2011年，国家出台了《关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)，作为社区卫生和家庭医生制度的先行者^[1]，上海市长宁区成为国务院医改办“全科医生执业方式与服务模式改革”试点区，以“家庭医生签约服务与医保支付方式改革”为抓手推进家庭医生制度建设。家庭医生通过与居民签约，提供有价值的签约服务，引导实现社区首诊、逐级诊疗和有序医疗。本文即针对引导有序医疗、加强疾病管理、控制医疗费用、提高满意度评价等方面对长宁区开展的家庭医生签约服务进行居民层面的效果评估，以评价签约对居民行为方式转变和产出结果所产生的影响。同时，考虑到当前我国慢性病多发，并且长宁区当前签约的重点服务对象也是以慢性病人群为主^[2]，因此，在评价过程以调查的慢性病样本为主要分析对象。

1 资料与方法 1.1 资料来源

研究对象为在上海市长宁区居住至少满6个月的15岁及以上常住中国籍居民。为保证样本具有人口学代表性，并确保研究的主要解释变量“签约患者比例”与长宁区实际情况基本相符，计算得到所需样本数为3 040人。调查采用多阶段随机抽样方法获取研究样本，并根据需要结合PPS抽样和KISH法以保证科学性。

1.2 调查方法

结合政策目标和相关研究开发了问卷初稿，邀请来自社区卫生的管理者及该领域内相关研究者召开2轮专家咨询论证会，对问卷的逻辑结构和条目设置进行修订，并通过在长宁区江苏路街道的预调查结果修正了难以快速理解或容易产生歧义的题目，进一步改善问卷质量和适用性，保证了问卷的内容效度。同时，经测算，本次问卷调查的Cronbach's α系数为0.828，一致性信度较高。最终所研制问卷主要包括人口社会学特征、医疗服务利用与费用、慢性病健康管理以及服务满意度四部分内容。2013年12月—2014年2月在长宁区进行横断面入户现场调查。调查员在调查前开展了集中培训。调查问卷采用询问方式填答，所有调查对象都被告知了研究的目的与意义。

完成的问卷通过调查员现场自检、督导员全面复查、10%电话回访抽查等提高填答质量。剔除无效问卷后，采用Epidata3.1软件遵循双重平行录入原则整理数据。

1.3 分析方法

采用SPSS软件进行统计分析，计量资料的比较采用χ²检验、t检验，显著性界值为P < 0.05。

2 结果 2.1 调查对象基本情况

本研究共入户调查了3 040名居民，回收问卷2 945份，回收率为96.9%；获得有效问卷2 886份，有效率为98.0%。样本人群的人口社会学特征见表 1。调查对象以女性(59.9%)、60岁及以上老人(44.0%)及已婚者(73.3%)居多，整体上受教育层次相对较低，高中及以下者接近70%。此外，受访者中仅1 103人(38.2%)处于就业状态，360人(12.6%)为非户籍人群。

2.2 签约人群特征

受访者中有621人与家庭医生签订了服务契约，总体签约率达到21.52%。从签约和非签约居民比较来看，两者在除性别外的人口社会学变量分布上都存在显著性差异。考虑到婚姻状况、文化程度、职业状态等变量同年龄具有一定的相关性，主要分析签约与非签约组的年龄差异，由表 2可以看出，签约居民更多集中在高年龄组，60岁以上(含)的比例(67.1%)显著高于非签约组(37.7%)(P < 0.001)。签约居民中长宁区本区居民的占比(93.4%)高于非签约组(85.9%)，同时，参加了至少一种医疗保险的比例(98.7%)也高于非签约组(85.9%)(P < 0.001)。

比较签约和非签约人群的健康状态，可以看出，签约人群的慢性病患病比例明显高于非签约人群(表 2)。签约组中患有至少一种慢性疾病的比例为72.9%，显著高于非签约居民的患病比例(32.6%)。受访居民所患慢性病以高血压或糖尿病为主，签约居民分别达到56.8%和21.9%，同样显著高于非签约居民(分别为21.9%和8.8%)。另外，在其他慢性疾病上，签约居民的患病率均高于非签约居民。以上差异除肿瘤疾病外，均在P < 0.001上有统计学意义。

2.3 对家庭医生制度的认知情况 2.3.1 对家庭医生制度基本概念的知晓情况

对于附近社区卫生服务中心的具体位置，91.9%的受访者表示知道或有印象；76%的受访者表示知道或听说过家庭医生；签约工作虽已在全区推开，但受访居民对签约服务的知晓率仅为50.8%；而对于家庭医生进社区工作，只有28.3%的受访者表示知道所在居委会的家庭医生联系方式。

在基本认知层面，签约居民和非签约居民有着显著的差异。签约组中99.4%的人知道社区卫生服务中心具体的位置，非签约组中只有89.8%的人知道；97.9%的签约居民知道家庭医生，96%知道签约服务，而非签约居民这两项比例仅为70%和38.6%；签约组对所在居委家庭医生联系方式的知晓率(68.5%)也高于非签约组(17.5%)。以上差异均在P < 0.001上有统计学意义(表 3)。

2.3.2 对家庭医生制度服务内涵的认知情况

调查中79.2%的受访者认为社区卫生服务和二、三级医院服务存在差别，具体区别见图 1。对于社区卫生服务的定位有较为准确的理解，响应率达到77.26%，但是对于社区卫生的全科医学服务模式还不够了解，对防治结合(48.23%)和连续性健康管理(29.19%)的响应率都较低。同时，28.23%的受访者认为社区卫生的医疗水平较低。

签约居民对于社区卫生服务的模式和特点的知晓度更高，对技术水平的认可度也较高。签约居民认为社区卫生重视预防保健(52.34%)和健康管理(38.5%)的比例均高于非签约居民(47%和26.53%)，分别在P < 0.05和P < 0.001上有显著性差异。签约居民认为社区和大医院在医疗水平上存在差距(25.05%)低于非签约居民(29.15%)，在P < 0.05上有统计学意义(图 1)。

2.3.3 对家庭医生签约服务内容的知晓情况

知道签约服务的受访者中仍有45.6%的人并不清楚签约的特殊权益，38.51%的人不清楚服务包内容，即使表示“清楚”的人对于各项内容的知晓率均不足40%，可见大部分居民对于签约服务的认知还停留在概念层面，对服务包内容和特殊权益并不熟悉。

签约居民对于特殊优惠和基本服务包的了解程度都高于非签约居民。在知道签约服务的签约居民中仅有23.9%和23.7%的人并不清楚签约特殊权益和服务包内容，显著低于签约居民(分别为60.2%和48.5%)(P < 0.001)。对于特殊权益和服务包各项内容的知晓度，签约居民都高于非签约居民，除特殊服务、康复指导和家庭病床外，各项差异均在P < 0.05上有统计学意义(表 4)。

签约居民中，知道签约后应尽义务的受访者占比61.79%，低于签约特殊权益的知晓率(77.1%)。而对于具体义务内容的知晓情况，知道签约后应当提供健康信息的占47.15%，应当遵从家庭医生的健康指导建议的占44.88%，应当在家庭医生指导下定点就诊的占31.71%，知道应当保证一定比例的社区首诊率的占比仅为21.79%，以上知晓率均低于对于签约特殊权益的知晓程度。

2.4 慢性病人群的服务利用情况 2.4.1 患病时的就诊选择

长宁区10家社区卫生服务中心都已经开展慢性病管理服务，但是对于该服务的了解情况，则不尽如人意。表 5显示，仅有61.8%的受访居民知道社区卫生服务中心所提供的慢性病管理服务。比较签约与非签约人群，85.2%的签约居民知道该项服务，对于慢病管理服务更为了解，显著高于非签约居民(46.4%)的知晓情况，非签约组中高达48.7%的受访者都不清楚该项服务是否提供。

慢性病的疾病就诊选择方面，61.6%的居民选择大部分时间前往社区卫生服务中心就诊，69.2%的居民习惯在社区配慢性病药物(表 5)。签约组(81.7%)选择前往社区卫生服务中心的比例高于非签约组(48.4%)(P < 0.01)。而这一差异在慢性病的配药选择上也同样存在，86.7%的签约居民选择在社区卫生中心配制慢性病药品，显著高于非签约居民在社区配药的比例(57.6%)(P < 0.01)。

2.4.2 慢性病的疾病管理

调查显示患有高血压或糖尿病的受访居民中有57%的受访者已经实施自我管理，签约患者(74.3%)开展自我管理的比例显著高于未签约患者(45.6%)(P < 0.001)。通过慢性病管理及自我监测服务的开展，在血压、血糖控制和并发症防治效果方面，受访居民中大部分居民认为产生了效果，41.9%认为比较有作用，22.9%认为作用一般(表 5)。签约患者优于非签约患者，72.9%的签约患者认为管理非常或比较有作用，显著高于非签约居民(39.8%)(P < 0.001)。

一般而言，高血压、糖尿病的发生有遗传和生活行为方式的影响，患者的家庭成员因为血缘关系和相似的生活方式往往是这两种疾病的高发人群，应当定期进行慢性病高危因素筛查以实现对高血压、糖尿病的早期预防和早期发现。^{[3, 4]}调查显示，对于家庭成员是否需要定期开展慢性病危险因素筛查的需求认知方面，签约患者中有65.5%的受访者认为有必要开展，而未签约患者中这一比例为53.1%，同时签约居民认为不需要和无所谓的比例均低于未签约居民(P < 0.001)。签约居民在慢性病防治方面认知水平高于非签约居民。

2.4.3 疾病费用发生情况

调查发现受访居民在2013年个人年均医疗费用支出为1 815.05元，对比签约与非签约的情况，签约组年均费用为3128.44元，显著高于非签约组(2 124.18元)(P < 0.001)。考虑到签约和非签约组中年龄结构和健康状态对年均医疗费用的影响，在加入以上两个变量分组后，从表 6可以看出，除60岁以上的健康人群外，签约与非签约组在各类别的年均费用差异不再显著(P>0.05)。

考虑高血压和糖尿病患者的医疗费用发生情况，不论两种疾病的次均费用还是年均费用，签约患者均低于非签约患者，其中签约的高血压患者年均费用为1 125.29元，而未签约患者为1 153.38元，而签约的糖尿病患者年均费用为1 330.02元，未签约患者的费用为1 468.61元，但以上差异均不显著(P>0.5)。

2.5 对服务的评价与依从性

调查发现，对于近年来长宁区实施的社区卫生服务改革和家庭医生制度建设，近三成的受访居民表示各项改革效果与自己的期望是完全符合的，57.8%的受访居民表示还存在一定的差距，有待继续完善改进，认为差距较大或说不清的占比较小。同时，83.3%的受访社区居民表示在改革的过程中自己或家人受益，对改革的整体评价水平较高。比较签约组与非签约组的差异，可以看出，签约组中(34.6%)认为效果与期望完全相符的比例要远远高于非签约组(26%)，表示在改革中可以受益的比例(90.3%)也大幅高于非签约组(78.9%)，而表示不清楚的比例(分别为6%和7.1%)均明显低于非签约组(分别为12%和17.4%)，以上差异均具有统计学意义(P < 0.001)(表 7)。

签约居民对于家庭医生签约服务评价水平较好，续约意愿也较高，调查显示93.4%的签约居民表示会继续和家庭医生签约，同时77%的受访者表示会推荐自己的家人或朋友与家庭医生签约。另外，在签约前经常前往三级医院就诊的签约居民中有59.2%的受访者表示签约后开始经常性地转至社区卫生服务中心就诊，对社区卫生服务的依从性提高。

3 讨论 3.1 签约初具规模，签约人群主要是老年人与慢性病人群

本次调查签约率为21.49%，略低于同期长宁区登记在册的签约率(25.18%)，基本反映实际签约情况，印证了调查的科学性、可靠性。在正式改革不到一年的时间，签约已经初具规模。由于老年人和疾病人群对疾病诊治、健康管理的需求较多，有利于签约服务的前期推广^{[2, 5]}，长宁区把这些人群界定为签约的重点对象，因此当前签约主要集中在老年人与慢性病人群。

3.2 居民对于服务的认知停留在概念层面，签约居民认知度优于非签约居民

社区卫生服务和家庭医生服务的概念已被居民了解和接受，但是仅仅停留在最基本的概念知晓层面，对服务内涵的认知水平相对较低。不论基本概念还是服务内涵，签约居民的知晓和认知水平均显著高于非签约居民，但签约居民对签约义务的了解程度远远低于签约特权。

3.3 签约有利于引导慢性病患者下沉社区, 引导有序医疗初显成效

慢性病签约居民在慢性病服务利用和下沉社区的效果均优于非签约居民。因为签约居民拥有较为稳定的医生和较为固定的就诊医院^[6]，相比非签约居民在慢性病就诊和配药选择上更注重前往社区医疗机构接受治疗。通过慢性病人群的比较可以看到，通过签约服务引导社区首诊、分级诊疗的作用已经在签约患者中显现，有利于引导居民有序就医。

同时，由长宁区提供的统计数据也显示，家庭医生签约服务试点改革以来，到社区就诊的医保对象较2012年同期每月平均增长约3 000人左右，患者就诊进一步下沉社区，2013年长宁区居民在社区就诊的比例占所有医疗机构总人次数的45%左右。截至2013年12月底，家庭医生签约对象的社区定点就诊率为67.47%，家庭医生定点就诊率为31.52%，社区预约门诊率为24.85%，预约履约率为65.71%，转诊到位率为55.76%，签约居民基本能够按照家庭医生的要求有序就诊，对家庭医生的服务逐渐开始产生依从，通过签约服务引导居民“预约门诊、社区首诊、双向转诊、定点医疗”已经初显成效。

3.4 签约有利于控制慢性病费用的发生水平, 控制医药费用初获进展

控制医疗费用的增长可以缓解居民“看病贵”问题。在考虑年龄、健康状况等因素的影响后，签约与非签约居民在年均医疗费用上没有显著差异。对于高血压、糖尿病的次均和年均费用，签约患者均低于非签约患者，但差异基本不显著。由于医疗费用受多种复杂因素(如医保政策等)影响，并且长宁区的签约改革仅实施不足一年的时间，在费用控制方面的作用在本次居民调查中尚未完全显现。

另外，长宁区社区卫生管理中心以及医疗保险办公室对家庭医生签约服务的卫生经济学评价结果也显示，签约对象在签约半年后医疗机构就诊均次费用为188元/次，就诊次数平均为9.4次，而非签约对象就诊均次费用为223元/次，就诊次数平均为12次，由此可见签约对象在长宁区属卫生机构的费用支出、就诊次数均低于非签约对象，通过签约服务的开展，签约居民辖区内医疗费用的发生情况较为理想，控制医疗费用初获进展。

3.5 签约有利于慢病管理和并发症防治，改善疾病管理初见效果

签约后通过医生提供连续、优质的医疗服务，有利于改善疾病的管理效果。签约患者不仅在慢性病管理工作的开展利用上显著优于非签约患者，在慢性病管理作用及家庭防范意识上也远远优于未签约居民，签约服务对于提高签约居民在慢性病防治效果具有积极作用。签约后居民和医生建立稳定的关系，并形成社区首诊的就医习惯，能够更好的接受社区开展的慢性病和并发症防治工作，通过疾病控制KAP(Knowledge & Attitude & Practice)健康教育模式的应用^[7]，达到良好的健康管理效果。通过上海市长宁区家庭医生签约服务的开展，在慢性病的疾病管理中已经初见效果。

3.6 签约居民对服务的评价优于非签约居民，提升满意度与依从性的效果显著

调查显示受访居民对社区卫生服务的整体评价水平较高，良好的群众基础是有效签约率在不足一年内就达到25%的原因。同时，相比非签约居民，签约居民对改革和服务的满意度水平更高，也更加认可从改革中可以获益。优质的签约服务开展有利于提升居民对于社区卫生服务的满意度评价，而签约居民对社区卫生服务满意度评价越高，就会对社区卫生服务产生更多的信任，进而增加对社区卫生服务的利用和忠诚度^{[8, 9]}。签约后，签约居民对于社区卫生服务的依从性也得到提升，多数受访者表示愿意继续签约并推荐家人朋友签约。

4 建议

通过调查数据的分析，验证并总结了通过开展家庭医生签约服务在引导居民有序就医、控制医疗费用、改善慢性病防治、提高服务评价和依从性方面的政策成效，为推动签约服务提供了科学依据。但在调查中也发现了一些问题，结合调查结果为家庭医生制度的深入与完善提出以下建议。

在服务宣传方面，不能仅停留在概念层面，应加大对家庭医生签约服务内涵的宣传。当前居民对于家庭医生签约服务的内涵以及权利与义务等内容认知相对较低，并存在“签约即定点”等对社区首诊的误读。在深化改革阶段首先要加强宣传解读，在深入挖掘签约服务内涵、转达签约服务核心观念的基础之上，以适合居民理解的方式修改签约服务协议，并通过居委会、小区张贴栏、健康小屋等多种宣传阵地展开宣传，提高居民对签约服务深层次认知水平。

在服务人群方面，要从当地的老年人、慢性病等重点人群向年轻人群和健康人群逐步延伸。国际上家庭医生不仅负责的是有限人群，在有限人群中还包括大量的健康人群，重点疾病人群也是非常有限的，因此管理2 500人也没有太大难度。但是当前长宁以老年人、慢性病患者为主，随着签约人数增多，会对家庭医生有效签约服务的开展提出挑战。因此签约对象不应限制在重点服务对象中，应当向健康人群延伸，同时对于重点对象占签约居民的考核比例也应当结合家庭医生实际工作予以动态调整。

在服务保障方面，需要进一步向家庭医生签约服务予以倾斜。受到基本药物制度的限制，社区卫生服务机构使用的基本药物目录和补充药物目录过窄，虽然针对签约居民有所放开，但是仍然难以满足实际需要，调查显示，签约居民在患病后选择到二、三级医院就诊的原因中“社区卫生服务没有药”占据首要地位，严重影响了有效签约服务的开展。同时，由于社区和二、三级医院的药品差异导致双向转诊上转容易下转难，难以真正实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的有序就医新秩序。因此，在家庭医生制度深化改革的阶段，要加强签约服务保障措施的实施，加大对签约服务的支持力度，确保签约服务的特殊权益。

在服务内容方面，应当面向居民需求提供多层次、多样化的签约服务包。当前公众对健康有更多的关注和更高的要求，对医疗服务的需求已经开始从“疾病需求”向“健康需求”延伸，不仅是要“治好病”，而且要求保持良好的健康状态。^[10]但是在调查中受访居民不愿意签约的第一位原因是“对社区卫生服务没有需求”，并且选择这一原因的居民集中在年轻的工作人群中。因此，为了拓展签约服务，并在将来实现人人拥有家庭医生的终极目标，在现有签约服务内容的基础之上，需要进一步细化居民群体，积极挖掘和开发年轻人群及健康人群的服务需求，有针对性地提供满足不同层次医疗需求的个性化签约服务。