任何一个国家的医疗保障制度都是这个国家经济、政治、传统与文化等多种因素综合作用的产物。如果不考虑整体的制度环境，照搬它国的制度模式来解决我国的问题是不切实际的。门诊保障制度是医疗保障的重要方面，指门诊医疗保障和相关的服务管理模式，在部分发达国家中发展得较为成熟，较具典型性。鉴于门诊统筹制度在我国大部分地区仍处于摸索阶段，因此，本文利用文献综述法梳理典型发达国家的相关政策进行比较分析，为我国构建具有中国特色的门诊保障制度提供参考借鉴。

1 特点 1.1 典型发达国家和地区医疗保障制度基本覆盖了门诊医疗服务，且不单独缴费筹资

大多数国家的住院保障与门诊医疗保障同属于整体医疗保障的组成部分。门诊保障是指医疗保险制度保障的门诊服务，所以门诊保障与住院保障筹资都是来源于居民的缴费和税收等，没有差别，并且在整个社会中实现共济。^[1-2]如法国、西班牙、德国、韩国和日本等实施社会医疗保险的国家，门诊保障资金来源于雇主和员工的缴费；而实行国民卫生服务体系的英国和加拿大，门诊保障资金来源于政府的拨款。因此可以看出，大多数国家并不单独缴费筹集门诊保障的资金(表 1)。

1.2 门诊医疗服务的主要提供模式 1.2.1 模式一：全科门诊与专科门诊分开提供，首诊在社区

即社区全科医生提供全科门诊服务，医院提供专科门诊服务。参保者患病时，必须先去签约的社区全科医师处首诊，如果社区全科医师不能处理，只能通过其转诊才能去上级医院接受专科门诊或住院服务。从世界范围的门诊服务提供管理来看，大多数国家如澳大利亚、荷兰、英国、西班牙、加拿大、丹麦、巴西、新西兰等都实行这种门诊服务提供方式。如在荷兰，急诊情况除外，参保者不能直接去医院的专科门诊就诊或利用医院的住院服务，而须先去签约的全科医师处就诊，若需要才能获转诊卡转诊就医。需要补充的是，很多实行社区首诊制的国家允许居民自由选择签约家庭医生，而实施社区首诊制的国家，大多都开展了双向转诊。

1.2.2 模式二：全科门诊与专科门诊分开提供，但患者可以自由选择

这种管理方式也是社区全科医生提供全科门诊服务，医院提供专科门诊服务，但是并没有对患者的门诊服务利用及流向进行硬性的约束，参保者可以在社区的全科门诊和医院的专科门诊间自由选择。在基层的报销和收费标准与医院的差距不大的情况下，社区的全科门诊相对医院的专科门诊并无吸引患者的优势，使得医院的专科门诊人满为患。实行这种门诊服务提供方式的国家和地区主要集中在东亚^[3]，如日本、韩国与台湾地区等，此外法国和瑞典也采取此种方式。

1.2.3 表 2模式三：全科门诊与专科门诊都在社区，患者可以在社区自由选择

如在德国，住院和门诊完全分开，医院一般不开展门诊服务，因此专科医师也在社区诊所开业。患者可以在社区自由签约一家开业全科医生作为首诊门诊服务点，若不满意可以变更。当参保者需要医生服务时，既可以到所签约的开业全科医生处诊治，也可以选择社区的开业专科医生，而如果需要上转到医院住院治疗时，则需由所签约的开业全科医生向上级医院转诊，但患者可以挑选转诊医院。因此，德国实行的是一种并不太严格的首诊制和转诊体系。

1.3 门诊服务的监管主要体现在对门诊医生的管理

对门诊医生的监管主要有外部监管与自我监管两种模式^[4]，英国和德国是这两种模式的典型代表。

英国的国民卫生服务体系在全国各地设立初级保健信托机构(体系的分支机构)管理初级卫生保健。该机构雇佣全科医生为本区域内的居民提供医疗、保健等门诊服务，同时对全科医生进行管理。在2004年的绩效合同中，全科医生的绩效评估由146项指标组成(主要包括服务指标、健康改善指标、诊疗规范指标等)，全科医生的报酬也直接与绩效考核的“分数”挂钩。甚至如果绩效考核的“分数”低于一定的标准，初级保健信托机构可以不与该全科医生续约。与全科医生一样，英国对门诊专科医生也建立了相应的医疗质量评价制度。

自我监管是德国卫生服务体系管理体制的特色。医疗保险签约医生协会和医生联合会(医生行业组织)是管理医生的直接主体。这些行业组织一方面代表医疗服务供方与医疗保险机构谈判，另一方面则对医生的服务质量与处方量等方面进行监管。在监管方面，疾病基金协会与各地医生行业组织联合组成监督委员会，设计了完善的对医生和卫生机构的监督和评价制度。监督委员会依据该制度审计并随机抽查门诊医生的服务情况，发挥医生行业组织的作用，使医生的服务质量和对费用控制情况与其薪酬挂钩，并对处方金额超过用药预算的医生制定了相应的激励与惩罚制度。

1.4 对门诊医疗服务和药品分开补偿，而且补偿方式不同 1.4.1 对门诊全科医生的补偿方式主要有按人头付费、总额预付制、按项目付费三种方式

(1)按人头付费。采取按人头付费的主要是一些实施社区首诊制的国家：英国、荷兰、丹麦、澳大利亚等。如英国，医保机构根据不同的年龄阶段来规定人头费用标准，然后将经费预先拨付给全科医师掌握使用，人头费约占英国全科医师薪酬的60%左右(除人头费外，全科医师的薪酬还包括基本工资与按项目支付部分，一些可以清楚量化的服务如处置分娩、子宫癌诊断检查、预防接种等仍然按项目支付)。此外，还有一些国家和地区仅对部分提供者采用此方式，如法国只对实施转诊的全科医师(法国通常采取自由就诊)，新西兰仅对持有减免卡的患者，而台湾地区只对绿岛和澎湖采用此方式。^[5](2)总额预付制。如德国，对门诊全科医师实行总额预付制下的按项目付费。医保机构首先将总费用(通过谈判确定)拨付给医师协会，门诊全科医师定期根据服务量情况向医师协会提交所提供的服务项目及所值点数的清单，各医学会按“点数”乘以每点的现金值付费给医生。经过谈判每个服务项目被明确为若干的“点”，用该类服务项目费用的总预算除以所有医生在一年服务中产生的“点数”总和，就是该类服务每“点”的现金值，因此每类服务每“点”的现金值与所有门诊全科医师提供该类服务的总量成反比，医师即使提供过量服务，其收入也不一定增加。(3)按项目付费。没有实行社区首诊制的国家和地区通常采用按项目付费的方式对供方进行补偿，如日本、法国、韩国、瑞典与台湾地区等。但也有极少数实行社区首诊制的国家也采用这种方式，如加拿大采用的是总额预算下的按项目付费方式，医生获得的医保支付超过一定水平就不再全额补偿。

1.4.2 对门诊药品供方基本采取按项目付费的方式，但不同国家在补偿标准方面有所区别

韩国是按实际售价补偿，日本是按折算价格，加拿大魁北克省是按与药品供方的协议价格，而欧洲的一些国家一般是按零售价再加控制利润作为补偿标准。^[6-7]此外，为了制约医生的用药行为并控制药费，一些国家如瑞典、德国、意大利、英国和我国台湾地区等，在实施按项目付费的同时还对药费制定了总额预算，如德国在1993年实行了医药费用地区总额预算制度，即设定每年的医疗保险支付的药品费用上限为2.8亿马克，当超过预算总额费用但在2.8～5.6亿马克之间时由医生联合会承担，当费用在5.6亿马克以上时则由医药行业共同承担。

1.5 门诊医疗待遇目录的详细程度与对全科医生费用的补偿方式紧密相关

发达国家一般都制定了健康福利包(health benefit basket)来确定门诊保障覆盖的医疗服务项目，而门诊待遇目录则是健康福利包的具体体现形式。不同国家的门诊待遇目录详细程度并不一致，其原因主要是由于各国对供方补偿方式不一样所导致的。在实行按人头付费或者固定预算补偿制度的国家，为保证患者应有的权益，通常就会制定明确的门诊待遇目录，以此明确规定医生“必需”提供的门诊医疗项目。例如英国的“全科医疗服务合同”、荷兰的“医疗保险治疗和服务法令”就对全科医生应该提供的门诊医疗服务项目作了较清楚细致的规定。然而，采用项目付费补偿方式的国家，为避免供方的诱导消费,一般就没有详细明确门诊医疗待遇项目,而是规定综合服务的过程甚至是详细的诊疗过程，以规范供方的服务，如法国的“治疗过程的综合分类”和德国的统一价值比例及牙医的统一价值比例。

不管是否规定有详细的门诊待遇目录，各国不被保障的项目一般都会明确指出。需要注意的是，很多国家不被保障的项目都是相似的，例如一些特需服务如选择专家的诊疗费、美容和一些预防性的手术，还有像针炙等西方非传统性治疗、超出常规的接种疫苗，均是一些不被门诊所保障的项目，很多国家除了儿童和老年人外对牙科治疗待遇也进行了严格的限定，此外实行社区首诊的国家对无基层医疗卫生机构医生转诊直接到上级医院就诊的费用也不被门诊保障所覆盖(表 3)。

1.6 大部分典型发达国家和地区的医疗保障体系都保障门诊药品的费用

丹麦、德国、英国、芬兰、法国、新西兰、澳大利亚、韩国、日本和台湾地区通过制定药品目录来划定门诊药品的覆盖范围,一般来说,药品目录只包括处方药，非处方药仍由个人承担。从表 4可以看出，一个国家经济发展水平与门诊药品医保覆盖面及报销比例具有一定的相关性。但也有少部分发达国家不支付一般人群的门诊药品费用(包括处方药)，只针对特殊人群或部分慢性病才覆盖门诊药品费用。^[8]如在美国，只有医疗照顾D计划才保障门诊药费(只覆盖不到总人口10%的低收入和65岁以上的老年人群)，其余人群只有依靠商业保险来获得费用保障。

1.7 参保者门诊待遇水平较高，也要承担一定的支付责任 1.7.1 个人对医疗费用的支付情况

(1) 基本不付费。主要包括丹麦、加拿大和德国。在加拿大，只要是政府门诊保障覆盖的医疗项目范围内，公民个人不需要支付任何费用；在丹麦，对于普通的诊断、治疗和预防服务，个人免费获得；在德国，参保者去选定的独立开业门诊医生处看病时，除了明确排除的医疗待遇，患者不需要支付任何医疗服务费用(但某些牙科服务则需按比例支付)。

(2) 个人定额支付，其余医保支付。主要包括英国、荷兰、奥地利、挪威、香港、瑞典、斯洛伐克与台湾地区等。如在英国，除美容性的牙科诊疗费用需要全额自付外，患者每次在指定的医疗机构就诊只需要承担6.94英镑(处方费)；在奥地利，每个处方需支付4.6欧元；在瑞典，成人在公立社区全科医生就诊费为每诊次11～15欧元(学龄儿童免费)，在公立医院的专科医生就诊费用则为16～27欧元(2000年)；而且有些国家在个人定额支付的基础上还规定了个人年度支付封顶线，如挪威的患者门诊医疗费用每年自付的封顶线是1 615克朗。

(3) 医保定额支付，其余个人支付。如在澳大利亚公立医院就诊治疗,若门诊医疗服务费用不高于医保支付标准，患者不需要付费；若超过医保支付标准部分费用则由患者个人支付，但同时还设置了个人年度自付封顶线(302.3澳元)。

(4) 按比例支付。主要包括日本、法国、意大利、希腊、西班牙、芬兰、比利时等。在法国，除患有严重疾病(共31种疾病)的患者外，个人需要支付全科医生和专科医生就诊费的30％、实验室检查费用的40％；在芬兰,个人需支付40%的私人医生(包括私人牙医)诊疗费用和25%的检查费。

(5) 按比例支付，且设起付线。主要包括瑞士和韩国。如在韩国，门诊医疗费用起付线设为3 000韩元，起付线以下完全自付。起付线以上在大型综合性医院和专科医院门诊个人均支付50％，一般的医院为40％(农村地区的医院自付比例相应下降5%)，在基层医疗卫生机构(包括私人诊所)就诊，自付20％(表 5)。

1.7.2 个人对药品费用的支付情况

(1) 完全由个人支付。如加拿大的大多数省门诊药品费用不在公共医疗保障覆盖范围内，个人需全额支付,当然也可以通过私人或补充医疗保险解决(低收入人群和65岁以上老年人除外)。

(2) 个人定额支付 。典型的有德国、英国、新西兰、澳大利亚、意大利与台湾地区。如在德国，药品费用的起付线为5欧元，药品价格在5~50欧元与100欧元以上的，患者需分别自付5欧元与10欧元(药价在50~100欧元间的，患者需按零售价的10%支付)，因此实质上是规定了患者自付费用的上限。

(3) 按比例支付。实施按比例支付的国家比较多，大致可为三种情况:一是统一比例，即病人按统一的比例承担门诊药品的费用，典型的国家有挪威、日本、西班牙、卢森堡等，如挪威，个人支付门诊药品费用的36%。二是分类比例,即将药品报销目录中的药品分成不同组,病人对不同组的药品需承担不同比例的费用,典型的国家有法国、芬兰、比利时、希腊、波兰、匈牙利、保加利亚、立陶宛等。如在法国，患者支付一般药品费用的35％，支付未确定疗效药品费用的65％。三是浮动比例，根据病人药品费用的累计支出或患者的不同特征(如收入、年龄、有无处方等)，划分不同的档次比例，典型的国家有韩国、美国、瑞典和丹麦等。一些国家在规定患者按比例支付的同时，还规定了每种药品或每张处方患者的自付封顶线，如在挪威，每张处方自付的最高限额为500克朗。

(4) 按比例支付，且设起付线。典型的国家有丹麦、美国和瑞典。如在丹麦，成人药品费用在500丹麦克朗以下完全由个人自付，药品费用在501～1 200、1 201～2 800、2 801丹麦克朗以上三个区间，患者分别需支付50%、25％和15％的费用，此外患者药品自付封顶线为3 600丹麦克朗／年(未成年人则不设起付线，500丹麦克朗以下费用仍报销50%)(表 5)。

2 典型发达国家和地区门诊保障政策的经验借鉴 2.1 门诊统筹是医疗保险发展的必然趋势

典型发达国家的医疗保障体系普遍都覆盖了门诊医疗服务，这也充分说明目前我国正在开展的基本医疗保险门诊统筹是符合医保发展趋势的。但国外的门诊保障是同属于整体医疗保障的组成部分，是指医疗保险制度保障的门诊服务，与住院保障并没有分属不同的体系，因此也不用额外缴费筹集资金。这同样启示我们目前我国开展的门诊统筹与住院统筹基金大多采取分开管理的方法，是基于我国基本医疗保险特殊的发展历程决定的，因为在目前门诊医疗管理不规范、管理方式较为落后的情况下，单独划出门诊基金(与住院统筹基金分开管理,单独列帐)可以在开展门诊统筹初期有效控制总体费用风险。

2.2 应该因地制宜制定门诊社区首诊政策

社区首诊并实行双向转诊是大部分发达国家的选择，采取这种方式的优点是显而易见的。不过，我们同时也应看到不少的典型发达国家和地区并没有实行社区首诊制，而只是采取扩大基层与上级医院医保待遇及个人支付标准的差距促使参保患者流入基层社区就诊。我国地域辽阔，各地发展差异显著，情况的复杂性决定了在门诊服务管理上应允许多样性的存在。一方面应该考虑到社区医疗卫生机构条件是否允许开展，另一方面也要充分尊重由历史与文化因素造成的就医习惯。鉴于我国各地社区卫生服务水平参差不齐的现状，目前的政策不应强制实施社区首诊制，而是应该根据各地基层卫生服务水平的实际逐步开展；其次，在发展社区卫生服务能力的同时，通过采取医保措施鼓励引导居民社区就诊的习惯；最后，即使在实施社区首诊的地区，对不同的服务也应区别对待，如可将急诊、儿科等特殊门诊排除在社区首诊之外。

2.3 根据门诊服务的提供管理方式来确定供方的补偿方式及门诊待遇目录的详细程度

社区首诊制的国家对全科医生通常是按人头付费的补偿方式，同时也会制定较详细的门诊待遇目录以保证患者应有的权益，这些国家一般是实行国民卫生服务体系，如英国、荷兰和丹麦等；而没有实施社区首诊制的国家对全科医生一般是采取按项目付费的补偿方式，同时为避免供方的诱导消费，通常就没有界定详细的门诊待遇目录，而是制定规范的治疗或服务过程，以制约供方的服务，这些国家和地区一般是实行社会医疗保险制度，如瑞典、日本、法国、韩国与台湾地区等。需要强调的是实施社区首诊制是按人头付费的必要条件，此外还需要一些保障措施促使该补偿方式的机制发挥作用。如在实施社区首诊的国家中，全科医生薪水主要来自于保障基金按人头数支付的费用，而除了要维护诊所自身运转的成本，全科医生还需要支付患者上转到医院看专科门诊和住院的医疗服务费用。因此，为了维持运转，全科医生才会主动成为辖区内居民的健康“守门人”。这启示我们各地在开展门诊统筹的过程中应根据门诊服务的提供管理方式采取不同的供方补偿方式。

2.4 分类管理门诊服务,并分别制定支付政策

一是将门诊医疗服务与门诊药品分类管理并分开支付费用，各自制定支付方式与支付范围。在支付范围与水平上，为了防范药品的滥用，各国保障基金对门诊医生服务的支付水平普遍高于门诊药品(表 5)，但处方药或慢病、大病的药费一般都在保障基金的覆盖范围内，只是对非处方药或一般药品不予支付。这启示在开展门诊统筹的过程中，医疗保险也应重点保看病(即医生的劳务费用)和慢病大病的药费。在支付方式上，对于门诊医疗服务费用而言，在不同的国家、针对不同的管理方式，不同的服务类别，支付方式都有所不同；而对于药品费用大多国家基本都是按项目付费。二是将门诊全科医生与门诊专科医生分类管理，在支付政策上也区别对待。如一般是根据不同的门诊服务提供方式来决定全科医生服务的支付方式，然而不管对门诊全科医生服务采用何种补偿方式，大多数国家对专科医生(包括牙医)的服务还是采取按项目付费或总额预算下的按项目付费的支付方式。这启示我们分类管理门诊服务不仅是门诊服务管理的内在要求，同时也是支付方式改革的配套政策，因此分类管理门诊服务,并分别制定支付政策应是我国改革发展的方向。

2.5 把监管的重点放在对门诊医生的管理上，外部监管应是符合目前我国情况的监管方式

国外对门诊服务的监管有外部监管与自我监管两种模式，但都把监管的重点放在对门诊医生的管理上。这提示我们在条件成熟的地方应探索将门诊统筹定点协议和管理的触角延伸至门诊全科医生，这有利于将医疗服务责任和管理措施落实到具体的医生个体，将监管的目标细化到医生的服务行为，对违规医疗机构和医生都要承担相应的责任。从监管模式来看，一些国家的自我监管模式是建立在医生“自由执业”的背景下，通过成熟的代表医疗服务供方的医生协会和医生联合会等医生行业组织进行自我管理的，而我国目前成熟的医药行业组织尚未形成，还不具备自我监管的直接主体，因此相对而言外部监管目前仍是符合我国情况的监管方式。

2.6 患者也要承担一定的门诊支付责任，但医保支付封顶线不宜过低

大多数发达国家尽管参保者门诊的待遇水平比较高，但个人在门诊医疗服务和药品上也要承担一定的费用(如采取定额或定比例付费等分担方式)。^[9-10]同时一些国家还设置了个人费用支付的封顶线，如挪威、丹麦、瑞士、芬兰、瑞典、日本、比利时、澳大利亚等国家在医疗服务或药品费用的支付上设置了个人支付封顶线，以防止出现个人疾病经济负担过重，并保障患者的门诊大病经济风险。这启示在门诊统筹制度的设计过程中，不管是从控制费用的角度出发还是从对需方的就医行为进行约束以加强管理的需要角度考虑，患者均需要负担部分门诊费用。然而目前由于门诊统筹资金较少的情况下，在我国当前提倡设置个人支付封顶线并不现实，而且从维护医保基金收支平衡角度出发，目前设置医保支付封顶线还是很有必要的，但医保支付封顶线不宜过低，否则起不到有效的保障作用，而且随着门诊统筹基金的增长和承受能力的增强应逐步提高医保支付封顶线，以有效减轻患者的疾病经济负担。此外，大多数发达国家在制定医疗保险政策时都会考虑到对弱势群体实行一定的倾斜政策，鉴于我国国情本研究认为可以考虑在统一制度下对其医药费用进行部分减免。