医疗保险的公平性是指社会成员是否能参加医疗保险以及是否能获得医疗服务的可能性是均等的；参保人员缴费负担是合理的；且同类人员在同类保障水平下的缴费相同，不因个人差异而有所不同；任何参保人在遭遇疾病风险时都有同等的就医机会，能够按医疗保险制度规定得到相应的经济补偿；其享受医疗保险的范围和水平不取决于个人收入多少、职位高低、社会地位和就业状况，而取决于疾病治疗的需要和医疗保险制度的规定。^[1]天津市2001年建立了城镇职工基本医疗保险制度，2003年建立了新型农村合作医疗制度，2007年建立了城镇居民基本医疗保险制度。2010年通过对新农合和城镇居民医疗保险制度的整合，建立了城乡居民统一的医疗保险制度，打破了医疗保险城乡二元结构，为实现医疗保险城乡间公平率先做出示范。但从公平性角度进一步审视天津市基本医疗保险制度，仍存在一些问题，对其公平性的评价分析有助于天津市基本医疗保险制度的完善和公民平等健康权利的维护。

1 资料与方法 1.1 资料来源

资料来源于2003—2014年天津统计年鉴和天津市四次卫生服务调查资料。

1.2 研究方法

根据相关文献，本文从两个方面评价天津市基本医疗保险制度的公平性，一是同代人的横向公平性评价：通过参保、筹资、医疗服务利用公平性三个方面；二是代际间的纵向公平性评价，主要分析人口老龄化、现收现付制、个人账户对医疗保险公平性的影响。

2 结果 2.1 横向公平性分析

对医疗保险公平性的评价指标主要包含：医疗保险覆盖面(参保人数、参保率)、费用负担指标(个人筹资负担率)、卫生服务利用指标(需求量、利用量)等内容，本文就医疗保险参保、筹资及医疗服务利用三个方面对横向公平性进行分析评价。横向公平性指在一定时期内同一代人不同群体之间的公平性。

2.1.1 参保公平性评价

参保公平性评价考查医疗保险覆盖范围的大小，主要通过对参保人数、参保率等数据的比较进行评价。天津市从2001年建立基本医疗保险制度，2002—2013年，参保人数从193.41万人增加到1 001.52万人。其中，城镇职工医疗保险的参保人数从193.41万人增加到493.08万人，定基增长速度为2.55，发展速度为1.55；城乡居民医疗保险由2010年制度开始实施的490.87万人，发展到2013年的508.44万人，定基增长速度为1.036，发展速度为0.036(表 1)。 由此可见，天津市基本医疗参保公平性的实现是一个动态的过程，截至2013年，参保率达96%以上，基本使得每一个人都享有医疗服务保障，体现了参保方面的公平性。

2.1.2 筹资公平性评价

医疗保险筹资公平性的评价主要通过对不同收入人群之间个人账户和统筹账户基金差异的分析，以及计算衡量指标“个人筹资负担率”进行评价。

(1) 不同收入人群间基金筹集的不公平

根据天津市现行的筹资政策，城镇职工医疗保险的筹集标准为“职工缴纳工资的2%，全部进入个人账户，用人单位缴纳职工工资总额的9%，其中大约30%左右归入个人账户，其余部分纳入统筹账户”，由此根据不同收入等级人均年收入可以测算，最低收入户个人账户基金为719.1元，统筹账户基金为963.8元，最高收入户个人账户基金为3 747.6元，统筹账户基金为5 023.4元，最高收入户的账户基金是最低收入户的5倍多(表 2)。从表 2也可以看出，其它不同收入组之间也存在比例不等的差距，个人年收入越多，其所拥有的账户基金就越多，且能从用人单位得到的医疗补贴也就越多，其个人账户及统筹账户的基金也越多。在相等的医疗费用假设条件下，高收入人群不仅收入较高，而且可以用于医疗费用的医疗保险资金也较多，医疗费用对其生活的冲击较小，反之低收入人群的生活水平则受医疗费用冲击较大，导致一定的不公平。

(2) 职工实际筹资负担率不公平

个人筹资负担率是评价医疗保险筹资公平性的重要指标之一，反映了职工收入扣除消费性支出后医疗保险缴费的承受能力。根据2013年《天津统计年鉴》中不同收入组的收入和消费性支出数据，计算个人实际筹资负担率，实际筹资负担率=职工年筹资额/(人均年收入—人均年消费性支出)，年筹资额根据天津市医疗保险政策按职工年收入的2%计算。

根据表 3的数据及筹资负担率公式计算得出：最低收入户的年筹资负担率为9.7%，而中等收入户为5.3%，最高收入户为4.3%(表 3)。由此可见，收入越低，个人实际筹资负担率越高，而收入越高，个人实际筹资负担率越低，低收入者的实际筹资负担率要高于中高收入者，这表明在现行的筹资方案下，相同的筹资率看似公平，实际上却不尽然，最低收入者的实际筹资负担率相比中等、最高收入者分别高出4.4%和5.4%，意味着低收入者在扣除收入水平差异的影响后，医疗保险参保费用负担更重，这就使得不同收入人群在医疗保险筹资方面存在着实质上的不公平。

(3) 城镇居民筹资标准公平性评价

由表 4可以看出，缴纳居民医疗保险的人员分为成年居民和学生儿童两类，且成年居民的参保档次分成高、中、低三档，给予不同层次居民相应的选择空间，在居民缴纳一定数额保费的基础上，政府提供财政补助，减轻居民的参保负担，与2014年相比，2015年度居民医疗保险的筹资标准人均增加了160元，其中，个人缴费上涨了10元，政府补助标准上涨了150元。 ^[2]由此可见，天津市城乡居民医疗保险筹资标准实现了参保能力、保险待遇和筹资标准之间的相对平衡，使得具有较高参保能力且对自身健康较重视的人群可以在最低筹资标准的基础上，增加个人缴费，从而在疾病风险发生时获得更高的医疗保险补偿，满足了不同人群的不同需求，具有一定的灵活性，体现了一定的公平性。

2.1.3 医疗服务利用公平性评价

医疗服务利用的公平性体现的是所有参保人员都享有相同的医疗服务利用可及性，而不受外在因素(如年龄、性别、收入等)的干扰。医疗服务利用公平性主要体现在卫生服务需求量和利用量两个方面，因此，本文采用两周患病率、慢性病患病率、两周就诊率和年住院率等指标进行分析。

根据天津市四次卫生服务调查，不论是城市还是农村，居民的两周患病率和慢性病患病率都呈现出逐年上升的趋势。两周患病率从1993年的61.45‰增长到2008的271.18‰，增长了4倍多；慢性病患病率2008年为212.18‰，比1993年增加了111.46个千分点。由此可见，天津市城乡居民的卫生服务需求量是不断上升的。但城乡之间存在差异，2008年天津市城市和农村居民的两周患病率分别为254.13‰和182.66‰，慢性病患病率城市为319.88‰，农村为164.41‰；从两周患病患者就诊率来看，从1993年的72.23‰到2008年的53.81‰，逐年下降，城市下降幅度较小，农村地区下降幅度较大；天津市第四次卫生服务调查显示，2008年天津市居民住院率为24.58‰，相比1993年(21.79‰)、1998年(22.37‰)和2003年(23.34‰)，呈逐年上升趋势。从这四次卫生服务调查的结果可以看出，居民对于医疗服务的需求及利用量处于不断增长的阶段。

天津市居民两周患病率处于逐年快速上升的状态，而就诊率却缓慢下降，这之间就出现“剪刀差”的局面，可以看出居民的患病率虽然在不断上升，但其寻求卫生服务的意愿却是不断下降的。而城市和农村地区也存在着一定的差异，与城市地区相比，农村地区的就诊率大幅度下降，而患病率同样在上升，这当中就存在着患病却未就诊的人群，由于城乡之间经济发展水平以及医疗条件的差异，农村居民在医疗卫生服务利用可及性方面与城镇居民之间存在不公平现象。

2.2 纵向公平性分析

纵向公平性指同一时期不同代际之间的公平性问题，主要从人口老龄化与现收现付制，以及基本医疗保险个人账户两方面对纵向公平性进行分析。

2.2.1 人口老龄化与现收现付制

根据人口老龄化标准，在一个国家或地区中，如果65岁及以上老年人口比例达到7%及以上，或者老少比超过30%，则可以说这个国家或地区进入老龄化社会。2010—2013年天津市的老年人口比例分别为8.5%、9.3%、9.9%、10.8%，且老少比分别为86.94%、95.21%、99.00%、109.73%，说明天津市已经进入老龄化社会，而且老龄化程度在不断加深。

人口老龄化对医疗保险领域影响重大，由表 5可以看出，2011—2013年，在岗职工参保人数占参保总人数的比例逐年下降，从侧面说明由于人口老龄化退休人员在不断的积累。由于部分退休职工的累计缴费已达到国家规定年限，因此退休后无需继续缴纳基本医疗保险费用，从而导致医保基金减少了收入来源，而老年人处于疾病多发期，其医疗费用明显高于其他年龄段人口，因而人口老龄化必然导致医疗总费用的迅速增加。

当前医疗保险制度的社会统筹账户采用的是现收现付制，是通过同一时期处于工作状态的人群所缴纳的保险费用支付现在保险收益人开支的制度，也就是说以现有的年轻一辈的收入来共同分担供养年老一辈的支出，在职职工为上一代人支付医疗费用，自己的医疗费用则由下一代人支付，在代际之间进行收入的再分配。这样，老年人的疾病风险就转移给了当代年轻人，在老龄化程度不断加剧、支付范围及标准不断提高情况下，更加剧了代际之间的不公平。

2.2.2 基本医疗保险个人账户

基本医疗保险个人账户是由参保人员个人以及用人单位所缴纳的医疗保险费用共同构成的，结合参保人员的工作状态、年龄特征等各种因素，医疗保险基金以一定比例划入个人账户，在参保人员患病时，用于支付符合医疗保险规定范围内的医疗费用^[3]，减轻个人医疗费用负担。但是，个人账户在为人们提供便利的同时，也有其不足之处，个人拥有账户的所有权，就不能在社会范围内进行调剂使用，不能分散不同人群遇到的疾病风险。由于收入、年龄、身体状况的不同，导致不同人群遭遇疾病风险的可能性以及程度不同，在疾病风险的消除上，年老、疾病、贫穷等弱势群体，因为自身条件的特殊性，处于非常不利的地位。^[4]老年人处于疾病的多发期，其患病率远高于年轻人，且所患疾病多为慢性病，治疗周期长，医疗费用高，常常导致其基本医疗保险个人账户入不敷出，从而有可能抑制其对医疗服务需求，延误病情，降低健康水平；而年轻人身强力壮，患病的机率往往不大，该人群寻求医疗服务的可能性较低，其基本医疗保险个人账户基金往往有结余。

3 讨论与建议 3.1 继续扩大医保覆盖范围

医疗保险覆盖范围的宽窄是衡量医疗保险公平性的重要指标。2013年天津市城镇企业、私营个体经济组织从业人员中应参保人员为624.9万人，而同期，职工医疗保险参保人数为493万人，存在131.9万人的缺口^[5]；2014年天津市统计年鉴数据显示，天津市常住人口1 472.21万人，其中参保人数只有1 001.52万人，未参保人数有470.69万人。虽然当前天津市的参保率达到96%以上，基本实现了医疗保险的全覆盖，但天津市医疗保险参保范围仍然有很大的潜力和空间进行扩大。因此，应该继续扩大医疗保险的覆盖范围，派专门的工作人员对未参保人员进行宣传教育，针对其未参保原因采取相应的解决方案。

3.2 根据不同收入制定不同的缴费额和支付标准

WHO倡导“根据不同的收入水平制定不同的缴费率和自付医疗费用”。可以在精算基础上，根据不同收入水平制定不同的缴费额，使得不同收入间实际筹资负担基本相当；对收入较低的人群制定低的起付线，提高较高收入人群的起付线；确定灵活的共付比，在不同级别的医院、不同类型的检查、药品及治疗中设置不同的共付比；加大财政对低收入者、农村和贫苦地区的转移支付力度，通过完善重特大疾病保险、医疗救助制度，满足低收入人群的医疗需求。

3.3 逐步建立和完善老年护理保险制度

为解决或避免医疗保险代际不公平的现状，世界其他国家和地区进行了诸多实践，如建立和完善老年人群专有的护理保险制度，其筹资、运营、给付采用专门体系，这也是天津市可以借鉴的国际经验，或者将其作为一类商业保险，由个人根据自由意愿选择购买，以补充基本医疗保险体系无法覆盖的范围或补偿其无法报销的费用。在此过程中，政府可以给予个人或承办老年护理保险的商业保险公司税收优惠或一定数额的经济补贴，以此调动各利益相关方的积极性，从而吸引更多人购买，使老年护理保险制度能够惠及更多有需要的老年群体，在减轻年轻人负担的同时，确保老年人群能够安享晚年。

3.4 取消退休人员的基本医疗保险个人账户

退休人员因为年老体弱，是医疗需求最大的一类群体，他们之中绝大多数患有慢性病，所需的治疗周期长，医疗费用高，这就导致他们个人账户的基金往往不足以支付其医疗费用，个人账户经常入不敷出，使他们的医疗负担过重。取消退休人员的基本医疗保险个人账户，转由社会统筹基金按每人一定数额的费用直接支付社区卫生服务机构，为退休人员提供预防、门诊、老年护理等服务所产生的费用^[6]，就能很大程度上减轻退休人员的医疗压力，不至于使退休人员因为医疗费用的问题而抑制医疗需求，影响个人健康水平。