诊所作为基层医疗机构的组织形式之一，一直以来是我国医务人员个体开业行医的主要承载机构和组织形式，其发展历程反映了我国医务人员自由执业的情况。为保证医疗服务质量、维护医疗服务市场的良好秩序，我国政府出台了诸多诊所监管政策。本文根据文献资料对诊所监管政策文件进行了系统梳理，分析其特征和社会影响，以期为进一步完善监管政策提供参考。

1 诊所的内涵 1.1 诊所的概念

诊所在一般意义上被等同于个体诊所、私人诊所。根据2010年原卫生部发布的《诊所基本标准》，诊所是指为患者提供门诊诊断和治疗的医疗机构，不设住院病床(产床)，只提供易于诊断的常见病和多发病的诊疗服务。

1.2 诊所的特点 1.2.1 规模小，执业专业人员数量较少

诊所的规模普遍较小。在科室的设置上虽然没有特殊规定，但由于我国医疗机构分类中，要求门诊部至少设置5个临床科室，因此一般意义上诊所的科室设置不超过5个。同时，在诊所执业的专业人员数量较少，很多诊所仅有一名医师以及一名护士开展工作。

1.2.2 以门诊服务为主

从医疗服务的形式上来看，诊所仅提供基本的门诊诊断和治疗服务，不设置床位，且不能提供住院服务，不建议开展门诊手术，只提供易于诊断的常见病和多发病的诊疗。

1.2.3 不同诊所提供的医疗服务差异较大

目前，我国诊所可以提供的医疗服务包括西医内科、外科、妇科、儿科、眼科、精神科、口腔科、皮肤科、医疗美容科、康复科、中医科、中西医结合以及其他如检验、影像、耳鼻喉、职业病等。不同诊所所开展的医疗服务主要由其负责人和从业者的执业资质所决定，差异较大。

1.2.4 经营性质以营利性为主

根据《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》(卫医发〔2000〕233号)规定，我国诊所经营性质以营利性为主。诊所依法自主经营，主要通过向人们提供医疗服务和出售药品等方式来营利。^[1]医疗服务实行市场调节价，根据实际服务成本和市场供求情况自主制定价格。在经营过程中，不享受政府的财政补助和税收优惠政策，医疗服务所得收益可用于投资者经济回报。

2 诊所监管政策演变历程

为保证医疗服务质量、维护医疗服务市场的良好运行，建国后政府陆续出台了针对诊所的监管政策。因宏观经济体制改革以及随着医疗卫生领域治理思路的变迁，相关监管政策呈现出了阶段性特征。本文将其监管政策演变历程划分为四个阶段，具体如下。

2.1 允许个体开业并提倡其组成联合诊所阶段(1949—1957年)

新中国成立初期，居民健康状况不容乐观，传染病、地方病严重威胁居民健康。当时我国人均寿命只有35岁左右，是世界上平均寿命较低的国家之一。^[2]婴儿死亡率达到200‰，大城市的孕产妇死亡率为15‰。^[3]医疗卫生资源严重匮乏，1949年解放时全国各级各类医疗卫生机构总计3 670个，其中医院2 600所，门诊部769个，全部床位只有80 000张。而上述医疗资源大多集中在大城市和沿海地区^[4]，农村地区相对匮乏。

为解决居民看病就医问题，按照“统筹兼顾、适当安排”的方针，政府在发展全民所有制卫生事业的同时，允许少数私人开业行医，并提倡其组成半合作性质的联合诊所。这一时期有两个文件对诊所的发展产生了重要影响，一是原卫生部《关于1950年医政工作的指示》，明确提出各级医疗机关应领导当地卫生人员，促使他们组织半合作性质的联合诊所；二是1951年原卫生部出台《卫生机关关于组织联合医疗机构实施办法》，对联合医疗机构的组织形式、人员构成、功能定位、经费来源、运作机制等进行了规定。之后，又相继出台了大量文件允许个体开业和促进其向联合诊所发展(表 1)。

1951年4月28日，北京市出现第一个联合诊所，此后，联合诊所开始迅猛发展，1958年，全国联合诊所、乡卫生所数量达5万多所，对公立医疗机构形成了有益补充。^[5]1953年，在社会主义三大改造的浪潮中，也对个体开业卫生人员进行了相应改造，主要包括：联合诊所(或医院)的形式、参加疾病预防机构的工作、参加农业生产合作社保健工作。^[6]1956年，伴随着私营企业社会主义改造的浪潮，联合诊所逐步转向“公办”或者“公私联办”。

这一阶段的政策呈现以下几个特点：一是确立了个人开业和联合诊所的性质及合法地位^[7]；二是对个人开业和个体诊所在开业设置、个人资质、开业范围、价格、税收方面出台了相应的原则性监管措施；三是确定政策在未来一定时期内会长期存在，明确了政策的时效问题^[6]；四是逐步组织个体开业的医生，转变为联合诊所的形式。

2.2 限制个体诊所发展阶段(1958—1977年)

1958年，随着工农业生产大跃进以及人民公社的诞生，联合诊所大部分被分解，联合诊所和个人开业卫生人员开始走向集体化道路。^[8]在城市以区为单位成立区联合医疗机构管理委员会，各区联合诊所由区联合医疗机构管理委员会集中管理，实行人员统一调配、经济统一核算、财产统一管理。城市联合诊所大多改组为全民所有制性质的街道医院或卫生所。在郊区及农村地区，将区卫生所、联合诊所和部分开业医生组织起来，成立公社卫生院或公社保健站。^[6]

1962年，随着公社体制调整，公社卫生院也相应进行了调整，允许部分个体开业和联合诊所的医务人员退出卫生院重新自行开业或合办联合诊所。1962年，原卫生部发布的《农村联合医疗机构和开业医生暂行管理办法》和《关于调整农村基层卫生组织问题的意见(草案)》中均提出，允许一部分适合开业的医生个人开业。1963年，原卫生部在《农村医生集体办的医疗机构和开业医生暂行管理办法》中指出，可以有领导、有控制地允许极少数适合开业的医生个人开业(表 2)。这些文件虽然都肯定了“个体开业医生是独立脑力劳动者，是全民所有制和集体所有制卫生事业的补充和助手”，但总的原则是“不妨碍全民所有制和集体所有制卫生事业的巩固和发展”，个体诊所的发展受到限制。

“文化大革命”期间，在极“左”思潮的影响下，个体经济受到批判，对个体开业医生进行严格的考核和审查，尽可能动员他们参加集体医疗机构，并规定今后一律不再批准个人开业。因此，大部分个体开业卫生人员加入了街道医院或卫生所、公社卫生院或公社保健站等集体医疗机构，有一部分则在审查后被迫离开医疗卫生行业，个人开业行医实际上被完全禁止。

这一阶段政策的主要特征是强调国家责任，抑制社会和个人举办医疗机构^[7]，诊所及所从业的医生逐步走向集体化，机构逐步转型为公立机构，人员也由社会身份转变为事业编制。由于政策的调整，使得诊所和个体开业人员数量呈锐减趋势，全国城乡个体开业人员由1950年的48万人下降到1965年的4.4万人，1977年，个体开业人员则不足2 000人。^[5]

2.3 重新允许阶段(1978—1996年)

1978年十一届三中全会之后，在社会经济体制改革的推动下，国家卫生部门分析了计划经济体制下卫生事业发展的不足与缺陷，在总结经验、吸取教训的基础上启动了医疗卫生改革。在这一阶段国家颁布并实施的政策中，对个体开业和诊所持允许、支持的态度，极大促进了个体开业和诊所的发展(表 3)。

这一阶段的政策主要呈现以下几个特点：一是重新确立了个体开业行医的合法地位^[9],认为个体开业行医是对国家和集体投入不足的重要补充，对其所发挥的作用进行了充分肯定；二是对开业医师资格、技术及药品使用、执业管理等进行了严格限制^[7]；三是对诊所申请条件、开业程序和执业要求、收费管理等进行了详细规定。

这一阶段中，由于政策目标明确、内容较为合理，既明确了个体开业的合法性，同时确立了开业医师及诊所机构准入、执业过程、价格管制等管理制度，发挥了适度支持和鼓励个体开业行医的作用，促进了诊所的发展。截至1996年底，全国的私人诊所已达到13万所。^[10]但同期的政策中也有不尽合理之处，如开业资格中关于户口的限制、个体开业者无法自主定价等，都有其一定的局限性。^[7]

2.4 促进和鼓励阶段(1997年—)

1997年，中共中央、国务院颁布实施《关于卫生改革与发展的决定》，提出要广泛动员和筹集社会各方面的资金发展卫生事业；2009年《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)的通知》(国发〔2009〕12号)，提出鼓励有资质的人员开办诊所或个体行医；2010年《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》(国办发〔2010〕58号)，进一步明确鼓励有资质人员依法开办个体诊所(表 4)。

这一阶段的卫生政策一方面再次重申了个体开业的重要性，与前几个阶段中所使用的允许、支持个体开业行医等相比，其鼓励社会投入的态度更为明确和坚定，为诊所发展提供了较为有利的政策环境^[7]；另一方面，该时期延续了上个阶段目标明确、内容较为全面的特点^[9]，同时在监管政策上更为细化，如实行医疗机构分类管理、放开营利性医疗服务价格、两次调整税收政策等，特别是2010年原卫生部重新修订了《诊所基本标准》，颁布了《中医坐堂医诊所管理办法(试行)和基本标准(试行)》(国中医药医政发〔2010〕58号)等政策，推进了监管的制度更新，有利于其长期可持续发展。

这一时期，由于国家对诊所发展的政策支持力度较大，激发了社会投入的热情，使得诊所数量增长迅速，截至2014底，我国诊所已达155 220所。现有的政策营造了公立医疗机构与民营医疗机构公平竞争的环境，有利于诊所的可持续性发展。此外，该时期诊所监管政策更为细化，不仅体现在机构及人员的准入，还涵盖了医疗废物处理、口腔器械消毒等，促进了其健康有序发展。

3 思考与启示

诊所发展经历了几十年的历程，见证了我国社会经济的发展、政府医疗卫生体制治理思路的变化。梳理政策文件发现，我国对诊所的监管政策主要呈现出以下几个趋势：一是对诊所机构的开业态度出现明显变化，几十年中经历了允许(1949—1957年)、限制(1958—1977年)、重新允许(1978—1996年)、促进和鼓励(1997年—)四个阶段；二是政府对其在卫生系统中地位和作用重要性的认识逐渐加强，从“对私立性医疗机构不能歧视使其成为公立医疗机构的助手(1951年)”，到“个体开业医生作为独立的脑力劳动者是全民所有制和集体所有制医疗机构的补充和助手(20世纪60年代)”，到“以补充国家或集体力量的不足”(改革开放初期)，到“个体医疗卫生机构是社会主义公有制卫生事业的补充(1988年)”，再到“非公立医疗机构与公立医疗机构共同发展(2009年)”。三是对其监管措施经历了从原则性监管到精细化监管的发展历程。上述趋势表明，我国对诊所在医疗卫生体制的作用逐渐认可，并试图在未来能够充分发挥诊所优势，将其作为我国基层公立医疗机构的重要补充。

德国、英国、日本等发达国家的诊所在基层卫生中的定位并不仅是提供简单的疾病诊治服务，也提供计划免疫、健康教育、慢性病管理等公共卫生服务，是卫生系统的重要组成部分。我国诊所在基层医疗卫生服务中依然处于边缘化地位，存在着机构服务能力不足、执业人员素质良莠不齐、医疗服务质量难以保证等问题，这与诊所相关监管政策滞后密切相关。目前，我国《基本医疗卫生法》正在立法进程中，《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》和《医疗机构基本标准》均在进行配套修订，卫生体系和医疗机构监管政策面临重要的立法节点。政策制定者应重视诊所这一医疗卫生服务提供平台，认识到诊所与公立基层医疗卫生机构之间的区别与联系，对诊所出台更加严谨和细致的鼓励和监管政策，以充分发挥我国基层卫生服务提供者的多元化优势，从而促进基层卫生工作的持续健康发展。