1 前言

从1997年国家提出社区卫生发展的政策开始，中国社区卫生服务的发展已有近20年。2012年《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》认为“覆盖城乡的基层医疗卫生服务体系基本建成”。截至2013年底，全国有社区卫生服务机构(包括中心和站)33 965家，是2002年的4倍。^[1]这些机构中约55%(18 638家)是政府所属机构，约25%(8 451家)是社会力量举办，20%(6 876家)由个人举办。^[1]政府所属机构中有小部分是非卫生行业的政府部门举办，即使在卫生部门举办的机构中，也有部分是公立医院而非直接隶属卫生计生委。因此，当前社区卫生服务机构举办主体多样。

2006年《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》提出了多种卫生资源转型为社区卫生服务机构(以下简称“举办主体多元化” )的政策，希望已有的国有企事业单位附属医院、诊所转型为政府统一管理、功能一致的社区卫生服务机构。尤其是一些老工业基地和公立医院资源集中的地区，社区卫生服务机构可由厂矿企业职工医院转型或由公立医院承办。这些社区卫生服务机构受到举办主体的管理和支持。举办主体多元化的政策在先期快速地建立了社区卫生服务网络，消化了一部分条块分割、各自统属的基层卫生资源。

关于举办主体对社区卫生长远发展的影响，不同研究观点存在差异。有研究认为，企业医院下设的社区卫生服务机构有企业资金支持，人员比较稳定，与上级企业医院联系密切，且面对企业职工和家属，信任度高。^[2]也有研究认为，企业举办的社区卫生服务机构获得的企业支持逐渐减少，长期发展不稳定，而医院办社区卫生服务机构的人员变动多、发展方向存在不确定性。^[3]本文用定性研究的方法获取两个典型地区不同角色受访者对举办主体影响的体会和看法，目的在于更深入地审视“举办主体多元化”政策对社区卫生发展的影响，探讨优化的社区卫生治理方案。

2 资料与方法 2.1 资料来源

本研究使用了2013年第五次国家卫生服务调查之《城市社区卫生服务机构服务功能与人力资源》专题调研的数据。

选取了基层卫生资源和社区卫生服务机构举办主体组成上具有典型性的两个地区：陕西省T区和山东省X区。用非概率抽样中的最大差异抽样法 (maximum variation sampling)^①[4]，抽取了地区卫生行政机关、不同举办主体的社区卫生服务机构。在社区卫生服务机构内抽取了不同专业的卫生技术人员，在卫生行政机关内选择了社区卫生工作相关行政人员作为调查对象。

① 最大差异法即抽取异质化的各类研究对象，目的是尽可能了解研究主题的多样性。

2.2 研究方法

采用了半结构式访谈的调查方法，访谈内容主要包括社区医改政策、服务内容与服务方式、人员工作态度、医改政策看法等。调查于2013年进行。调查前，调查团队接受了本次访谈相关的培训，熟悉了社区卫生的政策和发展状况。调查结束后，访谈录音由访谈人员负责转录为文本。

2.3 分析方法

本文选取了国有企业和公立医院为举办主体研究对象。采用了主题分析的方法，具体参考了Braun与Clarke总结的六步编码过程。^[5]分析过程是归纳式的^[6]，即在编码前未设定理论假设，编码中未使用已有理论去规范编码，而是由研究人员从内容中发现和总结出编码。首先，研究人员多次阅读熟悉访谈文本。第二，研究人员对每个访谈文本实行开放编码(open coding)，逐行寻找意义进行编码。第三，初步的编码在团队内讨论后确定统一编码，尽量保留有差异的编码或合并类似编码。第四，根据讨论后的理解再次阅读和编码；第二次编码的结果再通过讨论达到统一。第五，参考调查笔记和讨论记录，在不同地区、举办主体的编码之间寻找相关性和相近性，建立编码的关系，生成主题。第六，比较不同地区和举办主体的主题，对主题加以解释并互相关联，形成一个完整的有逻辑的叙述。再对主题分析形成的叙述加以解释和抽象，试图在具体事实和经验的基础上发现内含的规律，总结出对研究发现有解释力的，又可以借鉴到类似事件上的实务理论(substantive theory)。^[7]

3 结果

研究发现，两个地区的举办主体多元化发展脉络有很多共同处。本研究确定了如下的主题：当地社会背景、采用举办主体多元化政策的原因、社区卫生服务机构与举办主体的关系、举办主体多元化后产生的影响、解决负面影响的方法。其中各包含了多个亚主题。将这几个主题按事物发展的因果逻辑排列并叙述、解释，从而描绘两个地区“举办主体多元化”的整个事件脉络，最后提炼出相关实务理论。

3.1 两个地区的社会背景 3.1.1 财政实力

2012年T区所在市的GDP约为1 409亿元，在全国城市中排名100名之外。该市公共财政预算收入在全国城市中排名70名以外，经济实力在国内城市中属于一般。据T区卫生局资料，T区很多大企业的税收百分之八九十都交到省里、国家，给区里的很少。但是区里承担的社会义务相当重，卫生方面不仅负责30万以上的本地人口，还有流动人口。相比之下，X区所在的市经济发达，公共财政实力雄厚。2012年GDP为 4 812亿元，在全国排名中位列20左右；财政收入在全国各城市中居25位。

3.1.2 地方卫生资源特色

T区有较多国有企业职工医院。据卫生局资料，社区卫生服务机构的建立主要是一批企事业单位所属一级医院的改造和转型，整合创办33个机构。13个是“板块型”，服务面向社会各类群众；20个是“单位型”，服务主要面向单位职工及家属。

据X区卫生局资料，该区优质医疗资源较为集中。2013年该区有省级医院7家，市级医院3家，区级医院1家，以及其他民营医院。2013年有46家社区卫生服务机构，其中公立医院承办的24家，企事业单位举办或转型的15家。相比T区，X区公立医院举办社区卫生服务机构的比例更大。

3.2 举办主体多元化的原因

首先，T区有些企业医院、公立医院财务运行困难，已经无法支付员工薪酬，员工甚至罢工抗议。一位社区公共卫生医师告诉我们：“以前我们医院都发不出工资，工作20年的员工才1000多元工资。我们一帮人就去信访，还去政府门口静坐。”其次，T区卫生局有关人员也承认财政实力有限，无法新办社区卫生服务机构。多种卫生资源转型为社区卫生服务机构既让医疗机构摆脱生存压力，又利用了多样的基层卫生资源初步建立了社区卫生服务机构网络，还节省了财政支出。因此，举办主体多元化是盘活现有资源的有效办法。

X区也有与T区类似的企业医院转型，另外X区较多的是公立医院举办的社区卫生服务机构。这部分机构的建立很大程度上并非运转困难，而是出于政府行政指令；因为卫生局受到行政体制约束，难以增加资源新办社区卫生服务机构。如卫生局人员反映：“我们自己没权力制定人才规划，编制也下不来，都是要靠上级。中编办文件说过全国卫生事业单位编制只减不增，不会核定新卫生服务机构。”也有部分公立医院出于发展和营利的目的，自愿承办社区卫生服务机构。X区某家公立医院举办服务站的主任告诉我们：“一开始是政府指令型的。后来财政补助的增加，达到社区的职工工资总额了。医院就愿意(办社区)了，他觉得能挣钱就行。”

3.3 社区卫生服务机构与举办主体的关系

在多举办主体的社区卫生服务网络形成后，社区卫生服务机构的运行管理与举办主体有千丝万缕的关系。

3.3.1 资源支持

社区卫生服务机构经历了从无到有的建设过程，其基础建设、硬件设备、人员都由举办主体给予支持，并在机构成立后继续在人、财、物、技术等资源上加以支持。T区一中心的主任提到：“一开始办中心的时候，设备硬件是中医院投入的，大概有二三十万元，当时我们中心规模小，才二十来人，中医院就给了十个大夫。”

3.3.2 服务合作

有些公立医院在建立社区卫生服务机构后，与之达成了服务合作，常见的有双向转诊和医学检验的协作。X区一服务站主任提到：“抽血都是医院做，病人交钱在我们这里，我们开单让他去医院检查，回来我可以和医院结账。”

3.3.3 管理受限

社区卫生服务机构管理权受到不同程度的上收。企业所属社区卫生服务机构面临企业人员管理制度的束缚，无法实行卫生系统要求的人员考核机制。X区一企业所属社区卫生服务中心的负责人说：“主要还是执行国有企业原有的按工龄、按职称、职务的那一套分配方式，比较难实行卫生局要求的绩效工资(制度)。因为我们是企业管，员工会说企业都给我定了工资，你为什么要自己搞一套。”

首先，人员招聘缺乏自主权，由举办主体控制。X区一服务站主任告诉我们：“医院不允许我们自己招聘，先报给医院，再由医院招。医院一般就是派最不听话又没技术的过来。”医院限制社区卫生服务机构人力资源部分原因是公立医院将自身体制痼疾(如人员编制身份管理)带来的人力资源结构不良的难题转嫁到社区卫生服务机构。调查发现不少公立医院依然将社区卫生服务机构当作不胜任人员的“收容所”。

其次，财务管理自主权受限制。如人员收入分配方面，人员奖金分配由举办主体决定，主要依据是举办主体效益和社区卫生服务机构的经济贡献。很多附属的社区卫生服务机构财务账户不独立，机构的收支由举办主体控制。X区某公立医院所属社区卫生服务机构负责人提到：“公共卫生拨款、零差率补偿都给医院，我们自己没有账户。这块钱都是医院财务来算。” T区某公立医院所属服务站临床医生也提供类似信息：“我们这儿挣的所有东西上交，然后他们给我们发工资。其实就是医院在这儿设了一个点。”甚至机构的小额支出也必须经举办主体批准或购买，并需要提前提交报告，导致社区卫生服务机构负责人被细碎事务包围，无法专注于管理，也影响了医院的运行效率。

3.3.4 举办主体体制痼疾的“传染”

作为举办主体一部分的社区卫生服务机构无法自主发展，一开始就沾染了其举办主体的体制痼疾，如编制相关的人员管理机制问题。X区公立医院所属的社区卫生服务机构就面临这样的问题，正如机构负责人所说：“内部分配按医院的制度来，在编和非在编的收入差别很大。我们医院没有阳光工资(即同工同酬)。”受限于举办主体管理体制，编制内人员解聘也同样困难。X区一企业所属社区卫生服务机构负责人感叹道：“一方面缺人，一方面一些不胜任工作的，没办法开除。”

3.4 举办主体多元化政策的影响 3.4.1 对举办主体的持续依赖

社区卫生服务机构在管理上、资源上与举办主体的关系都导致了对举办主体的依赖。当企业经营困难时，其举办的社区卫生服务机构也无法独善其身，面临如招聘困难、人员流失等问题。X区一社区卫生服务中心主任提到：“有些员工是劳务中介招来的，说实话干得不错，比老职工还好管理。但是企业效益不好，据说要把劳务工都清理掉。” T区的某服务站负责人也同样发现，企业效益不好时，服务站经费受限，人力资源就会持续紧张。

当前社区卫生改革政策对社区卫生服务机构的利益考虑不够，表现为服务价格较低、基本公共卫生服务经费低于实际成本、药品零差率导致的机构收入降低、财政补偿力度不足等，这些都导致机构收益较低，难以支撑发展。这种政策倾向在此概括为“利益考虑失衡的政策”。T区卫生局管理人员也认为，“办社区卫生服务机构想投资挣钱难度也比较大。因为(盈利)手段很少，各个项目很规范、操作很具体，没有多少赚钱的空间。”由于这些利益考虑失衡的政策，社区卫生服务机构收益困难、难有自主经营的实力，需要举办主体的资源支持，于是不得不持续地依赖举办主体。

3.4.2 监管碎片化和监管弱化

举办主体多元化带来了社区卫生行业监管碎片化的问题。不同行政级别的公立医院设立的社区卫生服务机构无法统一由区卫生行政部门监管，形成行政级别的层级分割。不同行业企事业单位设立的社区卫生服务机构(如由民政部门的残疾人康复技术学校、教育部门的高等学校设立)又形成行业上的监管分割。

举办主体的隶属关系也造成了多头监管。T区某企业的职工医院下属社区卫生服务站，同时存在上级医院、企业、辖区内社区卫生服务中心、区卫生局四个监管者：“从业务上，尤其是公共卫生这方面，中心和我们站点是指导关系。人事、财政这块，是和职工医院有关系。所以我们现在是多种复合关系，我们既要受到中心的指导，还有卫生局对我们的管理，还有厂子和职工医院对我们进行管理。”

同时，监管碎片化也导致监管弱化。由于经费来源于举办主体，卫生局监管失去了约束力。正如T区某企业所属社区卫生服务机构负责人揭示的，“公共卫生服务的要求国家一直是有的，但是说实话，就算不做，国家也没有办法制约你，无非就是给你少拨点公卫经费，但是我们和独立经营的不一样，我们无所谓，因为(经费拨付)和自己的收入无关。”卫生局无力打破碎片化、弱化的监管，只好出台了针对不同举办主体的区别化政策，如基本药物的实施先在政府举办的公立社区卫生服务机构实施，在租房补贴等财政补偿方面也有区别性政策。

3.4.3 社区卫生发展偏差

由于管理上受到举办主体控制，资源上又持续依赖举办主体，导致了社区卫生服务机构的发展取决于举办主体的意志，于是社区卫生服务机构发展出现偏差。表现为：第一，大部分举办主体设立的社区卫生服务机构管理缺乏效率、资源难以优化，于是发展受到限制；第二，有些举办主体以经济利益最大化为目标，也要求社区卫生服务扩大利润。如个人收入和科室经济效益挂钩，为了获利压缩基本公共卫生服务成本、降低服务质量。有些社区卫生服务机构盈利较困难，举办主体分配的奖金也较少，造成了社区卫生人员收入低于举办主体的人员。

3.5 解决负面影响的方法

如何解决举办主体多元化带来的这些问题？受访者认为只有自主管理、加强独立性才能发展好社区卫生服务机构。“不是法人主体，好多事说了不算，管理难，经济和人事权比较少。买一分钱的东西都要向院长报告(X区某站主任)。” “像上海等南方城市这样有自己的人，自己的管理权，有自己的钱，真正才能干好(X区公立医院所属社区卫生服务机构负责人)”。

3.5.1 独立的可行性

案例地区当前利益考虑失衡的政策倾向使得社区卫生服务机构难以自负盈亏，所以机构独立后会面临更大的运行困难，成为独立法人的可行性并不大。X区某公立医院所属社区卫生服务机构的主任谈到：“我也不希望和医院脱离、自己来管，毕竟公共卫生收入很有限，还是需要医院的支持。现在我们毕竟还是事业编，财政能支持一部分。如果独立，压力肯定是非常大的。”

3.5.2 政府收编的可行性

取得独立法人地位的一个方法是政府收编，这意味着需要增加编制，要求政府投入更多财力。T区某公立医院所属社区卫生服务机构的主任否定了这种可能性：“具体核编人数上，增加编制就要钱，全市就要增300多个编制，财政上受不了，我们的提议一上会议就被否定。”

另外，被政府收编后，依然面临体制内管理痼疾。X区卫生局相关人员也认为，“现在如果全部把非公立的转为政府所有了，也会大锅饭，比如不愿意看病，看不了就往上推。你给他开工资了就不干活，不给他开工资了就拼命开药，就这么回事。体制打不破，只是围着圈转。”

3.6 多元主体下政府监管的实务理论

根据前文分析，可以继续做如下理论归纳：政府主导权被迫让渡导致了发展偏差(图 1)。具体分析如下：

由于政府隶属的卫生资源不足，无法全部由政府新办或将所属医院转型成社区卫生服务机构，而编制和财政等方面的既有体制问题也限制了政府所属服务机构的新建，因此只能求助于外部资源(各类举办主体)承担社区卫生服务机构的设立和转型，从而出现了多元举办主体的格局。之后，由于政策对社区卫生服务机构利益考虑失衡，如当前社区卫生服务的价格政策、服务要求都使得社区卫生服务机构本身的经济收益低于成本，社区卫生服务机构难以独立维持经营只能继续依赖举办主体。

如果行政部门强制落实社区卫生服务的人、财、物、服务方面的要求，就会增加机构经营成本，可能导致举办主体放弃对社区卫生的责任，彻底“甩包袱”，从而导致社区卫生服务网络退化。因此，为了维持社区卫生服务网络的基本稳定，卫生行政部门只能放弃部分监管权，弱化监管要求，保留举办主体对社区卫生服务机构的控制。这就是政府主导权被迫让渡的因果链，其结果是社区卫生发展偏差。

总之，政府主导权被迫让渡在政府、举办主体和社区卫生服务机构三方分别表现为：第一，行政部门监管权的碎片化和弱化。第二，举办主体自身利益优先于社区卫生发展。企业主体习惯将“不赚钱”的社区卫生服务机构当作“包袱”，公立医院主体则将社区卫生服务机构当作解决人员优化问题的“收容所”，或者吸引病源的一条伸出去的“腿”。第三，社区卫生服务机构失去自主权，无法以实现自身服务功能为目标，发展出现偏差。

4 结论

两个案例地区选择了举办主体多元化的社区卫生服务网络建设途径是基于当地卫生资源和财政状况的一个适应性策略。一方面有助于服务网络的建立，另一方面也陷入了社区卫生发展的困境：政府主导权被迫让渡给举办主体，社区卫生发展受制于举办主体，出现发展偏差。

本文所分析的举办主体多元化的影响在相关文献中有所体现：不同举办主体的社区卫生服务机构对服务相关政策落实力度不一^[8]；企业所属社区卫生服务机构受企业经济状况影响大，又缺乏政府支持，生存压力大，并容易产生趋利行为 ^{[9, 10]}；医院办社区卫生服务机构与医院实现资源共享，医疗技术水平相对较高，但公共卫生服务落实较差，且运行状况也容易受医院影响^{[10, 11]}；卫生行政部门直接举办社区卫生服务机构运行基本无负担，政府直接监管,服务行为比其他举办主体的机构更规范^[12]。大量文献都提及了举办主体多元化所造成的影响，本文提出的实务理论能够对这些现象做出比较可信的解释。

5 政策建议

如何解决政府主导权被迫让渡的影响？显然，图 1 中两个加粗边框中属于该现象的政策原因。逆转这两个原因，最直接的解决方案是收归公有。但结果分析发现收归公有需要财政实力支持，这是很多地方无法做到的。此外，决策者也怀疑传统的公有化解决方案只是将一个困境(管不到)转为另一个困境(大锅饭)，即政府举办社区卫生服务机构会有运行效率不高的问题^[3]。

如何既保证政府主导权，又避免“一放就乱，一管就死”的困局呢？政府主导权被迫让渡的实质是社区卫生治理权限划分的问题：政府管不到、举办主体不好好管、社区卫生服务机构没权力管。因此，改变政府主导权被迫让渡和发展偏差的关键是治理权划分。本文认为应重新定义政府主导，做好监管。政府主导不意味着政府所有，并非政府管理一切事务。主导权的核心是对发展的控制权，尤其表现为监管权。监管的主要对象是服务规范与服务产出而不是机构内部事务。因此，解决发展偏差的关键是在思路上分清监管权与管理权。政府应该将监管权收回，将管理权赋予社区卫生服务机构，从而政府自然可以主导社区卫生的发展。因此，可以在保持多元举办主体的基础上寻找一种渐进式的解决方案。

首先，扩大社区卫生服务机构管理自主权。行政部门与社区卫生服务机构的负责人代表共同与举办主体谈判，将举办主体不愿负担的、受举办主体支持很少的社区卫生服务机构从举办主体管理下独立出来；或者取得人员、财务上的自主权；或者达成有时间表的互利协议，明确权责利、逐步取得管理自主权。尤其是要减少非卫生行业的举办主体，从而避免社区卫生服务机构对卫生行业监管的不认同。

其次，改变利益失衡的政策，保证机构独立经营的财务能力。财政、价格和医保多管齐下。第一，扩大医保对社区卫生的支付倾斜政策；同时提高社区卫生服务的价格，并由医保负担增加的服务费用，从而在提高机构收入的同时不增加居民的负担。第二，财政可以对基本医疗服务质量加以评估，根据考核结果给以补贴。

再次，保证监管权的完整，消除监管碎片化。监管应该聚焦于卫生服务要求的落实，减少对人员管理、财务等具体事务的干涉。对不同举办主体的监管应该公平、公正，在资源支持的政策上要照顾弱势对象。

最后，对公立的社区卫生服务机构逐步取消或调整不合理的人事和财务政策，保证其事务管理权的自主性，如编制政策及编制相关的人员收入和福利政策，收支两条线政策。总之，这个解决方案的前两条措施是将机构从举办主体中剥离出来；后两条措施是保证服务监管权，取消对事务管理的干涉，从而走出“一放就乱、一管就死”的政府主导困局。

6 研究局限性

第一，作为一个典型地区的定性研究，本文不可避免地存在证据上的局限性，实证分析也仅限于研究地区的情况。然而我们也认为，其他类似地区可能有相通之处，所做分析对其他地方有借鉴意义。第二，本研究展示的批评性的信息多于肯定性的正面信息。这可能是因为面对研究者，受访者往往愿意倾吐不满，希望得到改善。