2009年7月,原卫生部、财政部、原国家计生委联合印发《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》并指出，实现基本公共卫生服务均等化，根本上需要的是财政均等化、卫生财政均等化和服务提供均等化的连续机制。^[1]政府是基本公共服务的主要承担者，其财政保障能力决定基本公共服务的水平。^[2]政府购买公共卫生和基本医疗服务，可使其财政效力最大化，也是政府遵循市场基本原则有效满足社会公共需求的重要途径。^[3]欠发达地区财政能力较弱，地方政府无力承担基本医疗和基本公共卫生财政支出，中央政府参考各省市及地区的经济社会发展现状、资金需求和扶持需要等确定一般性财政转移支付的比例，而各省市对所辖下级地区也实施不同比例的转移支付支持。^[4]

政府卫生支出，是指各级政府用于基本医疗卫生服务、医疗保障补助、卫生和医疗保险行政管理事务和人口与计划生育事务支出等各项事业的经费。^[5]包括供方和需方支出两部分，一部分是由政府直接投向各类卫生机构的卫生事业费、计划生育事业费等，另一部分是对卫生服务需求方的公费医疗、医保基金补助等。^[6]现有研究主要关注了政府卫生支出的规模、结构和各级政府负担比等，也有部分研究关注了政府卫生支出的公平性^{[7, 8]}，但所用数据已较为陈旧，研究结果已不能反映政府卫生支出公平性的现状。本研究利用最新统计数据，测算了自2009年以来政府卫生支出地区间的公平性指标，参考部分已有研究结果并结合“新医改”后基本公共卫生服务均等化等政策背景，对政府卫生支出的地区公平性及其时间变化进行分析并探讨可能的原因。

1 资料与方法 1.1 资料来源

本研究中政府卫生支出的数据摘自历年《中国卫生总费用研究报告》，人口数据摘自《中国卫生统计年鉴》，利用Microsoft Excel 2007整理数据并计算公平性指数。

1.2 研究方法

本研究的公平性指标包括基尼系数和泰尔指数。基尼系数(Gini Coefficient,GC)是经济学中用来衡量收入分配公平程度常用的指标，在卫生领域中可用来衡量不同人群占有卫生资源的公平程度。^[9]以公式GC=1+∑Y_iP_i-2∑(∑P_i)Y_i计算其基尼系数，其中GC代表基尼系数，Y_i代表第i省政府卫生支出占全国卫生支出总和的比例，P_i代表该省人口占比，∑P_i表示累积到该省的人口比例。

泰尔指数(Theil Index,TI)是西方经济学中用来衡量收入分配公平的一种方法，主要通过考察人口与其相应的收入是否匹配来判断资源分布的公平性。^[8]一般认为，当每个人所拥有的收入都相同时，收入分配就是绝对公平的，而当部分人群的收入占比高于其人口占比时，就出现了收入的不公平。绝对公平时TI为0，TI偏离0越多，表示越不公平；TI为负值表示处于相对劣势，为正值表示处于相对优势。其计算公式如下：TI=w₁[log(w₁/n₁)]+ w₂[log(w₂/n₂)]+…+ w_i[log(w_i/n_i)]；其中w_i表示第i组人群总收入占全体收入的比例，n_i表示第i组人群总人口占全体人口总数的比例。

计算TI时，结合已有研究及不同地区的社会经济发展状况，将各省份划分为：东部(包括北京、上海、天津、河北、福建、山东、江苏、浙江、广东、广西、海南、辽宁)、中部(包括吉林、黑龙江、山西、内蒙古、安徽、江西、河南、湖北、湖南)、西部(包括重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆)。

2 结果 2.1 基尼系数

以基尼系数(GC)表示全国各省间整体公平性。利用《中国卫生总费用研究报告》中人口和资金数据，以基尼系数(GC)计算中国31个省市自治区之间政府卫生支出整体公平性。其中2003及2006年数据参考已有研究^[8]，2008、2009、2010、2011、2012及2013年GC采用最新数据以近似公式计算，结果变化如图 1所示。

2003—2009年，各省间政府卫生支出的基尼系数由2003年的0.31下降到2006年的0.28,2008年的0.18，再到2009年的0.15和2013年的0.11，可见整体公平性逐渐提高。2009年新医改实施后，政府通过加大卫生财政资金的投入及地区间转移支付，给予西部落后地区较大的财政支持，GC进一步下降为2011年的0.10,可见2009年实施基本公共卫生服务均等化政策后，各省政府卫生支出的公平性继续改善。2012年及2013年，GC上升至0.11，表明省际间公平性自2011年达到较高水平后略有降低。为探讨导致整体公平性变化的原因，本研究将以泰尔指数分地区计算各省政府卫生支出的公平性。

2.2 泰尔指数

以泰尔指数(TI)描述的东、中、西部地区差异及变化，计算各年东、中、西部地区的泰尔指数及三类地区的泰尔指数和。结果如表 1所示。

2003年以后，中央实施西部大开发战略并开始重视公共卫生工作，加强了对西部落后地区的财政转移支付力度，并加强了政府在卫生筹资中的责任，东、中、西部地区人均政府卫生支出差距缩小。2003—2009年，东、中、西部地区之间的TI和逐渐向0靠近(图 2)，表明这一时期政府卫生支出三类地区间整体公平性程度有所提高。2009年新医改实施以后，明确提出基本公共卫生服务均等化人均不低于15元标准的统一要求，政府在卫生特别是公共卫生筹资中的责任进一步加强，三类地区间整体公平性继续维持在较高水平。

分地区看，2009年以前三类地区之间政府卫生支出呈现出东高、中低、西较低的凹陷状，这也印证了相关研究者得出的“中部凹陷”的结论。^[10]东部地区TI由2003年的0.087 8逐渐降低为2013年的-0.004 6，其相对优势于2013年转为微弱劣势。西部地区TI由-0.018 2增加到0.008 5，其相对劣势于2006年转化为相对优势，这是中央不断增加对该地区的转移支付的结果。而中部地区TI则由-0.042 7上升至-0.003 4，该类地区尽管处于劣势但近年情况也有所改善(表 1)。2012年8月，中央下发《国务院关于大力实施促进中部地区崛起战略的若干意见》，指出要增加对中部卫生财政转移支付,加快中部地区医疗卫生事业发展。同时基本公共卫生均等化筹资中央增加对中部地区的财政转移支付力度。结合本研究结果，2012—2013年，中部地区的泰尔指数由-0.011 0上升至-0.003 4，表明其不公平性在2012—2013年再次大幅降低，这与中部崛起和中央财政增加对中部地区基本公共卫生均等化筹资水平的政策目标是一致的。

2.3 2013年各省泰尔指数贡献值

本研究以各省的人口及政府卫生支出构成比计算了各省2013年的泰尔指数(TI)，分省探讨了导致政府卫生支出非均等的原因(表 2)。

2013年北京、上海、天津、江西、内蒙古、西藏和青海等省市TI为正，其政府卫生支出占比高于人口占比，而福建、河北、山东、辽宁、广东、河南、湖南等省区TI为负，其政府卫生支出占比低于人口占比，在东、中、西部地区中均有处于优势地位和处于劣势地位的省份。就泰尔指数贡献值表示各省对整体不公平性的贡献程度而言，山东、河南、福建、河北、广东、湖南及四川等省区处于相对劣势。除北京、上海、天津等经济发达地区外，新疆、西藏、陕西、贵州等西部省区均处于相对优势，这与中央促进西部大开发和大大增加对西部地区卫生财政的转移支付力度的政策预期是一致的。

3 结论 3.1 各省份政府卫生支出整体公平性提高

从整体上看，政府公共卫生投入在不同省区间及东、中、西部的公平性不断提高。2003年后，政府财政能力增强并重新认识到了在公共卫生筹资中的责任，结合西部大开发战略通过转移支付加大了对西部地区和民族地区的卫生财政支持，这使得各省之间政府卫生支出的公平性逐年提高。2009年新医改实施后，中央提出“基本公共卫生服务均等化”的政策要求，加强了在兼顾公平的前提下对基本医疗和公共卫生的投入力度，政府卫生支出整体公平性维持在较高的水平。

3.2 西部地区政府卫生支出地区公平性改善明显，中部地区政府卫生支出地区差异有一定改善

2003—2009年，三类地区之间呈现东高、中低、西较低的凹陷状，但随着政府转移支付的调整，西部地区2006年已转为相对优势，该地区政府卫生支出占比高于人口占比，而东部地区则于2013年转化为相对劣势地位，该地区政府卫生支出占比低于人口占比，两类地区之间的公平性出现了反转。中部地区尽管一直处于相对劣势，但其政府卫生支出占比与人口占比的差距逐渐缩小，“中部凹陷”的问题已有所改善，这也与中央的中部崛起战略的预期一致。

3.3 部分人口大省对整体不公平性影响较大

由各省计算结果可见，福建、河北、广东、北京、上海等是影响东部地区政府卫生支出不均等的主要原因，河南、湖南、江西和内蒙古是影响中部地区不均等的主要原因，四川、西藏、新疆等是影响西部地区政府卫生支出不均等的主要原因。东部地区的众多省份中，有处于相对劣势的山东、河北、广东等人口大省，也有处于相对优势的北京、上海、天津等经济发达省市，可见政府卫生支出应在东部各省间进行一定的调节。在西部11个省区市中，四川虽然人口众多，却占有较少的卫生资源，而新疆和西藏，由于其特殊的地理位置和政治意义^[8]，中央政府每年向其提供大量卫生补贴。中部省份中河南、湖南对地区的均等状况影响较大，这可能与该两省份人口基数较大有关，而内蒙古尽管归属中部地区，其政府卫生支出却处于明显的优势地位，这可能与该地区人口较少、中央对少数民族地区有一定的特殊优惠政策有关。

4 建议 4.1 坚持当前转移支付政策，加快落后地区经济发展

本研究结果显示，近几年政府卫生支出公平性渐好，从短期看这得益于中央财政对中西部地区转移支付的倾斜，因此，目前应继续坚持中央对中西部地区的转移支付制度。然而，部分地区地方财政收入不足，即使有中央转移支付的帮助也难以真正顾及包括公共卫生、教育等在内的公共服务。^[10]因此，从长期考虑，应增加对落后地区经济发展和公共财政能力改善的扶持，改善其公共卫生供给能力，同时需辅之以中央的卫生财政转移支付，最终实现各地政府卫生支出的均等化。

4.2 政府卫生支出转移支付应重点照顾人均政府卫生支出较低省区

要实现“公共卫生服务均等化”的目标，必须首先保证实现政府卫生支出及公共卫生支出的公平，从财政上保障每个地区、每个阶层的人都能平等地享受到健康的权利。^[11]结合本研究结果可知，今后中央对不同省区进行财政转移支付时，应以人为本，结合其人口占比调整其政府卫生支出的分配，加大对人均政府卫生支出处于相对劣势的省区的支持，促进公平性提高。具体而言，应加大对于山东、河南、福建、河北、广东、湖南及四川等政府卫生支出处于相对劣势省区的投入，提高政府卫生资源分配的公平性。

4.3 加强对政府卫生支出的监督和评价，合理动态调整对各省的转移支付

造成政府卫生支出不公平的原因有很多，例如区域经济发展的不平衡、中央财政占国家财政卫生支出的比例过低，导致转移支付作用有限以及转移支付制度不够合理等。尽管近年中央转移支付加大了对落后地区的扶持，使得中国政府卫生支出的整体公平性呈现上升趋势，但分省份研究结果显示，目前部分省份对整体的不公平性影响比较大，各省之间政府卫生支出离完全的公平还有一定距离。加强对政府卫生投入的数量增长、分配公平性的监督和考量，合理、动态按照人口和少数民族政策等相关政策调整对各省的转移支付，对促进各省政府卫生支出的公平性提高十分重要。