近年来，我国老年人口数量快速增长，并呈现高龄化、家庭空巢化态势，给我国养老模式及养老资源提出了严峻挑战。^[1]居家养老模式下照料资源的不足使机构养老成为我国社会化养老服务体系的支撑，入住养老机构的老年人大多健康状况较差，患慢性病的风险增加，身体活动能力受限^[2]，他们对医疗卫生服务的需求高于其他老年群体。机构养老模式下如何满足老年人群的医疗服务需求、维护老年人的身体健康是当前亟待解决的问题之一。对此，2013年，《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)明确提出了医养结合发展模式，将现行体制下互相独立、自成系统的医疗机构和养老机构结合起来，使医疗资源与养老资源有机融合，实现社会服务机制的最优化和社会资源利用的最大化。^[3]

养老机构的运作一定程度上依赖于其医疗服务提供状况。^[4]养老机构的医疗和养老结合不仅为老人提供传统的生活服务，还增加了医疗保健康复服务，使得患病老人在养老机构也能得到及时治疗，改善患病老人的健康状况。因此，养老机构是否采取医养结合服务模式，可能会导致老年人的医疗服务评价不同。目前，医养结合的文献中关于养老机构老年人医疗服务的评价研究较少，且多是定性研究，少见定量分析。本研究通过测量医养结合养老机构老年人的医疗服务评价状况，并与医养分离养老机构老年人的评价进行比较，深入探讨医养结合养老机构老年人医疗服务评价的影响因素，为满足养老机构老年人的医疗服务需求，提高其生命质量提供参考。“医养分离”模式是指养老机构内部不设有医疗服务场所，老年人需要就医时自由选择医疗服务机构。

1 资料与方法 1.1 资料来源

采用多阶段分层随机抽样方法，将山东省各地市按照人均GDP分为高、中、低三类，每一类随机抽取3个地级市，在样本地级市将所有养老机构分为“医养分离”和医养结合两类，然后分别按照两阶段抽样方法，首先选取养老机构，在抽中的养老机构调查一定数量的对象。本研究于2015年初对样本地区养老机构的老年人进行问卷调查，纳入标准: (1)年龄≥60 岁；(2)在养老机构居住1个月及以上；(3)意识清楚；(4)能够正常交流。排除标准:(1)有精神损害疾病；(2)明显记忆与智能损害；(3)明显听力障碍。由经过专门培训的调查员进入养老机构与老年人进行面对面调查，问卷完成当场收回。共发放调查问卷1 648份，回收1 648份，问卷回收率100%，其中有效问卷 1 626 份，有效率98.7%，本研究选取有效问卷中老年人入住养老机构后有就医行为的数据1 465份。“医养分离”模式和医养结合模式养老机构问卷分别872份、593份。

1.2 问卷设计

本文在参阅大量文献以及相关量表的基础上设计了“养老机构老年人医疗服务评价调查”问卷，包括养老机构基本信息、老年人一般情况、健康状况、就医信息4个部分。正式调查之前采用随机数字表抽取200位老年人进行预调查，问卷应答率为93%，Cronbachs α系数为0.825，内部一致性尚可。

1.3 资料分析方法

运用 Epidata3.0 进行数据双录入，应用 SPSS21.0 软件进行数据整理和统计分析，对医疗服务评价状况采用描述性分析，运用聚类分析、χ²检验和二项Logistic回归分析方法对影响老年人医疗服务评价的因素进行分析。

1.4 变量的说明 1.4.1 自变量

自变量包括老年人的性别、年龄、婚姻状况、健康状况、经济状况、职业、入住养老机构的时间、每月上缴养老机构费用、养老机构类型。其中，年龄分为60~69、70~79、80岁及以上三组；婚姻状况主要分为未婚、离异、丧偶、有配偶；健康状况分为差、一般、好；经济状况主要分为富裕、一般、贫困。

1.4.2 因变量

问卷中老年人医疗服务评价状况涉及就医环境、医务人员、药品报销、医疗保险等6个问题，评分分为非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意五项，对应分值分别为1~5分，6个问题相加得出老年人医疗服务评价总分，以此为因变量，满分为30分，最低分6分，得分越高，医疗服务评价越好。

2 结果 2.1 基本情况

本研究中男性821人，占56.4%，女性644人，占43.6%；年龄最大者95岁，最小60岁，平均年龄74.0±7.4岁；婚姻状况中以丧偶者居多，占63.9%，有配偶者占21.1%；文化程度以文盲为主，占56.3%，小学占27.6%；老年人家庭经济状况贫困者占6.0%，一般者占10.2%，富裕者占83.8%；职业中农民所占比重较大，为68.9%，个体工商人员占12.0%，事业单位人员占10.9%，其他人员占8.2%。

2.2 聚类分析

养老机构所采取的医疗服务模式是影响老年人医疗服务评价的重要变量，按照养老机构所采取的医疗服务模式的不同，将老年人的医疗服务评价分别进行聚类分析，以最小欧氏距离为原则，采用K-均值聚类的方法分为 2类。“医养分离”的养老机构中，第一类类中心值为16.81，其最小欧氏距离范围内的个案有354个，属于医疗服务评价差，第二类类中心值为22.47，其最小欧氏距离范围内的个案有518个，属于医疗服务评价好；医养结合养老机构分析方法与其类似。两种模式的方差分析检验结果均显示P＜0.001，说明差别有统计学意义(表 1)。

2.3 单因素分析

按照养老机构采取医疗服务模式的不同，将老年人的人口社会学变量、入住养老机构的时间、每月上缴养老机构的费用、养老机构的类型作为自变量，分别与老年人的医疗服务评价进行单因素分析。结果显示，在“医养分离”养老机构中，养老机构的类型、老年人的年龄、健康状况、入住时间方面差别有统计学意义，医养结合养老机构中老年人的婚姻状况、每月上缴养老机构的费用、养老机构的类型方面差别有统计学意义(表 2)。

2.4 二项Logistic分析

将老年人的医疗服务评价差赋值为 0，老年人的医疗服务评价好赋值为1。运用二项Logistic回归模型分别对养老机构老年人医疗服务评价的影响因素进行分析，两个模型的sig均小于0.05，模型较合理。结果显示，“医养分离”养老机构中，年龄越大的老年人对医疗服务的评价越好，健康状况越好的老年人对医疗服务评价越好，老年人对医疗服务的评价随着入住时间的变长而趋于好转(表 3)。医养结合养老机构中，未婚的老年人对医疗服务评价较差；随着费用的增加，老年人对医疗服务的评价趋于好转；公办公营养老机构老年人对医疗服务的评价要好于其他类型养老机构的老年人(表 4)。

3 讨论 3.1 婚姻状况有利于提高老年人的医疗服务评价

本研究发现，医养结合养老机构中，未婚的老年人要比有过婚姻生活(离异、丧偶、有配偶)的老年人对医疗服务的评价低。社会学、心理学等多学科的研究认为，婚姻是影响人们晚年身心健康和生活满意度的主要变量。^[5]婚姻生活实质上是对老年人照料资源稀缺性的反映，有过婚姻生活的老年人，能通过婚姻关系在健康促进、健康监测、经济资源和压力缓解等方面获益。^[6]有就医需求时，家人可以陪同照料，经济上也给予保障。而未婚的老年人，主要由政府出资帮助养老，长期的孤僻生活，造成了群体或家庭的归属感较弱，影响了其医疗服务评价。政府和养老机构的工作人员应多关心未婚老年人，帮助他们适应晚年生活。

3.2 每月上缴费用越多，老年人的医疗服务评价越高

每月上缴养老机构的费用，实际上是对老年人养老支付能力和养老机构资源配置的反映。本研究发现，上缴费用与老年人的医疗服务评价呈正相关，即随着上缴养老机构费用的增加，老年人对医疗服务的评价趋于好转。根据西方社会学的交换理论，老年人可以与家庭成员、社会化养老机构、国家等建立交换关系，以社会交换方式获得长期照护服务。上缴费用多的老年人会以更多的金钱交换高质量的晚年生活，养老机构和医疗服务场所的服务质量成为他们主要考虑的因素，上缴费用少的老年人，可能会选择一些就医条件弱、服务质量差的医疗场所，医疗服务评价较低。

3.3 公办公营型养老机构老年人对医疗服务的评价要好于其他类型养老机构

相比其他类型的养老机构，公办公营型养老机构获得的政府扶持较大，基础设施、医务人员配置较好。公办民营型养老机构虽然在性质上属于公有制养老机构，但其经营与政府的行政管理部门脱钩，由民间组织或社会力量进行管理和运作，政府部门不再插手，获得的政府补贴不及公办公营型养老机构。而民办民营型养老机构主要是指由私人成立、私人经营的养老机构，大多存在条件不足、发展缓慢、缺乏大量后续发展资金等问题。^[7]由于养老机构的场地、硬件设施建设、人员费用等成本大多数由私人承担，自负盈亏，很多民营型养老机构管理者通过降低成本来增加利润，对于养老机构的许多硬件设施投入不到位，在民办民营型养老机构中只能设置小型医疗服务场所或者与周边的医疗机构合作，管理上存在着许多问题，特别是就医条件差、就医不便利尤为突出，进而影响老年人的医疗服务评价。而且公办公营型养老机构对疾病的预防重视程度高于其他类型养老机构^[8]，能对老年人及时进行疾病的筛查和诊治。此外，公办公营型养老机构主要接收的是身体健康、慢性病控制良好的老年人^[9]，老年人的生活满意度较高，医疗服务评价也较好。因此，政府和养老机构的管理者应着重加强公办民营、民办民营型养老机构医疗服务设施建设，提升医疗服务质量。

本研究“医养分离”和医养结合养老机构中，老年人医疗服务评价的影响因素和结果不同，除了与老年人自身因素有关，医疗场所的有无也很大程度上影响其医疗服务评价。在“医养分离”模式养老机构中，年龄大、健康状况好、入住时间长的老年人医疗服务评价高。^[10]研究认为高龄老年人对生活满意度较高，主观幸福感较好，相应的对养老机构的医疗服务评价较高；健康状况越好的老年人对他人的依赖性低，相应的对医疗服务期望值也较低，医疗服务很容易达到其满意的阈值；刚入住养老机构的老年人对医疗服务的评价很低，随着时间的推移和就医次数的增多，老年人逐渐适应了就医场所的医疗服务，也逐步融入了养老机构的生活，因此，对医疗服务的评价会有所好转。医养结合模式的养老机构，内部设有医疗服务场所，无论老年人年龄大小、身体健康与否、入住时间长短都可以及时有效的获得医疗服务，加之对疾病的预防、筛查、治疗比较正规，老年人入住养老机构后，医疗服务评价在年龄、健康、时间效应上的影响不显著。政府和养老机构的管理者应该着力增加养老机构内医疗服务场所的建设，改善老年人的就医环境，帮助他们获得更加便捷、高效的医疗服务。