表示非常满意。

2.2 模型假设

为分析对乡村医生产生激励作用的相关影响因素及其作用机制和相互关系，结合马斯洛需求层次理论，根据文献分析以及定性访谈结果，将影响乡村医生激励作用的相关因素梳理为5个变量，即乡村医生的生存因素、安全因素、社交因素、尊重因素以及自我实现的因素，以此5个环节绘制路径分析假设模型。在此假设模型中，按照饱和原则假设5个因素都能对乡村医生受激励程度产生影响，并且相互之间也具有影响。^[6]

2.3 确定乡村医生受激励程度的影响因素

将乡村医生的受激励程度作为因变量，以可能影响乡村医生受激励程度得分的因素作为自变量，进行单因素线性回归，共识别出13个因素与乡村医生受激励程度存在线性回归关系，分别是乡村医生工作收入水平、养老保障状况、基本药物补助水平、执业风险、医疗纠纷、与患者关系、与领导关系、与同事关系、职业声誉、舆论评价、工作价值、是否愿意接收更多病人以及奉献精神(P＜0.001)。各自变量TOL(容忍度)值均＞0.5，VIF值(方差膨胀因子)＜5，表示不存在多重共线性问题。乡村医生的知识技能水平、培训机会、公共卫生补助水平等因素未被识别，因而未能进入到回归方程中。

2.4 影响因素的因子分析

为验证上述假设模型，对影响乡村医生受激励程度的因素进行结构效度分析，KMO=0.734，Bartlett's球形检验χ²=2709.685，df=78，P＜0.001,说明适宜进行因子分析。采用方差最大化正交旋转方法，根据分析结果，13个条目提取5个公因子，如表 1所示。以公因子包含条目得分均值为公因子得分，计算得到五个公因子的得分：f₁为2.01±0.84，f₂为4.16±0.56，f₃为4.08±0.70，f₄为3.16±0.90，f₅为1.63±0.84。根据各个公因子含义与属性并结合马斯洛需求层次理论，分别归纳为生存因素(f₁,含3个条目)、社交因素(f₂,含3个条目)、尊重因素(f₃,含3个条目)、自我实现因素(f₄,含2个条目)以及安全因素(f₅,含2个条目)，与事先假设的5个层次一致。5个公因子对总变异的解释力度为67.22%(表 1)。

2.5 影响因素的作用机制及其相互关系 2.5.1 第一步复回归分析

以上述5个公因子为自变量，以乡村医生受激励程度为因变量，进行多元线性回归分析(表 2)。由表中可知，进入回归方程的各项因素的TOL值均大于0.1，VIF值均小于5，表明所建回归方程不存在严重共线性问题。^[7]通过分析结果发现，生存因素、尊重因素和自我实现因素3个因子与乡村医生受激励程度存在回归关系，标准化偏回归系数分别为0.495、0.183、0.095，表明乡村医生工作受激励程度的直接影响因素是生存因素、尊重因素和自我实现因素。回归分析的R²=0.359，表示根据变量可以被自变量解释变异的部分为35.9%。安全因素和社交因素2个因子并未进入方程。

2.5.2 第二步复回归分析

分别以生存因素、尊重因素和自我实现因素为因变量，以安全因素和社交因素为自变量，进行多元线性回归分析，安全因素与生存因素、自我实现因素存在回归关系，标准化偏回归系数为0.216、0.060；社交因素与生存因素、尊重因素和自我实现因素存在回归关系，标准化偏回归系数为0.153、0.314、0.341(表 3、表 4、表 5)。

2.5.3 绘制路径分析图

结合马斯洛需求层次理论，并根据2步复回归模型的结果绘制路径分析图(图 1)。与事先提出的路径分析假设模型有所不同，仅有生存因素(X₁、X₂、X₃)、尊重因素(X₉、X₁₀)、自我实现因素(X₁₁、X₁₂、X₁₃)三个因素对乡村医生受激励程度产生直接影响，直接影响系数分别为0.495、0.183、0.095；安全因素(X₄、X₅)通过生存因素和自我实现因素间接影响乡村医生的受激励程度，影响系数分别为0.216、0.060，社交因素(X₆、X₇、X₈)通过生存因素、尊重因素和自我实现因素间接影响乡村医生的受激励程度，影响系数分别为0.153、0.314、0.341。通过分析发现，生存因素、尊重因素、自我实现因素三者之间也会产生相互作用，影响系数分别为0.266、0.304、0.136。

生存因素、尊重因素和自我实现因素对乡村医生受激励程度产生直接影响的同时，亦通过其他两个因素对乡村医生受激励程度产生间接影响。分析可知，生存因素对乡村医生受激励程度的直接影响系数为0.495，对其间接影响系数为0.049、0.054；尊重因素对乡村医生受激励程度的直接影响系数为0.183，对其间接影响系数为0.132、0.029；自我实现因素对乡村医生受激励程度的直接影响系数为0.095，对其间接影响系数为0.006、0.282。安全因素通过生存因素和自我实现因素对乡村医生受激励程度的间接影响系数分别为0.107、0.006；社交因素通过生存因素、尊重因素和自我实现因素对乡村医生受激励程度的间接影响系数分别为0.076、0.057、0.032。

此外，生存因素公因子下收入水平、养老保障与基药补助水平的影响系数分别为0.395、0.368、0.442；安全因素公因子下担心医疗纠纷因素与执业风险因素的影响系数分别为0.744、0.477；社交因素公因子下的与同事关系、与领导关系、与患者关系的影响系数分别为0.408、0.393、0.452；尊重因素公因子下舆论评价与职业声誉的影响系数分别为0.036、0.793；自我实现因素公因子下的奉献精神、愿意接收更多病人、工作有价值影响系数分别为0.417、0.452、0.433。

综上可知，生存因素、安全因素、社交因素、尊重因素和自我实现因素对乡村医生受激励程度产生影响的总效果值分别为0.598(0.495+0.049+0.054)、0.113(0.107+0.006)、0.165(0.076+0.057+0.032)、0.344(0.183+0.132+0.029)、0.383(0.095+0.006+0.282)，表明对乡村医生受激励程度影响最大的因素为生存因素，其次为自我实现因素，第三是尊重因素，第四是社交因素，影响最小的因素为安全因素。

3 讨论

研究显示，对乡村医生受激励程度影响最大的因素为生存因素(0.598)，其次为自我实现因素(0.383)、尊重因素(0.344)和社交因素(0.165)，对乡村医生激励作用影响最小的因素为安全因素(0.113)。其中，生存因素、尊重因素和自我实现因素对乡村医生的受激励程度产生直接影响，安全因素和社交因素通过影响生存因素、尊重因素和自我实现因素对乡村医生间接产生激励作用。这与马斯洛需求层次理论模型不完全一致，是因为目前乡村医生对安全因素的评价得分普遍较低(f₅为1.63±0.84)，而其对社交因素的评价得分普遍较高(f₂为4.16±0.56)，因此对乡村医生激励机制贡献作用不大。借鉴马斯洛的需求层次理论分析这些因素的作用机制，对于进一步改进乡村医生的激励机制，提出相应的对策与建议是非常必要的。

3.1 生存因素分析

生存因素在需求层次理论中处于最基础的地位，对乡村医生产生的激励作用也是影响最大的。工作收入水平、基本药物补助水平以及养老保障属于乡村医生的生存需求。已有研究表明，在当前农村形势下，经济收入因素对乡村医生工作积极性以及激励机制具有较高的正效价。^[2]本研究也得出同样的结论，即乡村医生目前工作总体收入情况、基本药物补助水平以及目前养老保障情况是影响乡村医生工作激励机制的重要因素。其中，基本药物补助水平与方式在很大程度上影响着乡村医生的工作积极性。基本药物制度实施后，药品销售实行“零差率”，基本药物补助成为乡村医生重要的收入来源，但补偿力度低、补助方式不合理等问题导致乡村医生的基本生存需求得不到满足，影响了乡村医生的工作积极性。调研发现，目前有72.1%的乡村医生对自己的收入水平表示不满意，82.6%的乡村医生对基本药物补助水平表示不满意。乡村医生的养老保障问题是影响其工作积极性的又一重要因素。调查显示，86.7%的乡村医生对目前的养老保障水平表示不满意，感觉自己“老无所养”。

3.2 安全因素分析

安全需求是乡村医生受激励程度的间接影响因素，通过影响生存因素和自我实现因素间接影响乡村医生的受激励程度。安全因素是保障，目前乡村医生工作虽具有较高的执业风险，大多数乡村医生担心出现医疗纠纷。但由于乡村医生治疗疾病多为常见病，且能够做到大病及时转诊，一般情况下能够避免纠纷的发生，因此安全因素对乡村医生受激励程度的贡献作用较小，仅为0.113。安全因素公因子下乡村医生“担心医疗纠纷”因素的影响系数较高，为0.744，表明医疗纠纷是当前乡村医生最主要的安全考量因素。对医疗纠纷的担心，在一定程度上会间接影响乡村医生的受激励程度，进而影响乡村医生的工作积极性。

3.3 社交因素分析

社交因素也是乡村医生受激励程度的间接影响因素，通过影响生存因素、尊重因素和自我实现因素间接影响乡村医生受激励程度，其影响系数分别为0.153、0.314、0.341。社交因素在本研究中主要包括乡村医生与同事之间的关系、与卫生院领导之间的关系、与患者之间的关系三个方面，其影响系数分别为0.408、0.393、0.452。因为乡村医生对社交因素的各方面评价得分均较高(f₂为4.16±0.56)，因此社交因素对乡村医生受激励程度的影响效果不明显。在社交因素中，乡村医生与患者之间的关系是最为重要的，其影响系数为0.452，高于与同事关系和与领导关系。乡村医生的本职工作就是为农村居民做好健康服务^[9]，只有具备良好的医患关系，才有利于乡村医生诊疗服务的顺利开展。当乡村医生与患者之间具有较好的医患关系时，乡村医生的口碑好、声誉好、评价高，会增加乡村医生工作的价值感，自我实现需求会得到满足；乡村医生很好的为农村居民健康服务，乡村医生受尊重的程度也会提高，尊重需求得到满足；去卫生室看病的患者人数会相应增加，使得乡村医生的经济收入增加，生存需求会得到较好的满足。因此，社交因素通过影响乡村医生的生存因素、尊重因素和自我实现因素，间接的影响了乡村医生的受激励程度，进而影响了乡村医生的工作积极性与工作热情。

3.4 尊重因素分析

尊重因素对乡村医生受激励程度产生直接作用，乡村医生的受尊重程度影响乡村医生的工作积极性，乡村医生受尊重程度越高，激励程度就越大，工作越有动力。本研究发现，尊重因素主要包括对乡村医生群体的舆论评价和乡村医生的职业声誉，其中职业声誉的影响系数较高，为0.793。在调查中也发现，29.1%的乡村医生认为目前职业声誉较差，40.2%的乡村医生认为目前职业声誉一般，21.2%的乡村医生认为目前职业声誉较好，只有9.5%的乡村医生认为目前的职业声誉非常好。目前乡村医生群体的职业声誉并不高，受尊重程度也有所下降。在调研中有乡村医生表示，“现在我们的社会地位不如以前了，都赶不上农村教师的地位。”职业声誉与社会地位降低，乡村医生感觉从事这一行业越来越不如以前受人尊重，将工作做好是应该的，做不好很容易引起医患纠纷，其工作积极性受到影响，乡村医生工作岗位的吸引力也下降，越来越少的人从事乡村医生这一行业，乡村医生的尊重需求不能够得到满足。

3.5 自我实现因素分析

自我实现需求的满足是指自身能力与所从事的职业相匹配，并在工作中充分发挥自己的潜能，实现自我价值。研究发现，乡村医生对自身工作奉献精神的认同度、是否愿意接收更多病人以及对工作价值大小的认同度属于自我实现需求的部分，会影响乡村医生工作的积极性，影响其受激励程度。对乡村医生工作奉献精神的认同度、是否愿意接收更多病人以及对工作价值大小的认同度对乡村医生的激励作用具有较高的正效价，其影响系数分别为0.417、0.452、0.433。乡村医生在工作中是否愿意接收更多的病人，能够判断其工作积极性高低。如果乡村医生愿意接收更多的病人，同时认为自己的工作非常具有价值，有较高的奉献精神，说明乡村医生在工作中更愿意充分发挥自己的潜能，实现自我价值，以满足自我实现的需求。但是在实际调查中发现，有23.9%的乡村医生对接收病人的积极性不高(2.8%非常不愿意，4.3%比较不愿意，16.8%表示一般)，表明目前乡村医生工作热情不高。

总之，乡村医生无论是对激励措施的总体满意情况还是对不同需求的满足情况都较差，说明目前的激励措施并不能满足乡村医生的需求。基于对以上影响因素作用机制的研究分析，建议从生存因素、尊重因素、自我实现因素、社交因素以及安全因素方面着手，完善乡村医生激励机制，提高乡村医生工作积极性。具体建议：一是政府应加大财政投入，提高乡村医生的收入水平，完善基本药物补助等，提高乡村医生的待遇，进而提高其工作积极性。同时政府应承担起乡村医生的养老保障责任，建立乡村医生的养老保障制度，消除乡村医生后顾之忧，稳定乡村医生队伍，使其更好的为农村居民的健康服务提供保障。二是在提高乡村医生待遇、完善养老保障的基础上，逐步恢复乡村医生以往的社会地位，减小其心理落差，满足其受尊重的需求。三是在完善乡村医生补助方式的基础上，鼓励乡村医生在能力所及范围内接收更多病人，做好基层首诊工作，充分发挥自我潜能，将自身能力应用到实际工作中去，满足自我实现的需求。四是乡村医生应处理好与患者、同事以及领导之间的关系，营造良好的工作环境与和谐的工作氛围，尤其加强与患者之间的沟通与交流，增强工作的责任心，避免出现医患纠纷。五是政府应积极推动医疗责任保险工作，尤其是推进基层医疗卫生机构建立医疗责任保险制度，建立并完善针对乡村医生的医疗责任保险，降低乡村医生的执业风险。