上海市新一轮医药卫生体制改革明确了社区卫生服务中心的平台功能与家庭医生的主体地位，建立有序医疗秩序，提高居民健康水平，应对看病贵、看病难与老龄化等现实困境。家庭医生为核心的社区卫生服务模式作为舶来品^[1]，是否为百姓所接受，是否发挥着政策目标设定的“安全、有效、方便、价廉”的医疗卫生服务功能？已有文献从居民对社区卫生服务的利用与满意度等角度做出了初步回答。研究结果表明居民对于社区卫生服务的满意度普遍较高，而目前对于社区卫生服务利用的研究仅停留就医(治疗)层面上，^[2-4]少有研究关注家庭医生在其中发挥的作用，即签约是否对于居民服务利用与满意度有所影响。本文利用上海市某区居民的实证调查，比较家庭医生签约服务中签约居民与非签约居民对于社区卫生服务利用与满意度的差异，依此验证签约家庭医生对于社区卫生服务利用与满意度的影响。

1 资料与方法 1.1 资料来源

本研究数据来自于上海市某区家庭医生制度评估调查数据中的居民调查部分。抽样方法为多阶段整群抽样法，第一阶段根据家庭医生制度实施情况(高、中、低)产生3个街道，第二阶段从每个街道随机抽取300户常住居民户，第三阶段从每个居民户随机抽取1名常住居民，该居民需满足年龄15岁及以上。因此，抽样共产生900名常住居民，回收有效问卷898份，问卷有效率为99.8%。

1.2 变量测量

基于本文的研究问题进行研究设计，在现场调查的问卷中区分“是否签约”的变量，区分是否与家庭医生签约，进而比较签约与未签约居民对于社区卫生服务利用与满意度的区别。服务利用考察维度包括：首诊服务利用、转诊服务利用、慢性病服务项目利用情况。满意度指标采用自制指标，基于已有文献对于满意度变量的较为常用的9项指标^[5-6](合理配药、合理检查、医疗设备、技术水平、服务态度、就医便捷、排队等候、医疗费用、预防保健)，本研究还新增了药品配备满意度以及健康教育与转诊服务两项重要服务内容的满意度指标。满意度指标测量采用Likert五点计分法，评分范围1～5分，非常满意为5分，非常不满意为1分，以此类推。

1.3 统计方法

使用EPIDATA3.1进行数据录入建立数据库，使用STATA13.1进行数据的处理分析。社区卫生服务的利用主要采用卡方检验，比较样本是否存在差异以及根据差异的显著性推断总体情况。服务满意度部分除了采用t检验进行统计显著性检验外，还使用了探索性因子分析与多元线性回归。探索性因子分析主要用于综合满意度指标的合成^①，基本步骤为根据已有的12个指标合成公因子，以因子的方差贡献率为权重计算出满意度综合指标。为方便多元回归的解读性本文又对满意度综合指标进行[1-100]的标准化转换^②。^[7-9]多元回归分析以转换后综合指标作为因变量进行模型的检验，基本步骤为首先纳入基本人口学信息作为零模型(Model-1)，在零模型基础上纳入签约变量产生Model-2，通过观察签约变量的显著性以及模型解释力的变化来检验签约是否对满意度存在显著影响。

①满意度综合指标的计算公式为各个公因子分值乘以与其对应解释变异的加总。

②标准化因子值=(因子值+B)*A。其中, A=99/(因子最大值-因子最小值), B=[(因子最大值-因子最小值)/99]-因子最小值

2 结果 2.1 基本人口学信息

对这898名居民进行初步的人口学特征诊断发现：老龄化程度较高，平均年龄为56.6岁；教育程度较高，大专、本科以上比例高达16.8%与12.8%，高中/中专/技校毕业比例占37.3%；医疗保险几乎全覆盖，其中城镇职工医疗保险占74.2%，城镇居民医疗保险占21.4%；外来常住人口比例低，仅为2.7%(表 1)。

2.2 服务利用状况：签约居民与未签约居民的比较

总体签约率为65%。服务利用考察内容包括首诊服务利用、转诊服务利用、慢性病服务利用。首诊服务利用考察居民出现健康问题需要就诊时首先选择的医疗机构，区分签约与未签约居民。数据显示，居民首诊超过半数会选择前往社区卫生服务中心就诊。有所差异的是：签约居民前往社区卫生服务中心就诊的比例(72.66%)明显高于未签约居民(53.52%)，该种差异具有统计显著性。从中不难看出，上海市目前已经基本形成分级诊疗的格局，而签约家庭医生优化了该种格局，使得下沉到社区就诊的行为更明显(表 2)。

转诊服务的利用普遍比较低，从整体就医情况来看，全科转专科的比例仅为3.7%，而专科下转至全科比例仅为1%，并未发生转诊的高达95.3%。也就是说，目前前往二三级医院就医仍然是居民根据个人意愿做出的决定，而不是经家庭医生筛查后通过转诊的方式发生。尽管如此，分析发现签约居民转诊的比例仍然高于未签约居民，签约对于转诊应当有一定影响，虽然这种影响目前看来并不明显(表 3)。

慢病防治是社区卫生服务利用的重要组成部分，调查进而重点关注慢性病患者人群服务利用状况。结果显示慢性病患病率为48.3%，主要集中在高血压、糖尿病、骨关节疾病、慢性心脏病。其中签约居民的慢性病患病率为57.8%，未签约居民患病率为47.6%，约高出10个百分点。首先考察了慢性病患者前往社区卫生服务中心就诊的主要原因。数据显示慢性病居民前往社区卫生服务中心就诊主要是出于配药目的，这在签约居民中表现得尤为明显。已签约居民中前往社区配药的比例占77.5%，而未签约居民中该比例也高达65.0%。也就是说，上文发现的下沉社区就诊现象很大程度上是出于居民配药的需求引发的。这在某种程度上也是政策设计的结果，药品零差率、慢性病长处方等政策一定程度上发挥着引导作用。这提示社区卫生服务中心六位一体的功能可能没有得到充分发挥(表 4)。

进一步从服务内容上进行分析。调查显示居民接受过慢性病服务的占总人数的50%，而签约居民接受过慢性病服务的比例明显高于未签约居民。具体来讲，签约居民中，接受过慢性病服务的比例高达60.9%，而未签约居民的比例仅为25.5%，这种差异具有统计显著性。由于缺乏横向的比较本研究很难判断慢病服务利用率的高低，但是就这个结果可以推断签约居民慢性病服务的利用明显高于未签约居民(表 5)。

从具体的服务项目来看，主要考察了家庭医生签约服务的四项重点内容，即慢病随访、康复护理、危险因素监测、并发症管理与预防这四个服务项目。虽然慢性病服务项目并不只这四项，但是就这四个服务项目而言，签约居民的服务使用比例均高于未签约居民。结果显示这种差异并不具有统计显著性，但是从结果中看到了这种差别，而这种差别可能是由签约带来的。

2.3 服务满意度基本状况

12个维度满意度指标显示居民对社区卫生服务满意度分值在3.57～4.25分之间波动，总体的满意度状况较好。其中对于就医便捷、服务态度的满意度最高，分别为4.25分、4.23分，对于药品配备、转诊服务的满意度最低，分别为3.57分、3.70分。

签约居民在12个维度的满意度指标上都高于未签约居民组。其中，在合理配药、技术水平、服务态度、就医便捷、转诊服务、健康教育、预防保健7个指标上具有显著的差异，也就是说签约居民在这几个方面对于社区卫生服务与家庭医生的认可程度明显高于未签约居民，认为社区卫生服务中心就医便捷程度更高，对家庭医生提供的配药合理性、技术水平、服务态度、转诊服务、健康教育与预防保健服务有更高的评价。所以，这几个方面可能是影响着签约至关重要的因素。同时也应该看到，签约居民对家庭医生的服务态度与服务内容(如预防保健、健康教育)有较高的认同，但是对药品配备与医疗设备打分最低，所以倘若要保持继续签约的态势，药品配备与医疗设备等硬件条件需要有所提升(表 7)。

对12个维度的满意度指标进行探索性因子分析合成了两个公因子，分别将其命名为“服务合理性满意度”与“硬件与项目满意度”。KMO与Bartlett检验的结果显示这些满意度指标适合因子合成(见表 8注释)。根据这两个公因子值及方差贡献率，计算出综合满意度指标^①。为了在回归模型中更为直观地反映自变量对因变量的影响，又进行了[1-100]的标准化转换。

①具体计算公式为：满意度综合指标=0.375 8^*硬件与服务项目满意度+0.195 4^*服务合理性满意度

对因子进行100分制转换后发现，居民对于社区卫生服务的配药与检查的主观满意度较高(66.75分)，这表明居民对于社区卫生服务中心的信任程度较高，认为大处方、过度检查的概率较小。但是居民对于社区卫生服务的就医环境与服务项目等客观条件的满意度仍然较低(51.74分)。而通过方差贡献率合成的满意度综合指标标准分仅为57.76分(表 9)。

使用转换后的满意度综合指标(100分制)作为因变量进行多元回归分析，用以检验上文结论，即签约与未签约居民是否存在差异。Model-1为零模型，只纳入了基本人口学变量，该模型的解释力仅为2.59%。模型显示，教育水平越高的人，对社区卫生服务的满意度越低。举例来说，本科及以上学历的人比小学文凭的人满意度平均低了11.16分。Model-2在零模型的基础上纳入关键变量“是否签约”，结果显示：在控制了其他人口学变量后，签约居民比不签约居民平均高出6.84分。该模型的解释力仍然不高(5.99%)，但是在纳入签约变量后，模型解释力上升了3.4个百分点。可见，是否签约是影响居民社区卫生满意度的显著变量。此外，在Model-2中发现教育水平仍然显著影响着满意度，呈现的基本趋势是教育水平越高的人群对社区卫生服务的满意度越低(表 10)。

3 讨论

通过问卷调查的设计与资料的收集，本文回答了最初设定的问题，即考察家庭医生制度实施对于居民服务利用与满意度的影响。结果表明：

签约居民对于社区卫生服务利用明显高于未签约居民。这种服务利用体现在社区首诊、转诊与慢性病服务项目的利用上。这与肖筱等人的研究结果一致。^[10]本研究的结果表明通过家庭医生制度可以有效提高居民对于社区卫生服务的利用，进而形成有序的就医格局，避免出现“大医院人满为患、社区卫生服务中心门可罗雀”的紊乱就医秩序。但研究结果同时提示：目前居民对于服务的利用中配药占了很大比重，慢性病防治为核心的服务项目还有待加强，所以与顶层政策设定的社区卫生服务中心六位一体的服务功能仍然有一定的距离。此外，目前转诊服务的利用率还十分低，本文认为通过家庭医生构建有序诊疗格局的前提是医疗协同机制的形成，从目前的调查结果来看转诊服务并未真正落实，原因可能是医疗协同机制尚待完善。

从社区卫生服务满意度的调查中发现：第一，全体居民对于社区卫生服务的就医便捷程度与服务态度满意度普遍较高，满意度最低的三项为药品配备、转诊服务与技术水平，而签约居民满意度最低项目为药品配备与医疗设备。满意度的调查结果与现有研究结果较为一致；第二，签约居民的各项服务满意度均高于未签约居民。目前对于满意度比较研究还十分少，比如刘德奇等人的研究调查了所有居民对家庭医生责任医生的满意度^[11]，林汉利等仅调查了签约居民对于家庭医生服务的满意度^[12]，所以签约居民与未签约居民满意度的比较研究需要进一步的验证探索。但仍然可以推测：家庭医生制度在某种程度上实现了以居民需求为导向的服务模式，有效提高了居民的服务利用，提升了居民对于基本医疗卫生服务的获得感与满足感。同时研究结果表明为维持并提高签约率以及服务的满意度，药品配备与硬件设备应当是今后工作重点关注的内容，同时应当提升家庭医生的技术水平以满足居民日益增长的医疗服务需求。

实际上，本文只是检验了签约与未签约居民在服务利用与满意度方面的差异。这种差异可能是内生的，也可能是由签约行为带来的，需要通过纳入时间变量去检验是否是签约引发了该种差异还是倾向于签约的人本身就具有更高的服务利用与满意度。另外本研究目前只知道签约对服务利用有影响，签约对满意度有影响，那么这三者是什么样的关系？比如倘若服务利用对满意度同样有影响，那么签约对满意度的影响可能就是虚假相关，服务利用可能就扮演着中介变量的作用。撇开签约家庭医生制度这个变量，目前有不少关于社区卫生服务利用与满意度的研究^[13-16]，但是对服务利用与满意度两者之间的关系没有十分清楚的澄清，这些都是将来研究中可以深入关注的部分。