卫生总费用是一个国家或地区在一年内全社会用于卫生的全部资金消耗^[1]，是评价一个国家或地区卫生事业发展最宏观的指标。就目前国内外提出的卫生总费用发展目标来看，比较一致的就是对卫生费用总量、广义政府卫生支出、狭义政府卫生支出均提出了较严格的增长要求，并且无上限限制。如：卫生总费用占国内生产总值的比重应达5%，卫生消费弹性系数大于1，广义政府卫生支出(国际口径核算结果)占国内生产总值的百分比达5%，政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度等。根据近些年我国几个经济比较发达的省市的核算结果，其卫生总费用增长已经处于较高水平，各项评价指标也处于理论上比较合理的水平，困扰研究人员的问题是：随着经济水平的增长，卫生总费用各项指标是否有增长的上限？一味要求卫生总费用各项评价指标的增长是否合理？从根源上来看，对卫生投入的目的是提高健康水平，但目前国内外相关研究对卫生费用与健康产出之间的关系仍有争议，多项研究肯定了卫生费用与健康产出的相关关系^[2-7]，也有研究结果不支持^[8-10]。从理论上来说，在不同的GDP水平下，对卫生费用的投入要求也应不同，同时，卫生费用还受本国政治目的、卫生系统特点等因素的影响，不可能以一个指标满足所有国家的背景条件。因此，有必要对不同GDP水平下的卫生费用指标进行深入的分析，以更好的满足各地区卫生政策制定和调整的需要。

1 资料与方法

本文选用国内外通用性更好的卫生总费用占GDP比重、广义政府卫生支出占GDP比重两个卫生费用指标，以及出生时的期望寿命、婴儿死亡率、新生儿死亡率、5岁以下儿童死亡率4个健康产出指标，分析不同GDP水平下，卫生费用指标处于何种水平时，会与“优”的健康产出有关，提出卫生费用指标的建议值范围，为卫生筹资提供参考。

本文数据来源于世界银行(WB)，世界卫生组织(WHO)官方网站，覆盖了全世界214个国家，时间跨度为1995—2012年，数据全面准确。评价指标包括经济、人口、卫生费用、健康水平等方面的数据。

本文将214个国家18年的数据综合在一起完成散点图绘制、统计学描述分析等工作，每个数据点既对应某一国家，也对应某一时间点，本文将其称为“国家时点”。

健康产出“优”和“劣”的划分是将4个健康产出指标由优到劣进行排序，排序在前25%的为“优”，其余为“劣”。需要说明的是，“优”“劣”的划分仅为相对，划为“劣”的国家时点其健康产出也并不是绝对意义的差。

2 结果 2.1 卫生总费用指标与人均GDP的散点分布关系 2.1.1 卫生总费用占GDP百分比

卫生总费用占GDP百分比与人均GDP之间的散点分布呈现“V”字型，即人均GDP在一定水平之下，卫生总费用占GDP比重分布没有太多规律，人均GDP达到一定水平之上时，卫生总费用占GDP百分比与人均GDP之间的散点分布偏于线性。卫生总费用占GDP百分比与人均GDP的这种“V”字型关系在不同年份的散点图中关系更为明显。

进一步对散点图进行分析，人均GDP水平较低的图瓦卢和马绍尔群岛两国，均为大洋洲国家，其卫生总费用占GDP百分比的最高点却能达到20%以上，这两国经济的共同点就是长年依赖国家的外部援助，如英国、澳大利亚、新西兰、日本、欧洲发展基金和联合国开发计划署提供财政援助。阿联酋、卡塔尔等国家卫生总费用占GDP百分比这一指标在散点图的分布也处于比较特殊的位置(图 1)。

2.1.2 广义政府卫生支出占GDP百分比

整体来看，广义政府卫生支出占GDP比重与人均GDP之间的散点分布也呈现“V”型，这一分布特点与卫生总费用占GDP比重有些类似，不同的是，美国的时点位置不再显得那么特殊，说明美国的卫生总费用总量水平虽然较高，但结构不合理，广义政府卫生支出水平相对较低，OOP比重偏高。

广义政府卫生支出占GDP比重这一指标在人均GDP水平较低的时候，分布在0~22%之间，高于10%的点几乎均为大洋洲岛国，其峰值为仍是图瓦卢，为21.57%。人均GDP达到一定水平以后，广义政府卫生支出占GDP的比重与人均GDP之间表现出一定的正向变动关系，并且广义政府卫生支出占GDP比重的最高值有明显的下降，基本上处于10%以下。阿联酋和卡塔尔两国在这一指标上，仍处于较低位置，说明这两国的广义政府卫生支出相对于其卫生费用总额而言已经达到一定的水平，但相对于其经济发展水平而言，仍然很低(图 2)。

2.2 结合健康产出的卫生总费用 2.2.1 卫生总费用占GDP百分比

综合考虑4个健康指标的优劣情况，有部分国家时点在4个健康指标中仅有部分产出做的较好(图 3)。

当人均GDP在较低水平时，卫生总费用占GDP百分比会在更窄的范围内达到4个健康指标更好的产出，也就是说，卫生总费用占GDP百分比更高或更低时，全部健康指标的产出不一定更好。

人均GDP在很高的水平，尤其是4万美元以上时，4个健康指标均为优的国家时点对应的人均卫生总费用和卫生总费用占GDP百分比两个指标值并不是最高的，也就是说，更高的人均卫生总费用和卫生总费用占GDP百分比可能仅与部分健康指标较好的产出有关，而全部健康产出指标更好时，卫生总费用占GDP百分比水平处于经济发达地区时点中相对较低的水平。

人均GDP中间水平的国家时点中，卫生筹资总额与健康产出基本上是正向变动关系，即卫生总费用占GDP百分比越高，其所对应的4个健康产出指标全部为优的点越多。

2.2.2 广义政府卫生支出占GDP百分比

当人均GDP在较低水平时，广义政府卫生支出占GDP百分比处于中间水平的时点，对应的健康产出较好，如图瓦卢全社会对卫生的投入，广义政府卫生支出的指标处于非常高的水平，但健康指标却均为“劣”，这可能与其落后的经济、恶劣的环境、动荡的政治局面有很大的关系。人均GDP在较高水平时，广义政府卫生支出占GDP百分比越高，对应的健康产出会越好(图 4)。

2.3 不同人均GDP区间下卫生费用与GDP的关系 2.3.1 人均GDP区间的划分

世界银行按照人均国民收入水平，将各国划分为低收入国家、中低等收入国家、中高等收入国家、高收入国家4个等级，本文根据世界银行公布的2013年各国收入水平组的划分结果，对应到人均GDP并调整到2005年的可比价格，以此为依据，将人均GDP划分为4个区间，在人均GDP 9 000美元以下的窄小区间，聚集了第一至三区间的时点值。每个区间的时点分布有各自不同的特点(表 1、表 2)。

2.3.2 不同人均GDP区间的卫生费用指标特征

卫生总费用占GDP百分比随着人均GDP区间的提高而提高，其标准差和CV值均在第二区间达最大值。整体来看，卫生总费用占GDP百分比这一指标的相对变异程度在第一、二区间处于中等变异水平，而第三、四区间处于低等变异水平。表明在经济水平较低的时候，各国卫生总费用占GDP的水平会受其政治目标不同、资源不足等原因的影响，有较大差异，而随着经济水平的提高，卫生总费用占GDP百分比这一指标取值有趋同的趋势。

广义政府卫生支出占GDP百分比在不同人均GDP水平也呈上升趋势，第四区间内平均值为5.12%，明显高于其他区间，且符合WHO提出的全民覆盖的公共卫生筹资水平要求。从变异情况来看，第二区间的标准差和CV值均较大，变异较大，结合第二区间的国家特征来看，这一区间内有较多的亚洲国家和非洲国家，可能与两个洲的国家卫生筹资政策差异较大有关(表 3)。

2.3.3 不同人均GDP区间的健康产出特征

随着人均GDP水平的提高，4个健康产出指标全为“劣”的国家时点所占比重越来越低，由在第一区间的62.53%下降至第四区间的42.39%，而4个健康产出指标部分为“优”的国家时点比重则呈现相反的趋势，由第一区间的23.67%升至第四区间的44.17%。说明在经济水平较低的时候，各国家时点在4个健康指标产出方面一致性较高，即健康产出较好的国家时点，一般在4个健康指标方面均有较好的表现，而健康产出不好的国家时点，其4个健康产出指标一般也均表现不好。随着经济水平的提高，各国家在健康方面的产出越来越好，即使不能使4个健康产出指标都达到“优”的水平，也有更多的国家能使本国部分健康产出指标达到“优”(表 4)。

2.3.4 不同人均GDP区间卫生费用水平与健康产出

综合考虑4个健康产出指标，在人均GDP第一和第四区间卫生总费用占GDP百分比这一指标无论高低，均可能与更好的健康产出有关。而广义政府卫生支出占GDP百分比这一指标则在第三区间无论高低，均可能与更好的健康产出有关，并且第二区间，这一指标处于更低水平时，对应更好的健康产出(表 5)。

2.3.5 卫生费用指标建议值范围

当期望寿命、新生儿死亡率、婴幼儿死亡率、五岁以下儿童死亡率分别为优时，在每一人均GDP区间内，分别统计6个卫生费用指标的25%分位值、中位值、75%分位值。最终取4个健康产出指标最低的75%分位值作为每个卫生费用指标的上限值，最高的25%分位值作为每个卫生费用指标的下限值，下表列出了在每个人均GDP水平下，不同卫生费用指标的建议的值(表 6)。

需要说明的是，上下限的建议值范围并非一定能带来很好的健康产出，但是目前世界各国各时点中，卫生费用指标处于这一范围内已取得很好的健康产出，为各国确定卫生筹资力度提供参考。另外，在使用这些参考值时，还应结合本国的具体特点，如经济人口的基本特征、卫生筹资模式特点、卫生费用指标变异程度等。

2.4 中国卫生总费用时间序列指标分析 2.4.1 我国卫生费用总量在中低收入国家中水平偏高，但距离中高收入国家中平均水平尚有一定差距，并且筹资结构不合理

2000年以来，我国卫生总费用各项评价指标中，有相当多的时点值处于建议值下限之下，2008和2009两年，卫生总费用各项指标值逐渐由适宜水平发展为偏高水平，但自2010年以来，所有卫生费用指标均低于建议值下限(表 7)。主要原因是随着我国经济发展水平越来越高，自2010年开始，我国人均GDP水平由第二区间步入第三区间，相当于世界银行对于中等高收入国家的认定标准。在第二区间内，我国的卫生筹资水平已逐渐提高，但第三区间内主要以美洲和欧洲国家为主，总体筹资水平较高，我国与之相比尚有一定差距。

从卫生费用指标来看，我国人均卫生总费用、卫生总费用占GDP百分比这两个指标处于适宜水平的时点较多，而广义政府卫生支出占卫生总费用百分比、广义政府卫生支出占GDP百分比两个指标则偏小的时点较多，说明我国卫生费用总量规模适宜或较低，但筹资结构公平性较差，公共筹资力度较弱，私人卫生支出占比偏高，这可能会影响我国“全民覆盖”目标的实现。

2.4.2 2006年以来，我国居民整体健康产出情况有所好转

从健康产出指标来看，2000年以来，我国期望寿命指标的产出情况一直处于“优”的状态。三个死亡率指标在2005年以前均为“劣”，2006年以来，三个死亡率指标产出越来越好。尤其是2010和2011两年，4个健康产出指标均为优，2012年，我国健康产出结果与世界各地区相比处于较差水平，仅有期望寿命一项指标处于“优”的状态，但是从我国自身的时间序列来看，新生儿死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率3项指标均是越来越好，说明2012年，第三区间整体健康水平改善更快一些(表 8)。

将卫生总费用水平与健康产出结合起来分析，2010年以来，虽然我国的卫生费用指标均处于较低水平，但仍取得了较好的健康产出，尤其是2010和2011两年，4个健康产出指标均为优。2006年以前，虽然整体来看卫生费用指标处于建议值范围的时点较多，但健康产出结果并不乐观，3个死亡率指标的产出结果均为“劣”。

2.4.3 影响我国健康产出的因素十分复杂

结合我国在各年的基本特点进一步分析，我国于2006年开始进入老龄化社会，而从2006年开始，我国各时点健康产出指标开始有所好转，因为居民整体的健康水平有所提高，其期望寿命才会提高，才会为老龄化社会的出现提供条件。另外，2006年以来，我国以城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗为主体的城乡基本医疗保障制度基本建立并逐渐完善，也可能与越来越好的健康产出结果有关。2009年，我国以政府为主导的新医改方案出台，这可能是2010年以来，我国的健康产出持续好转的原因之一。

2011年我国的健康产出情况较好，同年，我国的收入分配也处于公平状态，基尼系数为0.37。但2008年的健康产出也很好，这一年基尼系数却是有记录以来最高水平，收入分配公平性最差。

对相关因素的分析进一步说明了健康产出的影响因素十分复杂，卫生费用水平不高也可能对应较好的健康产出。

3 结论

(1) 不同人均GDP水平下，卫生费用指标与人均GDP之间的散点分布规律不同，结合了健康产出也是如此。

当经济水平较低，更高和更低的卫生总费用占GDP百分比并不能带来全部健康指标更好的产出；广义政府卫生支出占GDP百分比则处于中间水平，才会与更好的健康产出有关。当人均GDP水平较高时，卫生总费用占GDP百分比越高，4个健康产出指标越好；广义政府卫生支出占GDP百分比这一指标取值越高，健康产出会越好。当人均GDP处在非常高的水平，尤其是4万美元以上时，健康产出的效率更高，则卫生总费用占GDP百分比这一指标处于相对较低的水平。

(2) 不同人均GDP水平下，不一定卫生费用指标取值越高，健康产出越好。若能以较低的卫生费用投入获得较好的健康产出，则应充分考虑投入产出。

(3) 本文所提出的卫生费用指标上下限的建议值范围应结合本国的基本特征、卫生筹资模式特点等使用。

4 建议 4.1 对研究工作的建议

(1) 本项研究应是动态进行的，在GDP不断发展的过程中，及时调整研究的结果，以更好的应用于卫生政策的制定和调整。

(2) 影响卫生费用和健康产出的因素很多很复杂，因此可以根据数据的可得性纳入更多的影响因素进入研究。

(3) 本文将人均GDP划分为4个区间，但第四区间包涵的范围过大，可以进一步研究人均GDP区间划分更细的准则。但同时需要注意，人均GDP区间划分不宜过细，否则会导致某个区间仅聚集了一个国家的时点值，影响规律的总结。

4.2 对卫生总费用评价工作的建议

(1) 在评价一个国家或地区卫生工作投入时，要考虑到投入产出，尽量减少边际收益递减带来的资源浪费，更加有效公平的使用卫生资源。^{[11, 12]}

(2) 对于一个国家或地区卫生总费用投入的评价，不可能一套标准适用于所有国家，要根据本国的实际特点做出分析。

(3) 对于卫生工作的考核，要充分考虑到卫生事业发展的最终目的是要改善居民的健康水平，增加投入并不是最终目的。

(4) 不同的经济发展水平下，对卫生投入的要求应不同。当社会经济水平较为低下的时候，资源紧缺与社会发展的矛盾突出，整个国家或地区需要改善的领域很多，保证居民的健康不一定是最紧迫的事情，因此卫生不一定会被排在前列，这取决于国家政策制定者的判断和决策，也正是因为这个原因，在人均GDP较低的时候，卫生投入占GDP比重、广义政府卫生支出占GPD比重等指标的国家间差异非常大。当经济发展达到一定水平之上时，卫生费用各指标与GDP之间会呈现一定的规律。对卫生费用的评价要充分考虑到这点。