新医改以来，建立一支稳定高效的卫生技术人员队伍，始终是农村卫生服务体系建设的重点。乡镇卫生院作为农村基本医疗卫生服务提供的主体之一，其基础设施建设、管理机制等不断完善，但卫生人力发展问题一直是制约其功能发挥的瓶颈，人员引进难、易流失以及人员积极性不高等问题突出。^[1-2]随着基层卫生综合改革工作的逐步推进，各地探索建立长效的多渠道筹资机制、竞争性的人事管理制度、激励性的收入分配机制等，旨在维护机构公益性、调动人员积极性、保障发展可持续性。国内研究目前大多聚焦某一省(市)乡镇卫生院人力资源流动情况，分析人员流失问题和特征，但尚欠缺基层卫生综合改革环境下的人力资源流动原因分析。因此，本研究将基于基层卫生综合改革进程，以6省18县(市/区)内全部乡镇卫生院为样本，分析乡镇卫生院卫生人力资源的流动现状及其原因，为制定适宜的农村卫生人才发展政策提供依据。

1 资料和方法 1.1 资料来源

根据经济社会发展水平和地区分布，分别在东、中、西部随机选择两个省份，其中东部为江苏、福建，中部为安徽、江西，西部为四川、广西；每个省(自治区)分别抽取经济较发达、中等和欠发达的县(市/区)各1个作为样本地区，以县内所有的乡镇卫生院作为研究对象；共覆盖6省18县(市/区)296个乡镇卫生院。设计调查问卷，对2012—2013年乡镇卫生院人力资源流动情况和原因进行调查，共回收县级调查问卷18份，乡镇卫生院调查问卷296份(回收率100%)。

同时，选择省卫生计生委、县卫生局相关负责人和乡镇卫生院院长开展个人深入访谈，了解乡镇卫生院卫生人力资源现状、人员流动情况及其所带来的影响、人员流动的原因等。

1.2 研究方法

针对定量资料，采用SPSS16.0进行数据录入和统计分析，分别从机构人员基本情况、当年流入流出人员数、人员流出原因等进行描述性统计分析。针对定性资料，根据访谈内容进行主题分析。

本研究流出人员是指因“调出、离职、辞职、入学”等原因而离开工作单位，不包含当年到龄正常退休人员；流入人员是指因“公开招聘、调入、返聘”等进入乡镇卫生院工作的人员。

2 结果 2.1 基本情况

本次调研的296个乡镇卫生院中，中心卫生院98家，一般卫生院198家。2012—2013年乡镇卫生院在编人员数量呈增长趋势，其中，四川省中心卫生院在编人员数增幅较大，约为7%；江苏、广西为2%；而安徽和江西略有下降。六省乡镇卫生院空编及编外用人现象共存，其中，江西、广西乡镇卫生院空编现象比较普遍，广西一般卫生院平均每院在职人员数比核定编制数少11人。同时，福建、安徽和四川三省编外用人现象突出，且存在上升趋势；2013年，平均每家中心卫生院在职人员数比核定编制人数多6.4人，较2012年的6.1人略有增加，而一般卫生院由2012年的2.42人增至2013年的4.82人(表 1)。

2.2 人员流动情况

2012—2013年，六省样本乡镇卫生院共计新进卫生人员1 669人，流失976人，卫生人员总体流动率逐年递增，从2012年的9.67%上升至2013年的13%。从不同类型的乡镇卫生院来看，2013年六省中心卫生院人员流入率为8.02%，人员流出率为4.71%，比2012年分别高2.4和1.2个百分点；一般卫生院人员流动情况具有相似趋势，2013年人员流入率为8.25%，流出率为5.01%，二者均高于2012年的6.74%和3.52%。从人员流动程度上看，一般乡镇卫生院的人员流动率略高于中心卫生院(表 2)。

2012—2013年，乡镇卫生院累计流入人员数高于流出人员数，但各地区差异较大，江苏和江西中心卫生院卫生人员流出人数高于流入人数(表 3)。乡镇卫生院总体流出卫生人员数呈增长趋势，且中心卫生院流出速度略高于一般卫生院。

六省中，福建和四川人员流出数较多，平均每家中心卫生院从2012年的2.1人增长至2013年的2.89人，一般卫生院由0.99人增至1.46人。与此同时，乡镇卫生院流入人员数也呈现相同趋势，其中，福建、四川引进大量卫生人员，平均每家中心卫生院流入卫生人员数从2012年的6.55人上升至2013年的9.60人，一般卫生院由2.36人上升至3.88人；而其他省份流入卫生人员数较少，其中，江西省乡镇卫生院流入卫生人员数呈递减趋势，平均每家中心卫生院卫生人员流入数从2012年的0.75人降至2013年的0.56人，一般卫生院从0.89人降至0.39人。

2.3 流动人员基本特征 2.3.1 流入人员基本特征

(1) 学历情况

2012—2013年，本科及以上学历的新进卫生人员比例虽有提升，但总体占比较低。中心卫生院本科及以上学历流入人员占比由2012年的9.64%上升至2013年的14.32%，而一般卫生院由14.32%降至12.97%。六省中，流入人员拥有本科及以上学历人数较多的地区主要分布在江苏、四川和福建，东西部地区差异较大(表 4、表 5)。

(2) 入编情况

2012—2013年，流入卫生人员入编率有所提高，但中心卫生院入编率低于一般卫生院。中心卫生院总体流入人员入编率从2012年的35.24%增至2013年的39.83%，一般卫生院由50.93%增至56.9%，两类机构人员入编率差异具有统计学意义。六省流入人员入编情况各异，江苏、安徽和四川流入卫生人员入编率较高，编外聘用比例略低于其他省份(表 4、表 5)。

(3) 职称情况

流入人员具有中级及以上职称占比较低。2013年，中心卫生院新进中级及以上职称人员占3.94%，较2012年略有下降；同年，一般卫生院新进中级及以上职称人员比例为4.6%。各省引入技术骨干的情况各异，江苏省中心卫生院流入人员近三分之一为中级及以上职称，一般卫生院也达到了近20%，而其他省份的流入人员基本没有中级及以上职称卫生技术人员(表 4、表 5)。

2.3.2 流出人员基本特征

(1) 编制内人员流出情况

2012—2013年，六省乡镇卫生院编制内人员流出占比较高且有递增趋势。中心卫生院从2012年的54.85%增至2013年的61.13%；一般卫生院由54.31%增至58.62%。江苏、安徽、江西三省乡镇卫生院中均存在流出人员全部为编制内人员的情况(表 6、表 7)。

(2) 地域特征情况

不同区域乡镇卫生院人员流出数均呈增长趋势，且中心卫生院卫生人员流出数约为一般卫生院的2倍，2013年中心卫生院和一般卫生院在人员流出数量方面差异无统计学意义。与中部地区相比，东西部乡镇卫生院人员流出数较多，2013年平均每个中心卫生院流出人员3.49人、3.37人，一般卫生院流出人员1.94人、1.74人。

(3) 学历情况

2012—2013年，流出人员为本科及以上学历的占比略有上升，2013年中心卫生院为14.49%，一般卫生院为15.17%，较2012年均提高了3个百分点。两年间六省乡镇卫生院流出人员学历构成比差异有统计学意义，其中，江苏省乡镇卫生院流出人员多为高学历者，2013年约 50%的流出人员为本科及以上学历。流入的本科及以上学历人员数高于流出人员，能够稳定乡镇卫生院人才梯队建设(表 6、表 7)。

(4) 职称情况

2012—2013年，乡镇卫生院骨干人员流失率逐年增加，中心卫生院与一般卫生院中级及以上职称人员流出差异有统计学意义。2013年，中心卫生院流出人员中级及以上职称者占30.39%，一般卫生院为12.41%，分别高于2012年的19.42%和5.58%，江苏省中级及以上职称人员流出比例远高于其他省份。在总体流入、流出人员的职称构成上，中级及以上职称的流出人员数量高于流入人员，技术骨干人员难以得到有效补充(表 6、表 7)。

2.4 乡镇卫生院流出人员去向

各省乡镇卫生院流出人员中，约1/3选择自谋职业，包括自行开立诊所和从事其他行业等；其次为被上调及借调至上级单位，同时，也有较少的人员因疾病或继续深造而流出乡镇卫生院(表 8)。

3 讨论 3.1 因编制内骨干人员流失所导致的职能缺失难以得到补充

2012年，六省乡镇卫生院人员流入人数高于流失人数，但流失人员大多为编制内技术骨干，直接影响其服务能力的提升；而流入人员大多为应届毕业生或编外聘用人员，在技术能力的填补、人才梯队的建设等方面尚不足以支撑乡镇卫生院的持续发展。同时，人员的“低进高出”导致乡镇卫生院医疗服务能力不足，活力下降，对新进卫生人员缺乏技术培养，而工作条件较差难以建立起流入人员的归属感，最终又会导致人员流失。^[3]

部分地区卫生行政部门人员表示，“大多流入人员需要进行长期的规范化培训，基本需要3~5年临床实践才能填补现有技术骨干流失而导致的技术缺位，但同时，部分送至上级医疗机构培训的人员经过三年培训后又会选择留在上级医疗机构工作，使乡镇卫生院处于不断培养技术骨干但又伴随人才流失的尴尬境地。”

3.2 乡镇卫生院招聘条件与岗位吸引力之间存在矛盾

乡镇卫生院采取公开招聘的方式引进人员，部分中西部地区县卫生局局长表示，“目前公开招聘要求较高，一方面要求学历为本科以上医学院校毕业生，另一方面需满足1:5或1:3规定开展面试工作，使得报名人数少、面试工作无法开展，导致岗位流招”。同时，部分地区乡镇卫生院院长反映，“卫生技术人员招进来，但相应的工资、保障住房等待遇跟不上，引进人员又难留得住，大多工作一两年就流失到民营医院”。调研数据显示，2012—2013年，53%的乡镇卫生院流入人员无正式编制，一定程度上导致编外人员稳定性不足。虽然各地通过引导医疗资源下沉、为农村定向培养适宜技术人员等措施扩充基层卫生人才队伍，但人事招聘制度的僵化和相应的保障措施不到位，使得乡镇卫生院人才队伍难以得到有效补充，导致“人员招不来”和“人员留不住”的双重问题。

3.3 乡镇卫生院激励机制建设与人员职业发展之间存在矛盾

当前，乡镇卫生院的管理制度不够完善，卫生人员职业发展机会缺乏，突出表现在职称晋升名额较少和标准的不明确，而大部分卫生人员又希望通过职称晋升的方式改善自身的工作环境和平台，这就构成工作现状与职业发展期望之间的矛盾。部分乡镇卫生院院长表示，“大多技术骨干已具备晋升职称的条件，但由于单位没有名额，使得技术骨干职称晋升存在问题，只能任由骨干流失”。另一方面，乡镇卫生院普遍实施收支两条线管理及绩效工资制度，但由于缺乏科学合理的绩效考核指标体系，导致绩效考核流于形式，卫生技术人员收入差距较小，存在“大锅饭”的分配倾向，员工积极性受到影响。相关研究发现，基本的生存需要得到满足后，卫生人员会转向寻求良好的管理制度和职业发展机会。^[4]但这与乡镇卫生院目前所提供的激励条件存在较大差距。因此，当其所偏好的激励因素现状得不到改善时，人员就会流失。

3.4 乡镇卫生院转型与医务人员价值认同之间存在矛盾

随着新医改的推进，乡镇卫生院的运行模式从以医疗为中心转为以提供公共卫生和基本医疗为主要服务内容。与此同时，国家强化基层医疗卫生机构技术准入管理，部分地区为保障医疗质量禁止乡镇卫生院开展部分检验、手术等相应技术。部分地区县卫生局局长表示，“目前乡镇卫生院手术室闲置、产房关闭的现象普遍存在，原本能够从事手术操作的中年骨干医生转向从事全科医学或公共卫生工作，个人价值难以得到实现，中年骨干医生缺少自我实现的工作环境，大多流失至民营医院、上级医疗机构。”

3.5 卫生服务体系发展带来了卫生人力资源的虹吸效应

新一轮医改的不断推进，促使农村卫生服务体系不断完善，但同时又促使卫生系统内部人力资源出现“虹吸效应”。^[5]县级公立医院改革扩大了医疗机构规模，社会办医政策的出台使得民营医院市场占用率不断提升。在这一背景下，县级公立医院及民营医院均需要且愿意招聘一些经验丰富的卫生技术人员，乡镇卫生院的骨干人员成为其招募对象，为其提供较高待遇和良好的工作环境，也符合了乡镇卫生院骨干人员的职业发展需求。

4 建议 4.1 建立适宜的人才引进机制和灵活的用人机制，保证人员“进得来”

以基层卫生综合改革为契机，建立适宜的人才引进机制和灵活的用人机制。一方面建立科学合理的乡镇卫生院人员招聘程序，对于医学生流向较少的地区，简化招聘流程和面试条件，确保招聘工作能够有效开展；另一方面，弱化编制管理，在人员聘用上给予基层一定的用人自主权，在人员管理上探索实施“定岗、定员、不定人”模式，依据卫生服务需求核定人员数量，并实行全员聘用制，淡化“空编和编外用人”所带来的积极性不高的问题。

4.2 建立激励性的收入分配机制，充分调动乡镇卫生院人员积极性

完善绩效工资制度设计，向技术骨干和关键岗位倾斜，增强骨干人员的“向心力”，建立“多劳多得、优绩优酬”的收入分配机制；同时，有条件的地区探索突破绩效总额的绩效工资制度，核定机构收支结余适当比例用于人员绩效的发放，激发基层卫生人员积极性。

4.3 强化政策支持，保障人员的稳定性

进一步落实财政保障制度，建立合理的中央、地方财政分担机制，切实保障并逐步提高乡镇卫生院人员的工资和待遇。根据基层卫生服务需要，落实农村订单定向医学生培养，并优化调整医学教育学科结构，扩大基层妇幼、公共卫生、医学影像专业的招生比例，为乡镇卫生院提供适宜人才。同时，进一步在岗位聘用、职称评定、工资待遇、住房照顾和工作晋升等方面给予乡镇卫生院一定的优惠政策，为乡镇卫生院人员创造良好的职业前景，使基层卫生人才“留得住”。

4.4 建立人才培养创新机制，强化团队服务

加强县级医疗机构对乡镇卫生院人才的培养，通过对口支援、“师带徒”、基层专家门诊等途径，建立以县级医疗机构专科医生为组长，乡镇卫生院相应科室医生、护士相配合的医疗服务团队，一方面提高乡镇卫生院医生至县级医院的实习教学机会，并发挥技术骨干的团队指导作用；另一方面，促进县级医院医生下基层提供团队服务，建立上下级医疗机构医生之间的长期稳定联系，进一步提高乡镇卫生院医生的岗位归属感。