我国农村高血压防治工作面临“三高三低”的局面，即：患病率、死亡率、残疾率高，知晓率、治疗率、控制率低^[1]，这严重制约着患者健康水平的改善。2000年的一次调查显示，我国农村地区高血压控制率为17.5%^[2]； 2013的一项研究发现，1982—2010年，西北农村地区高血压控制率仅从0.1%增长到3.5%^[3]；另一研究同样对西北农村进行调查，经治疗的高血压患者控制率为18.1%，未接受治疗的患者仅为5.6%。^[4]而西南农村地区的高血压控制率未见研究报道。

以高血压为主的慢病日常管理工作在社区属于基本公共卫生服务项目；而患者病发后则进入基本医疗服务体系进行诊疗，需要多级机构配合完成，从而对患者服务的连续性提出要求。临床医疗(包括二级或以上医院与慢病诊疗相关的科室，以及基层临床医疗)和慢病管理人员分属基本医疗和公共卫生两个系统，由于补偿方式和绩效考核方式等不一致，导致目前我国农村地区“医防分离”现象突出，系统之间协作性不强，从而整体服务效率不高、患者健康改善缓慢。因此，基于连续性服务的角度构建农村医防系统间的协作机制呼之欲出。^[5]本研究围绕农村高血压患者社区管理，设计了一套连续性服务干预方案，通过规范化的临床和管理路径，促进基层慢病管理和医院临床服务的融合，并通过现场干预和分组对照，论证该路径对血压改善的效果。

1 “多机构连续性服务路径”设计

传统的临床路径(clinical pathway，CP)是指针对某一疾病循证地建立起一套标准化治疗模式与行为规范，通过指南引导减少临床变异，从而提高质量、降低成本。^[6]而近年来兴起的整合照护路径(integrated care pathway，ICP)是指在团队管理和机构合作中，利用跨学科服务人员的经验和知识，明确服务和管理标准，降低临床实践偏差，促进服务整合。^[7]目前有关ICP的研究多见于临终关怀、社区康复、社区精神保健等领域。^[8-10]

本研究制定的多机构连续性服务路径(Multi-institutional Continuous Pathway,MCP)建立在社区管理和多级临床协作基础上，通过制定跨机构的协作行为指南，以促进不同层级和学科服务衔接协调。MCP具体由连续性社区保健路径、连续性临床诊疗路径和连续性管理路径组成，主要实现三种功能：(1)常规社区保健，包括筛选、血压监测和危险因素干预，以及治疗后患者的随访；(2)连续性临床诊疗，借鉴临床路径的制定规则发展形成的多机构连续性临床路径，包括医疗状况评估、连续性治疗、变异分析和康复处理；(3)流程衔接与管理，是配合前两条路径及其衔接管理的操作路径，包括医生之间的联络、转诊、文书传递和联合随访等。

1.1 连续性社区保健路径

连续性社区保健路径(Continuous Primary-Care Pathway，CPP)在国家基本公共卫生服务规范化管理基础上，纳入对患者的个性化干预和跟踪式随访。由随访医生针对患者个体血压和危险因素制定个性化干预方案，评估患者健康状况，提出下期干预目标，实现跟进式的动态化管理。在区乡两级医疗机构协议基础上，两级医疗机构开展相应合作，主要包含首诊和双向转诊制度、上级医疗机构对下级医疗机构提供业务培训、开展技术指导工作，部分区级医疗机构与乡镇卫生院开展远程医疗服务等。经过上级医疗机构诊疗的患者回到社区，由随访医生取得前期医疗信息和方案指导后继续监测患者(图 1)。

1.2 连续性临床诊疗路径

多机构连续性临床路径(Continuous Clinical Pathway,CCP)是MCP的核心，包含乡级规范诊疗路径和区级连续性诊疗路径两部分，主要依据《卫生部临床路径2010-01版》和《2011高血压防治指南》，结合县乡两级机构服务功能，研制并形成《高血压连续性临床诊疗路径实施方案》。方案纳入7种并发疾病：冠心病、稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、ST段抬高急性心肌梗死、非ST段抬高急性心肌梗死、心脏衰竭、心律失常，并对患者的准入条件、治疗、转诊、康复和接口管理进行一定的设计，以保证高血压患者进入疾病流程后能获得连续的诊疗服务。区级CCP管理见图 2。

1.3 连续性管理路径

连续性管理路径(Continuous Management Pathway，CMP)对不同患者进行分类管理：A为急诊或极高危患者，B为复杂/严重并发症的常规转诊，C为首诊未经过指导而自行进入服务网的患者。A/B类情况定义为：(1)瞬时BP≥180/120 mmHg/GLU≥16.7 m mol/L；(2)靶器官严重损伤；(3)有其他心脑血管和血液循环系统并发症。区别在于发病情况是否紧急。村/乡医生发现上述任一种情况，都应通过后台与县医院联系，将患者转移到相关机构接受治疗；治疗期间社区责任医生将与县级医生联系，追踪患者的状态，获取患者出院信息，并依据后者的康复建议书指导村医继续随访。C类为随机就医患者，通过身份卡进行识别后纳入MCP管理。连续性管理路径如图 3。

2 资料与方法 2.1 现场干预方案

采用准实验(Quasi-experiment)研究设计。选取重庆黔江区为干预现场，随机招募4个乡镇，对所辖高血压患者进行整群干预。分层随机抽取一定比例患者进行跟踪监测，对血压控制效果进行分组对照。干预时间为2012年7月—2014年6月，并收集干预前半年数据进行组间可对照性检验。

2.2 资料来源 2.2.1 乡镇分组标准

为保证背景因素可比性，依据人口规模、经济水平、地理可及性和机构能力四个指标，将乡镇分为较好、较弱两类(表 1)。随机选取两种类型中各一个乡镇作为实验组，采取连续性服务路径方案进行干预，另外两个乡镇作为空白对照组，按照常规慢病管理要求提供服务。

2.2.2 患者纳入、排除标准

纳入标准：(1)2008—2012年1月期间登记为样本乡镇卫生院高血压管理对象；(2)持续参加新型农村合作医疗计划一年或以上；(3)常住，定义为“每年在此地居住6个月或以上”，三级高血压管理对象需全年居住此地。

排除标准：(1)已被登记管理的其他慢病患者，如糖尿病患者；(2)干预期内由于有移居外地打算或高流动倾向而不能接受慢病服务患者，定义为 “因外出务工、升学、迁居等原因无法持续签约对象”； (3)干预期内由于外出而可能中断监测者，定义为“由于工作、教育或照顾亲属，预期干预期内每年至少6个月不在居住地居住”； (4)有稳定的低水平血压(BP≤120/80 mmHg)记录史超过1年以上者，主要考虑无效管理或无需服药患者两种情况，以减少患者偏倚；(5)高龄、脑梗塞、脑梗死等并发症等预期寿命不到2年患者，降低样本可能性损失；(5)由于智力障碍、精神受损、活动能力不全或无法交流等情况，难以就医或被调查者；(7)孕期及哺乳期妇女等特殊用药者；(8)由于其他个人原因而拒绝参与调查者。

2.2.3 分层抽样方法

基线调查显示4乡镇所有建档高血压患者共有2 866名。采用分层随机抽样法，选择性别(男/女)、年龄(35-60/60+)、风险水平(低/中/高)作为分层因素，按30%比例随机抽样，最终确定抽样数为860名(表 2)。

2.2.4 数据收集方案

患者人口学信息于基线调查和末线调查时收集，分别完成于2012年7月和2014年6月。

患者血压于随访时收集。干预后，2012年8月—2014年6月，每两个月收集一次血压值，共12次测量数据。回顾期为2011年12月—2012年6月，抄录患者原始随访表血压值作为血压基线值，共4次测量数据。

2.2.5 效果指标

本研究对诸如知晓度、自我效能、健康行为等干预效果指标均进行了测量，本文仅采用血压值和血压控制率作为主要效果指标。

高血压患者血压值合格的标准为：收缩压(Systolic blood pressure，SBP)≤140mmHg且舒张压(Diastolic blood pressure，以下简称DBP)≤90mmHg，二者之一超标即视为控制不达标。其中，常规慢病管理工作以某时点测量中人群的血压达标率作为血压控制率进行考核，本研究的血压控制率进一步考虑随时间的变化。^[11]本研究采用时段血压控制率取代传统时点控制率。时段血压控制率用来反映个体一定时期内BP的持续控制情况，更能反映患者血压的稳定水平。^[12]

血压控制率CR_BP定义为：一定时间内SBP≤140mmHg(或DBP≤90mmHg)的频率，为变化范围在0～1之间的连续型变量。值越大，则代表控制效果越好。

$C{{R}_{BP}}=\frac{CT\left\{ SB{{P}_{S}}\le 140 \right\}}{N}$

CT{SBP_s≤140}表示一定时间范围内SBP低于140mmHg的次数，N表示同样时间范围内血压测量总次数。

2.2.6 资料分析方法

采用双重差分模型(Difference-in-differences Model,DID)对血压值和血压控制率进行检验。通过纳入协变量，检验其他潜在贡献因素。

DID模型通常用于政策干预效果的评估，其主要优势在于既可以排除干预前组间差异的基线效应，也可以排除时间带来的自然效应，即：将干预组与未采取干预情况下的对照组的自然演变的结果进行对照，从而在社会实验中建立起比较可信的反向事实(Counter factual)，因此具有较高的说服力。^{[13, 14]} 统计软件使用STATA13.0。

2.3 伦理道德

所有患者均签署知情同意书。本研究获得华中科技大学同济医学院医学伦理委员会证明 (No: IORG0003571)，并在中国临床试验注册中心注册(ChiCTR-OOR-14005563)。

3 结果 3.1 组间混杂因素

首先对可能对干预效果造成潜在影响的混杂因素进行比较，分为乡镇背景因素和患者背景因素。

3.1.1 乡镇背景因素

表 1数据来自基线调查。经观察，各指标均无明显差异，可排除乡镇分组上的背景因素干扰。

3.1.2 患者背景因素

共调查基线高血压患者853人，调查率99.2%。末线对非替代样本进行调查，共712人，失访率16.5%。样本量和患者基本特征如表 2和表 3。

经检验，除教育水平和距县中心医院距离外，其他指标均无显著性差异，说明：第一，失访未产生偏倚，样本较稳定；第二，对照组和实验组抽样患者基本可对照。因此，也可排除患者抽样上的背景因素干扰。

3.2 DID前提条件检验：组间可对照性比较

一般来说，DID模型需要满足非干预状态下组间主要指标变化趋势一致的假设前提，但由于该要求并非十分严格，且历史资料难以获得，因此大多现有研究默认自然状况下各实验组的指标变化趋势一致。^{[15, 16]}本研究通过对基线调查前半年(2011年12月—2012年6月)4次血压测量值进行组间趋势比较，以检验DID的假设前提是否满足。

重复测量方差分析发现，时间因素和分组因素存在交互作用(P<0.001)，说明干预前各组血压值随时间的变化而变化。对两组基期SBP的估算边际均值进行比较，发现实验组和对照组干预前血压变化趋势一致(图 4)。说明DID组间可对照性假设前提满足，即在实施干预情况下，不同乡镇高血压患者血压变化趋势一致。进一步证明，干预后，实验组患者血压下降与干预行为存在直接因果关系。

3.3 血压值和血压控制率

经检验，12次随访中DBP的变化基本稳定，而SBP差异较大，因此，对SBP进行检验。血压值以干预前4次和干预后12次测量的均值代替，血压控制率计算干预前半年和干预后2年的时段血压控制率。

结果显示：相对于对照组，实验组血压值下降10.156mmHg(6.7%)，而血压控制率上升了27.6%，表明干预有助于降低高血压患者血压值，提高血压控制率(表 4)。

3.4 纳入协变量的血压值变化情况

纳入协变量(年龄、性别、家庭结构、教育水平、可及性)后，对血压值进行DID回归，方程为：

SBP=140.799+0.016*年龄+0.364*性别+2.467*家庭结构-2.412*教育水平+2.133*距离_村+2.811*距离_镇+2.196*距离_县+10.797*实验组+6.450*干预后-8.563*实验组*干预后

其中，交互项DID值为-8.563(P<0.001)，表明调整后，干预对血压值的影响为下降8.563mmHg。有意义的协变量为：家庭结构(P<0.001)、教育水平(P<0.001)、距离_村(P=0.002)、距离_镇(P<0.001)、距离_县(P<0.001)，说明除干预外，上述5个因素对血压值均有潜在影响。结合其系数，其影响分别为：缺乏家庭支持的患者，血压值相对更高；教育水平越高，血压值相对越低；距离村卫生室、乡镇卫生院和县医院距离越远，血压值相对越低。

4 讨论与建议 4.1 连续性路径有利于提高血压控制率、改善农村患病群体健康

之前有学者对我国城市高血压人群社区照护、综合管理和双向转诊路径的建立和应用效果进行了研究，结果证实对高血压人群施行社区综合管理可以改善血压控制水平，节约医疗费用；实施高血压双向转诊路径可以提高治疗效果并增强了服务的连续性，是一项具有成本效益的疾病管理模式。^[17-19]本研究针对农村地区人力不足的特殊性，在社区照护、临床路径、首诊与转诊的基础上，研制出一套综合性的服务与管理路径，并制定实施方案，通过干预对照积累了实证资料，进一步证明对我国农村社区高血压患病群体进行连续性服务和管理干预的显著意义及必要性。

另有学者关注了基本公共卫生服务项目的实施对高血压社区规范化管理的效果，发现干预前后，收缩压从(140.29±16.308)mm Hg到(136.05±12.089)mm Hg，下降了4.24mmHg；控制率从38.0%到56.8%，上升了18.8%。 ^[20]本研究通过实证，验证了连续性路径能在国家基本公共卫生服务的基础上，进一步将血压控制率提高27.6%，连续性路径干预对提升高血压控制率具有单独的解释力。

4.2 采用时段血压控制率作为衡量慢病管理绩效的标准

当前慢病管理中，多采用人群高压值低于140 mmHg的人数占比来反映血压控制率。实际对高血压患者的病情控制而言，一段时间内血压的稳定更重要，持续超过一定标准将对患者健康造成损害。因此，在以人群为控制目标的公共卫生服务中，一段时间内血压持续低于140 mmHg才是“金标准”，即血压控制率是最重要的评估指标。本研究实证同样发现，干预后血压控制率提高的幅度大于血压值降低的幅度，表明血压控制率这一指标的敏感度高于血压绝对值。因此，本研究结论建议慢病管理工作采用时段血压控制率而非血压值作为绩效衡量的标准。

4.3 增加社会支持、强化健康教育、改善农村公共交通服务

除干预的效果外，研究还发现影响血压的其他贡献因素：家庭结构、患者教育水平和到卫生服务机构的距离，提示进一步改善降压效果的潜在干预靶点。

第一，农村家庭中，独居、空巢、断代家庭结构的比例较高，患者受教育程度也普遍有限，在模型中对血压值的降低起到抑制作用。农村子女成年后保留有与原生家庭“分家”的风俗，如今他们外出务工较多，造成了较多老年高血压患者无子女陪护；再加上“丧偶”和“双高血压”家庭不在少数，提示农村高血压患者可获得的家庭支持较低，导致其发病之后往往由于无人陪护而拒绝或延迟就医，加剧连续性服务提供的困难程度。因此，建议通过加强学校和社区的慢病宣传教育，如采取“同伴教育”、“小组干预”、“医生下乡”等措施，提高第三代、邻里和医生等方面的社会支持，增加老年人社会资本，改善他们的健康水平。

第二，距离医疗卫生机构的距离也是模型中的限制项。调查发现，到达村卫生室的平均时间超出了15分钟，说明乡村服务的可及性仍然较差。实际上，随着中国新农村建设成效日益显著，山村道路设施已经比较完善。因此，调查中可及性差的问题，一方面与中国西南农村地区特殊的山区地形有关，另一方面也与农村老年人步行的习惯有关。基于此，建议在推进农村基本公共卫生服务中，还应考虑从时间的软性条件而非地理的硬性条件上，采取一定措施，如给村医配备摩托车、开设村内公共小巴士等，缩短老年人从家门口到卫生服务设施的时间。

5 结论

综上，通过连续性服务与管理路径，为农村高血压患者提供综合的保健服务，被证明是有效且可行的。通过促进医防系统之间不同服务提供者的协作，可以显著增加患者的依从性和服务连续性，从而提高人群血压控制率。本研究结论为未来进一步加强县域内基本公共卫生服务提供了一个实践方向。

另外，本研究提出的时段血压控制率，相比传统的血压值更有利于反映高血压慢病管理工作的成效。但该指标的设计还存在进一步发展完善的空间，建议结合血压波动的幅度和频率，制定更精细的评估标准。