1 资料与方法 1.1 调查对象

整群抽取上海市长宁区在职的通过考核认证并开展签约服务的家庭医生纳入研究，根据长宁区卫生局的统计数据，截至调查之时符合要求的调查对象为154人。

1.2 调查方法

依托医保签约管理模式下的家庭医生制绩效评估模型，以评估模型中制度体系结构和家庭医生行为转变过程等维度为主要内容，结合专家咨询论证意见设计并修订调查问卷。通过在长宁区江苏路街道的预调查结果，修正了家庭医生作答时难以快速理解或容易产生歧义的题目，进一步改善问卷质量和适用性。最终的调查问卷主要包括基本情况、工作与胜任、认知与满意度、行为导向与服务模式、职业发展预期五部分内容。采用匿名自填问卷，通过督导员全面复查、10%电话回访抽查等环节确保填答质量。剔除无效问卷后，采用Epidata3.1软件遵循双重平行录入原则整理数据。

1.3 分析方法

采用SPSS18.0软件进行统计分析，计量资料分析采用描述性指标及t检验，显著性界值为P < 0.05。

2 绩效评价指标体系的设计研制

随着全国开展全科医生执业方式和服务模式改革试点，上海市长宁区于2012年底开展家庭医生签约服务与医保支付方式改革，以医保签约管理下家庭医生同居民建立契约关系并提供有价值的签约服务作为主要政策抓手，探索建立家庭医生制度，其制度设计可以整合为“一体两翼三机制”模式。

“一体”即通过完善组织管理机制，围绕签约服务构建以家庭医生为核心的服务体系，强调家庭医生在开展签约服务过程中对签约居民的健康和费用的守门人责任，通过清晰的功能定位和权责界定为家庭医生创造开展签约服务的平台。“两翼”其一的协同服务机制的构建，以补足和提升家庭医生服务能力为目的，对家庭医生开展签约服务提供协同支持^[2]，在巩固家庭医生基础性作用的同时保证有价值签约服务的提供，增强居民的信任度和认可度，实现权益交换。“两翼”其二的补偿激励机制的构建，以激发家庭医生服务动力为目的，充分发挥医保的引导作用，探索医疗保险支付方式由传统的被动支付向管理型支付转变^[3]，围绕契约服务建立按签约人头支付服务费(即有效签约管理一名居民支付120元/人/年)的考核与激励机制。

2013年初家庭医生签约服务与医保支付方式改革的相关政策已出台并付诸实践，但其实施效果如何，迫切需要开展全面、系统地评价研究，监测政策带来的效应变化，总结试点价值及分析存在的问题、原因，并提出解决问题的对策，促进家庭医生服务与医保支付制度的整合，也为我国其它地区提供经验借鉴。为此，需要通过设计科学完善的改革绩效评价指标体系予以实现。

在相关文献及现有政策分析基础上，通过多次选题小组讨论形成评价指标集，由来自研究机构、行政主管部门及社区卫生服务机构的11名专家经过2轮咨询论证，研制设计医保签约管理模式下的家庭医生制度绩效评估体系，确定了主要评估维度及相应细化指标。

第一步，评价模型与评价指标集的初步建立。结合家庭医生签约服务与医保支付方式联动改革政策，初步设计了“一体两翼”三个机制下的服务价值产出协同改革效果评价框架及相应的评价指标集。第二步，评价模型的修改完善。通过第一轮专家咨询，发现初步评价模型的逻辑维度和边界尚不清晰，“三个机制”存在交叉且未涵盖全部绩效，对评价模型进行了修正，得到SPO三维度评价模型。第三步，评价体系及细化指标的制定。通过第二轮专家咨询会，对SPO三维度评价模型的各模块指标进行专家评分确定主次，基于“少而精”的指标萃取原则从各类别内挑选主要指标，最终构建医保签约管理模式下的家庭医生制绩效评价模型(图 1)。

该绩效评价模型遵循“结构-过程-结果”的逻辑进行架构，主要从制度体系结构、行为转变过程、产出结果价值三方面评价医保签约管理模式下家庭医生制度实施绩效。采用系统分析法，将有关的指标集按属性或类别进行划分，共构建9个二级维度和25个三级指标。其中，制度体系结构评价方面包括供给模式、队伍建设和激励机制3个二级维度、7个三级指标，主要用于评价是否由传统的制度体系向适应协同改革的制度体系进行结构性转变；行为转变过程评价方面共涵盖社区居民行为、家庭医生行为、有序诊疗秩序3个二级维度、9个三级指标，主要用于评价通过协同改革是否促进了供需双方行为意向的积极转变；产出结果价值评价方面共涵盖健康管理、费用控制与满意度及依从性3个二级维度、9个三级指标，主要用于评价通过协同改革是否逐步实现分级诊疗并带来良好的健康、成本收益。

本文应用该模型以长宁区家庭医生制度实施实践为评估案例，从长宁区社区卫生服务机构入手，收集到的数据资料立足于机构和家庭医生层面，主要从制度体系结构以及行为转变过程中的家庭医生行为二级维度入手进行评价分析。

3 结果 3.1 调查对象的基本情况

本次评估共发放问卷154份，回收147份，经问卷质量控制筛检去掉1份无效问卷，回收率为95.5%，问卷有效率为94.8%。家庭医生以女性为主，占64.1%；平均年龄为39.23岁，集中在30岁及以下，占74.8%；学历以大学本科为主，占73.8%；职称分布以中级职称为主，占74.1%；执业类型以全科医师为主，占75.2%；用工形式以正式编制为主，占74.1%。

3.2 供给模式评价 3.2.1 家庭医生服务体系

调查结果显示，长宁区家庭医生的工作模式以家庭医生和社区护士的组合模式为主，占所有模式的80.6%，其次为家庭医生工作室，占11.8%，其他模式如家庭医生+助理(0.7%)、家庭医生+社区志愿者(0.7%)、家庭医生联合体(4.2%)等方式目前存在较少。

家庭医生团队平均由7人组成，50%的受访家庭医生表示团队配置不合理，仅22.5%的人认为配置合理，不合理主要体现在医生数量不够、结构不全等方面。对于家庭医生在全科团队中的地位，认为处于核心地位的占比最高，为35.9%，认为与其他成员处于平行位置、处于被动地位的占比相同，均为21.4%。

3.2.2 纵向协同服务体系

通过构建多渠道的双向转诊平台，2013年长宁区向协同平台内二、三级医院共上转社区患者49 463人次，下转患者12 712人次，相比2011年分别增长了132.01%和499.62%。与此同时，通过建立规范化的下转通道，社区居民在二、三级医院就诊后返回社区接受疾病康复和疾病管理的比例越来越高，上转下转比也从2011年的10.06降低到3.89，下转平台在逐渐建立和完善。

3.2.3 家庭医生对服务体系的评价

对于家庭医生服务模式与全科团队模式比较，48.3%的家庭医生表示说不清二者的优劣，认为其有优势和无变化的比例都基本相当。对于是否更满足居民需要，41.7%的医生表示略有改进，48.6%表示尚无明显变化。对于是否提高了工作效率，37.2%的人表示略有提高，但是认为尚无明显变化和无法判断的人高达59.3%。

从调查中关于服务体系的评价可以看出，长宁区家庭医生对服务体系不同组成部分的满意度存在差异(表 1)。对于与上级医疗机构的协同服务，62.8%的人认为一般，表示非常满意和比较满意的占23.4%；对于社区支持服务，表示非常满意和比较满意的占66.9%；对于团队支持服务，表示非常满意和比较满意的占73.7%。可以看出，与社区和团队支持相比，家庭医生对外部协同服务的满意度较低。将满意度从非常不满意至非常满意依次赋值为1到5，对医院协同、社区支持、团队支持三个评价维度进行两两配对t检验，家庭医生对医院间协同服务的满意度得分(3.10分)显著低于社区内部(3.79分)以及团队内部(3.88分)的协同支持，差异具有统计学意义(P < 0.001)。

对上级医院协同服务不满意原因主要是分配的预约资源太少(66.7%)、上级医院重视程度不够(47.4%)、转诊渠道不畅通(35.1%)。家庭医生也反映开展签约服务最欠缺的是专科医疗资源，响应比例达到42.9%，远远高于自身缺少临床技能(14.1%)和缺乏与患者沟通能力(12.7%)的比例。

3.3 队伍建设评价 3.3.1 家庭医生人员配置

为更好地开展家庭医生制度改革试点工作，在上海市发改委、人社局和卫计委等部门的共同协调下，适量增加了社区卫生服务中心的编制规模，2013年长宁区核定编制数增加到1 213个，显著减少了临聘人员的数量和比例。增加的编制数主要用于增加社区卫生服务中心的卫生技术人员数，通过编制调整，长宁区卫生技术人员占所有社区卫生服务中心工作人员的比例由2011年的76.56%提高到2013年的83.46%，加强了社区卫生服务中心的服务能级(表 2)。

具体来看卫生技术人员的构成情况，2010年长宁社区卫生服务中心的医护比就已经达到了1:1.8，远远优于当年全国1.35:1的医护比水平，已经达到了国家对社区卫生服务机构按照1:1的医护比配置护士的要求，并接近国际1:2的高收入国家的平均水平。^[4]虽然2013年改革后长宁社区卫生服务中心的医护比(1:1.46)相比2010年略有下降，但是这主要是为了确保家庭医生签约服务的大范围展开，大量增加了全科医师扩充家庭医生队伍建设，2013年全科医师占临床医师的比例达到了87.86%，比2010年的77.86%提高了10个百分点，中心的临床医师结构调整进一步得到了优化。

3.3.2 家庭医生服务能力

受访家庭医生中，拥有全科医师资质的共129人，占88.4%，通过上海市全科医师规范化培养的共79人，占54.9%。对于家庭医生签约服务包的内容，77.2%的医生完全或基本能够提供，22.0%的医生仅少部分能提供，而不能提供的服务主要受到社区药品不全、医保报销费用限制等方面的影响。78.2%的家庭医生表示经常或偶尔遇到医疗技术问题，73.1%的医生表示会经常或偶尔遇到慢性病管理技术问题(表 3)。

对于签约工作的进展情况，仅有12.3%的家庭医生表示顺利或比较顺利，51.4%的人认为一般，28.8%的人认为签约不顺利或非常不顺利。家庭医生认为居民不愿意签约的主要原因包括担心签约后只能在社区就医、担心定点在固定医生以及不清楚可以获得的权益，相应比例分别为36%、27%和21%。

3.4 激励机制评价 3.4.1 收入水平与结构分配

调查显示，2012年家庭医生平均月收入66.2%为3 000~4 999元，21.1%为5 000~7 999元。与之相比，2013年实施签约服务费支付改革后，平均月收入在3 000~4 999元的比例大幅提高，达到74.8%，但高收入段的占比有所下降(表 4)。

实施服务费支付改革之前，针对家庭医生的专项激励主要以额外津贴和专项资金为主，66.9%的家庭医生表示专项激励在月收入的占比在10%以下，20.6%的家庭医生表示占比在10%~20%之间。实施改革后，表示签约服务费在月收入的占比在10%以下的家庭医生减少至52.5%，而表示占比在10%~20%之间的家庭医生增多至33.8%(表 5)。

3.4.2 收入分配的评价状况

对于收入水平，80.5%的家庭医生表示非常不满意或比较不满意，表示满意的仅占2.8%，家庭医生对月平均收入期望值在13 238.89元，现实与理想收入间的差距还很大。对于劳务报酬与工作价值是否匹配，82.6%的家庭医生表示非常不匹配或比较不匹配，认为比较匹配的仅有1.4%。44.4%家庭医生表示目前的绩效考核体系调动积极性的能力一般，31.7%人表示比较不能调动积极性(表 6)。

3.5 家庭医生行为转变评价 3.5.1 家庭医生签约服务的开展

调查显示当前签约的发起人主要还是家庭医生，以居民为发起人的比例仅占1.4%。签约主要是家庭医生坐门诊时或慢病管理时进行，二者分别占27.3%和25.8%，通过上门服务、健康教育以及居委会签约的分别占17.4%、17%和12.7%。签约单位主要以家庭和个人同时进行，占53.1%，以个人签约为主占34.5%，以家庭签约为主占12.4%。

在签约服务过程中，家庭医生最注重的是提高签约居民满意度和提高有效签约率(分别占39.6%和37.7%)，其次是提供更多服务量和提高预期签约人数(分别占14.5%和8.2%)。

3.5.2 工作评价、职业认知与执业预期状况

家庭医生对目前工作价值和社会地位的评价普遍偏低。对于目前工作价值的认知与评价方面，57.5%的人认为工作价值一般，24.7%的人认为比较有价值；对于家庭医生职业是否发挥和展示了个人能力，48.6%的认为一般，35.6%的人认为基本发挥；对于家庭医生工作的职业声誉与社会地位，21.2%的人认为与专科医生相比，家庭医生的职业声誉感很低，38.4%认为比较低，34.2%认为一般，而仅有4.8%和1.4%的人认为家庭医生的职业声誉感比较高和很高。

家庭医生对职业发展与未来展望仍抱有希望。对于社区卫生和家庭医生发展前景，均有约33%的被调查者表示非常或比较有信心，约20%的人表示非常或比较没信心。对于家庭医生是否会获得职业成就感，21%的人认为非常或比较有成就感，51.7%的人持一般态度(表 7)。

4 讨论

结合医保签约管理模式下的家庭医生制度绩效评价的SPO模型得到以上评价结论，可以看到，长宁区通过实施家庭医生签约服务与医保支付方式的联动改革，在签约服务的供给模式、家庭医生的队伍建设以及动力激励机制等方面，从传统的体制机制向适应协同改革的体制机制进行了结构性转变。同时，通过体制机制的建设，家庭医生在签约服务提供过程中，在签约服务的开展、职业认知与预期等方面也产生了行为转变效果。但是，因为截止到调查时点本次联动改革实施的时间仅一年有余，而改革效果往往具有滞后性，因此，调查结果仅显示了改革的初步影响，在整个实施效果上的终极影响尚不明显。同时，在调查中也反映出了家庭医生签约服务与医保支付方式的联动改革在实施过程中遇到的一些问题和困难。

4.1 家庭医生短缺问题严重

当前长宁区的家庭医生仍然存在较大的人员缺口，按照国际惯例由1名家庭医生负责2 000~2 500名社区居民的一般标准，取上限，以长宁区71万常住人口进行测算，实现全区人口签约服务的全覆盖大致需要280名家庭医生，而当前现有家庭医生154名，缺口巨大。同时，按照管理2 500名居民计算，改革实施不足一年的时间里，家庭医生的平均饱和签约率已经达到42%左右，深化和推广签约服务对家庭医生的人才队伍建设提出了迫切要求。

4.2 协同服务机制尚未完全建立

在构建以家庭医生为核心的服务体系的过程中，公卫医生、社区护士等家庭医生助手作为家庭医生服务的分担者，协同服务平台中的二、三级医院作为有价值服务的共同承担者以及家庭医生服务技能的支撑者，在签约服务中发挥着重要的作用，而如何对以上人员或机构实行有效的激励是一个不容忽视的问题。长宁区建立协同服务平台的探索虽然对建设家庭医生制度、建立有序医疗服务体系发挥了积极的作用，但因为没有构建利益平衡机制，导致联盟内在发展动力不足，自主性和创造力缺失，联盟成员参与改革创新的积极性不高。调查中也显示家庭医生对于区域协同的满意度较低，获得的支持较少。因此，构建利益平衡机制对协同服务可持续性发展具有重要意义。

4.3 签约服务费的激励作用尚未显现

通过调查可以看到，由医保支付的签约服务费仅占大多数家庭医生收入的20%以下，对家庭医生的收入分配影响不大，可以说通过医保支付方式改革进行的激励机制的联动改革尚未充分发挥作用。究其原因，主要在于当前家庭医生对改革的认识不足以及开展签约服务的难度较大。通过调查发现，部分家庭医生对于改革的认知与政策方向之间仍然存在一定的偏差，对于家庭医生事业还抱有怀疑态度，对于改革的信心也相对不足。对改革认知的不足导致家庭医生参与改革的积极性不高，必然影响签约服务的开展，最终影响签约服务费的获得。另外，当前家庭医生工作繁重导致难以提供有效签约服务。面对家庭医生本已繁重的工作任务，实施签约服务改革又对家庭医生的工作开展提出了新的要求，在受访中很多家庭医生认为实施改革后工作任务繁重程度明显提升。与服务所带来的压力相比，签约服务费所带来的收益感受则相对降低了，家庭医生难以真正有效开展签约服务，也难以从签约服务费中获得收入提高的预期和激励。因此，如何真正做实签约服务费对家庭医生的激励作用是保证此次联动改革有效运行的关键。

5 政策建议 5.1 多渠道、全方位加强家庭医生人才队伍建设

首先，要能够“培养出好医生”。家庭医生在服务能力上存在差异是一个不争的事实，部分家庭医生在提供签约的基本服务内容时仍存在一些技术问题，有较强的培训需求。但是当前的家庭医生培训却大多被医生所诟病，存在着针对性不强、内容重复等问题，因此，需要对培训内容和培训方式进行调整完善，结合家庭医生的实际问题有针对性地展开培训工作。

其次，要能够“招来好医生”。最重要的是将家庭医生签约服务费的支付做实、做大，真正扭转社区卫生在医生群体中“事多、钱少、地位低”的固有印象。同时，探索医疗联合体内的医生“多点执业”将是一个可尝试的办法。多点执业在很多国家都取得了成功经验，鉴于我国医疗体系的特殊性不能照搬国外，相关制度的完善也需要长期的探索，但是当前依托家庭医生协同服务平台探索多点执业的破冰之旅不失为一个明智的选择。

再次，要能够“留住好医生”。除了继续巩固当前签约服务支付机制、提高家庭医生的收入以外，还应当建立合理完善的人员保障机制，从政策层面完善全科医生职称晋升通道，设置与专科医生同样的职称考评级别，同时进一步加大对社区卫生人员编制的支持，在编制不足的情况下，向家庭医生倾斜，在职称评定、社会保障方面给予更多的优惠和保障，让家庭医生得到经济收入的同时有更好的个人发展空间。

5.2 构建利益平衡机制，完善签约协同服务机制

对于团队内的协同服务。一是在建立激励机制之前要改革团队的人才组建、管理和用人制度，给予家庭医生充分的选择和支配权力，打破传统由中心指定团队的组织方式形成自由结组、中心协调的团队组织形式，由家庭医生负责组建工作团队，共同拓展签约服务并承担服务责任。二是团队成员之间建立一种利益共同体关系，团队成员在获得财政补贴之外还可以由家庭医生从签约服务费中予以适当的收入分配和激励，家庭医生助手的收入所得和签约服务直接挂钩，有助于提高家庭医生助手参与签约的积极性。另外，在团队组建过程中还需要引入竞争机制，家庭医生和助手之间实行双向选择，同时也形成了一种市场选择与淘汰机制，技能水平低、服务态度差、签约效果不佳以及分配不足的家庭医生和助手必然会在竞争中被其他团队所淘汰，从而也进一步促进家庭医生团队的人才建设。

对于区域间协同服务。首先，要大力推进签约服务的开展，夯实协同服务的群众基础，真正将社区居民留在区域医疗联合体内部^[5]。其次，充分发挥医保的主导作用，通过补偿激励机制和医保支付方式改革，探索实施以家庭医生为基础的医疗联合体内部的按人头预付，促进协同平台内部建立稳定的利益平衡机制和长期有效的补偿激励机制。

5.3 提升医生改革认知，做实家庭医生激励制度

一是提升家庭医生对实施改革的认知。下一阶段推进家庭医生签约服务要从整体上提高家庭医生对于改革的认知和理解，加大对签约服务政策理念、政策要求、家庭医生成本收益的宣传，提高家庭医生对实施改革的深入理解，充分认识到改革实施存在的风险收益以及转变服务理念的必要性与紧迫性。

二是给家庭医生“解绑”、“减负”。要清晰界定家庭医生、公共卫生医生以及非家庭医生的全科医生之间工作职责的范围，逐步减少家庭医生针对全人群展开的公共卫生条线工作，减少一般性社区卫生工作对签约服务的挤压，使家庭医生能够全身心投入到签约服务之中，提高签约覆盖率及签约服务质量，促使家庭医生获得更多的签约服务费。同时，通过签约服务在家庭医生内部实现分流，将现在队伍中签约服务开展不力的家庭医生还划拨为原来的全科医生，承担社区一般性的基本卫生服务，将优质家庭医生资源解放出来参与改革的同时，提高家庭医生的核心地位以及对优质服务的代表性，并进一步体现签约服务对于一般性医疗服务的优势所在。

三是提高签约服务费的价值和引导作用。落实签约服务费的考核与发放，通过抓典型、树标杆，真正打造出一批可以承担签约居民健康、费用守门人职责并且通过提供优质服务可以满足自身价值实现、收入水平增加以及社会地位提高的家庭医生，作为标杆在家庭医生甚至二、三级医院专科医生中产生示范和模仿效应，增强社会各界对家庭医生制度建设的信心和期待。