医院质量，可以理解为医院所提供的服务满足患者需求的程度。高质量的服务既是患者的基本需求，也是医院发展的核心所在。随着我国加入WTO、深化医药卫生体制改革以及社会医疗保险制度的实施，医院质量管理在医院得到了较大的发展。^[1]然而，由于历史原因，我国各个地区、各类医院质量管理发展阶段不同，水平也存在较大差距。比如部分处于国内领先地位的医院已经建立了完备的医院质量管理体系，但多数医院质量管理尚无专门的执行机构。^[2]有学者调查发现，87%的医院都没有设立独立的质控或质管科。^[3]虽然国内医院的HIS系统应用普遍，但水平亦不均衡。有的医院能够利用数字化手段开展质控，但是大部分医院的质量综合管理和评价软件近乎空白。^[4、5]这种发展不平衡的现象为全国质量管理的促进工作带来一定的难度和挑战。纵观发达国家近百年的质量发展史，可以看到其质量的演进也呈现出阶段性。其发展路线基本可以概括为，从工人质控(Quality Control, QC)到工程师统计质控(Statistical Quality Control, SQC)，从全面质量管理(Total Quality Management, TQM)到全世界采用ISO9000，再到顶尖企业的六西格玛管理、精益管理与卓越绩效模式。^[6]可见，不同的发展阶段对应的管理方法也不同。因此，在帮助医院制定质量发展路径前，首先应该了解各类医院所处的质量发展阶段，聚焦关键问题，选择合理的管理模式，才能使质量提升工作更加科学。

1 资料与方法

本研究采用现场调查、个人深度访谈和专题小组讨论相结合的方法对5个省的三类医院进行了调查。

在综合考虑东、中、西部的地域分布、各地区经济发展水平以及医院管理发展现状的基础上，选择浙江、四川、山西、吉林、海南5省开展实地调研。调研对象主要包括当地的卫生行政部门、医疗质量监测评价中心以及三类医院(三级综合医院7家、县级医院4家、民营医院4家)。除浙江选择3家三级医院外，其余4省均为三类医院各一家。具体医院由当地卫生行政部门推荐。调研的内容主要包括医疗质量管理工作的组织开展情况、医疗质量管理工具的使用情况，在工作中做出的改革和有益尝试以及对当前医疗质量管理工作的感受，意见与建议等。本研究共召开专题小组讨论15次，参加者177人，均为上述机构医疗质量管理相关工作的管理者和工作人员；进行个人深度访谈10人，其中包括省卫生计生委医政处主要负责人2人、省质量检测评价中心主要负责人3人、三级综合医院副院长2人、县级医院院长2人、民营医院院长1人。讨论和访谈记录由专人录入整理，并采用ATLASTI软件进行定性分析。

2 结果 2.1 外部质量监管 2.1.1 第三方监管机构力量薄弱

目前，各调研地区均已开始委托相对独立的第三方监管机构承担质控的组织实施工作。接受委托的机构包括当地的医学学术交流管理中心、医院管理研究所、医疗机构质量监测评价中心等，虽然名称各不相同，但都是当地直接隶属于卫生行政部门的事业单位。其主要工作内容包括依托各专业机构起草技术标准和指南、临床技术应用能力的培训与考核、数据库管理以及专业质控中心的设置、初审、管理、考核和工作开展等。这些机构的规模普遍偏小，人数从4～40人不等。除质控工作外，通常还需承担医院管理、学术交流、考核培训、评审等工作，所以具体从事质控的工作人员也不多。对于质控工作，各省监管机构接受调研的人员均表示目前尚无专项经费投入。

2.1.2 质控中心运行经费保障不足

为加强医疗质量管理工作，各省都建立了数量不等的质控中心。设立质控中心数量最多的有48个，最少是10个，平均30个，平均可以覆盖55%的诊疗科目。5省的质控中心都与所在医院的科室合署办公，没有单独的场地和设备。省级质控中心的工作人员平均为8人，均由所在科室的工作人员兼任，没有专职人员；年度平均工作经费为8万，主要用于标准和规范的讨论。某省三甲医院质控中心主任谈到：“中心日常工作经费主要通过项目的方式由省卫生计生委财政进行专项补助，基本可以保证日常工作需要，但是餐费、交通费需要自行垫付，对下级质控中心进行培训的劳务消耗也得不到补偿。医院会根据情况对交通费和印刷费给予一定补助，但是没有常规的工作经费。”有1省的情况同上，其余3省的质控中心既得不到省财政的项目拨款，也得不到医院的经费补助，所需费用需要科室自行筹措。某省质控工作的负责人表示：“由于缺乏经费，质控中心的工作基本靠专家的热情开展。有的专家工作负责，则中心工作开展良好；有的专家责任心差，则工作基本停滞。”

2.2 内部质量管理 2.2.1 质量管理组织架构不完善

《医疗质量管理办法(征求意见稿)》中提出：“医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构应当成立医疗质量管理工作专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。二级以上(含二级)的医院应当设立医疗质量管理委员会。”^[7]由此可见，二级以上医院完备的质量管理组织框架应当包含院级层面的医疗质量管理委员会、医疗质量管理科以及科级层面的质管员。在调研中发现，不同地区医院质量管理(以下简称质管)组织架构建设情况存在一定差异，总体来看，东部地区较为完备，其他地区略有欠缺。在不同医院的比较中，三级医院的质管构架最为健全，县级医院普遍欠缺，而民营医院则呈现两极分化的趋势。在接受调查的所有医院中，7家三级医院都建立了质管委员会、职能科室和科室质管员组成的三级质管体系，其中有5家医院的质管科为单独设立。单独设立的质管科均直接向院长或主管副院长汇报工作，质管工作通常更加系统和高效。相比三级医院，县级医院的质管组织架构显得比较薄弱。由于人员的限制，没有县医院能够单独设置质管科。在访谈中，县医院院领导表示：“医院的运营压力很大，很难将工作重点放在质量管理上。”在民营医院调查中发现，有些医院对外交流频繁，院内质管组织构架完善。他们多采用国际化标准和规范，并且积极申请国外的评审和认证。而另外一些医院则没有完备的质管组织，质量控制基本依靠院长或某些专家的个人力量，管理效率偏低，且存在很大隐患。

2.2.2 质量管理专业人才匮乏

从质管人员的配备情况来看，三级医院的配备情况最好，其中经济最发达的浙江省3家三级医院的质管科都有4~5位专职人员，其他地区的三级医院也有专职的质管人员。民营医院有无质管部门及专职工作人员的各有2家。在调研的所有医院中，县医院的情况最不容乐观。所有县医院均表示人员缺口严重。某医院工作人员谈到：“我们医院外科都只有4个医生，全院床护比不足1:0.4，完成日常的医疗工作都十分困难，根本无法安排专业人员进行质管工作。”

在质管人员的专业背景和培训方面，大部分医院表示质管人员多来自于临床岗位，除部分条件较好的三级医院和民营医院外，多数医院的质管人员都缺乏系统培训，因此工作的专业性比较差。此外，除个别意识比较超前的医院，大部分医院的员工都未经过系统的全面质量管理培训，医务人员虽有一定的质量意识，但却很难落实到实践中。

2.2.3 信息化发展程度不均衡

一是信息系统在质量管理中应用不足。在各医院中，三级医院的信息化发展相对较好，典型临床信息系统(住院护士工作站、住院医生工作站、门诊医生工作站、LIS、电子病历系统、PACS)的应用比例为100%。通过电子化病历和质管系统，5个地区的4家三级医院可以做到对医疗质量相关指标的定期分析和实时监测，并已与国家医院质量监测系统实现对接。其余3家三级医院基本可以实现部分质控指标的收集和监测。接受调研的民营医院中有两家典型临床信息系统完备，但是缺乏质量管理系统的独立模块设计。另外两家的信息化程度较低，典型临床信息系统的应用比例在50%左右，质量管理的相关数据需要手工填报。县医院的信息化建设基本处在临床管理信息化的初级阶段，应用最多的是住院护士工作站(3家)，应用最少的是PACS系统(1家)，典型临床信息系统的平均应用比例是50%，没有医院有质量管理系统。

二是信息共享程度差。在调研中发现，所有地区存在的一个共性问题是信息的共享程度差，院间的质管信息基本以孤岛的形式存在。区域信息平台尚未建立，大量有用的信息分散在各个医院，即便是信息化发展较好的三级医院也被普遍滞留在临床管理信息化阶段。各地区，甚至同一地区医保部门和卫生行政部门之间的疾病编码不统一，限制了信息数据的大规模挖掘以及在医疗质量管理中的应用。

3 讨论与建议 3.1 加强和改进外部监管

外部监管对于医院质管工作具有重要的监督和引领作用，这种作用对县级医院以及民营医院更为明显。与我国各地区经济发展不平衡的现状相对应，各地医院质管水平也有较大差距。质控中心设置最多的省份可以覆盖90%的临床专科，最少的只能覆盖20%。

监管机构的组织模式一直是医院管理领域研究者比较关注的话题。在发达国家，医疗质量监管的部门大多为独立于卫生行政部门的第三方机构。第三方机构的优势在于解决卫生行政部门即是服务提供者、购买者又是监管者以及由此产生的利益冲突，并且对工作的常态性、专业性以及公平性都更有保障。在我国，基本医疗服务是公益服务，由政府负责提供，所以各省在医疗质量监管方面采用的都是政府主导的模式，即各级地方卫生行政部门对医疗质量控制工作的落实负有直接的监督和指导责任。不过由于医疗质量控制工作专业性强，工作量大，卫生行政部门人员有限，难以承担繁琐的日常工作，所以我国推行的是以卫生行政部门为主导，第三方机构帮助实施的模式。接受调研的五省都有相关机构承接具体质控工作，但是这些机构都隶属于卫生行政部门，因此还不能算做真正意义上的第三方。这些机构在一定程度上分担了行政部门的工作，但是其业务模式单一，对上级卫生行政部门的依赖性强，距离发展成具有一定公信力和权威性的监管机构尚有很大差距。据有关研究显示，英国负责医疗机构质量监管的医疗质量委员会(care quality commission，CQC)全职雇员有2 500人，2014—2015年的经费预算达到22.34亿人民币，而其服务人口只相当于江苏省的人口规模。^[8]而我国的第三方监管机构只有4～40人，且质控工作得不到经费保障。所以无论是规模还是经费，我国的医疗质量监管机构与英国同类机构相比都十分有限。

因此，鉴于医疗服务的公益属性以及政府对公民健康保障的责任，应当在不改变政府主导的前提下提升第三方机构的隶属层级，使其独立于卫生行政部门之外，大力发挥第三方机构在质量监管中的作用，提升监管工作的权威性和公平性。

与第三方监管机构相比，质控中心的运行更加缺乏保障。根据原卫生部在2009年颁布的《医疗质量控制中心管理办法(试行)》，质控中心的办公场地、设备、经费和人员由所挂靠的医疗机构负责解决。^[9]但是，在实际操作中，由于缺乏相应的配置标准和投入机制，这一项制度的落实也存在很大不足。有限的人员和资金在一定程度上限制了机构正常职能的发挥，因此建议在目前管理办法的指导下，完善各级质控中心的配置标准和投入机制，提升质控中心的工作能力和水平，保障三级质控网络发挥应有的作用。

3.2 推动医院内部质量管理全面均衡发展

由于历史的原因，我国各级各类医院质量管理水平差异较大。三级医院，尤其是东部经济发达地区的医院经过多年的实践和探索，已经建立了完备的质量管理体系，迈入了全面质量管理的时代。县级医院和许多民营医院的医院质量管理仍以外部和内部的各种检查为主，停留在质量检控的时代。质量改进是一项长期的战略工程。对处于不同发展阶段的医院应该根据各自的问题和特点分类进行指导和推进，才能带来整体质量的提升。

3.2.1 完善质量管理组织

目前在我国有相当一部分的医院，特别是中西部地区的县级医院和民营医院质管组织架构不完善，大多缺少专门的质管部门，院内质管比较依赖外部监管。引起这种情况的根本原因在于经济发展水平对质量管理水平的限制。越高的质量必然需要越高的成本。运行困难的医院往往无法承受提高质量所带来的额外支出，所以院领导只能将主要精力投入到维持运转上。缺乏重视带来的直接后果是质管部门缺位，质量管理活动的开展只能维持在应付上级部门检查等最基本的水平。此外，作为医院重要收入来源的医保，其支付水平和服务质量之间的相关性也不大，没有发挥出质量导向的作用。临床路径的开展对于控费有非常好的效果。但是有医院表示：“临床路径做的越好第二年获得的医保费用就越少。”这种医保的支付方式，显然与医院的运营需求相悖。

组织架构是开展工作的基础，针对县级医院和民营医院当前的发展阶段，应当首先对其医院内部的医疗质量管理组织架构进行明确要求，加强对医疗质量控制工作的经费投入。以专科质量控制为抓手，逐渐开展全员的质量管理培训，为日后全面质量管理体系的构建打牢基础。此外，应当改革医保支付方式，扭转目前质量越好，收入越低的现象，增强医院主动追求质量的积极性。同时应当加大外部监管的力度，促进其内部质管组织架构、制度规范、主要管理活动的完善。

3.2.2 强化专业管理人员配备和培训

员工的素质往往决定质量管理的水平, 我国医院质量管理中存在的问题之一是人才的匮乏，这种情况在县级医院和部分民营医院中尤为明显。优质医疗资源和患者向高级别医院过度集中是我国医疗服务体系中固有的问题。高级别医院对人才的虹吸现象使得基层医院的人才普遍不足。医院只能集中有限的人力资源应付临床工作，对质量管理无暇顾及。此外，现行的人事招聘制度也同样束缚了县医院的发展。有县医院负责人谈到：“按照人社部规定，招聘必须达到1:3的比例才能进行，但是县医院待遇不好，发展空间有限，很难找到足够数量的报名者竞争同一岗位，所以招聘困难。”还有就是目前我国的民营医院规模普遍较小，经营压力比较大，因此职能部门高度浓缩，身兼数职的情况非常普遍。加之质量管理的文化尚未形成，所以质量管理人员的配置得不到重视。

问题之二是缺乏全员的现代化质量管理教育。由于医疗质量管理在我国发展历史不长，院校教育和继续教育的体系都不健全，因此医院质管人员普遍得不到系统培训，专业水平提升困难。此外，医院对全员的质量管理培训不够重视，开展不足。全面质量管理的四大支柱之一就是“全员参与”，质量的全面提升不可能仅依靠院领导的行政指令和质管人员的督促检查。当前，医院的大部分员工都没有经过全面质量管理的教育，质量维护的出发点往往是怕出纠纷或扣奖金，缺乏优质服务的理念。

针对当前县医院和民营医院质管人员不足的问题，可以通过制定相应的配置标准，给予一定的费用保障以及加强外部监管来改善。此外，应当对全体员工开展分层次的质量管理培训，并将全员质量教育纳入发展规划，当做一项战略任务来执行。另外，从调研的情况来看，目前县级医院和民营医院获得质量管理培训的途径非常有限，其理念和知识的更新更为困难。因此，应着重加强对上述两类医院质量管理培训的投入，才能有效提升我国医院质量管理的整体状况。

3.2.3 提升信息管理水平

数据统计的分析与应用是质控从“质量检控”发展到“统计质控”的标志^[10]，也是全面质量管理的基础。医疗数据的统计分析依赖于医院信息系统的建立。医院信息系统的发展分为三个阶段：即医院管理的信息化阶段、临床管理的信息化阶段以及区域医疗信息化阶段。^[11]当前，各地医院信息化建设基本都处于第二阶段，但发展程度很不均衡。

信息管理的水平在很大程度上制约了医院质量管理的水平。县医院和条件较差的民营医院在信息系统建设和发展中主要面临着两大难题：第一是没有投入能力，医院信息系统建设的投入周期长，资金量大，且国家的支持力度不足，因此大部分医院因为能力有限而在信息化建设的途中止步；第二是建设方向不清晰。由于国家和大部分省市对医院信息系统并没有出台统一的规范和建设指南，市场上各公司和产品良莠不齐，医院缺乏专业能力进行挑选和甄别，很难找到适合本院发展的系统和建设框架。而一旦购买完成之后，医院又极易被信息公司“绑架”，即使发现目前系统已不能满足需求，鉴于前期的巨大投资，也只能选择继续投入。由此产生的情况是有限的资金被大量浪费，效果却始终难以达到预期。

阻碍三级医院信息化发展的问题则是疾病编码不统一导致的信息共享困难。由于疾病编码不一致，管理机构不能从信息平台中自动提取到可靠数据，在质管检查中只能采用人工填报，数据的真实性、准确性和实时性都得不到保证，所谓的常态化检查更是难以开展。而医疗机构则苦于应付各种检查，重复填写材料，增加了日常工作的负担。此外，即便可以通过各种方式收集大量的数据，但是却苦于编码不同而无法进行分析和比较。由于得不到分析结果反馈，医院没有从数据的整合分析中得到实质性的提升和帮助，因此上报数据的积极性受到很大影响。

针对县医院和民营医院存在的问题，应当尽快制定医院信息化建设的基本框架，加强对医院信息建设的投入补贴，完善典型临床信息系统的应用，并在此基础上进一步探索实时监测、分析评价、全程质控、互联共享的软件系统在医疗质量管理中的深入应用。当前，医院信息共享的主要问题是疾病编码的不统一。因此，首先应当从国家层面研究颁布全国统一的疾病编码，并且建立信息共享平台和机制，才能逐渐改善医疗信息碎片化的问题。