2. 中国人寿财产保险股份有限公司 北京 100140
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2016年,十八届三中全会提出“健康中国”,医疗卫生体系发展理念从“以疾病治疗为中心”向“以健康促进为中心”转变,对我国医疗保障制度改革提出了明确的要求。现阶段,我国已基本建成以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体,医疗救助制度为托底,公务员补助或公费医疗、企业补充保险、特殊人群保险、商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系,初步形成“健康保险属于商业保险,医疗保险属于社会保险,医疗保障囊括健康保险和医疗保险”的约定俗成。但是,理论和实务界对健康保险、医疗保险、医疗保障、健康保障等概念的使用不够规范,存在不同程度的混淆,已不适应我国当前医疗保障体系的建设和发展。
1 对基础概念的辨析 1.1 关于健康保险的定义20世纪90年代以前,受政治制度、意识形态等方面的影响,医疗卫生、社会保障以及商业保险领域的理论和实务工作者很少提及健康保险概念,90年代后期,出于实验对照和国际研究的需要,中国农村健康保险项目实验组提出健康保险概念,将健康保险定义为“覆盖医疗费用和失能收入损失的一类保险,产品责任根据续约规定和所提供的医疗责任进一步分类,可以卖给个人或是作为团体计划出售”。可见,当时的设计符合健康保险集预防、诊疗、康复等于一体的“大健康”观,体现了管理式医疗(Managed Care)的思想。随后很长一段时间,在社会保险盛行的大背景下,有研究人员[1-2]提出健康保险即医疗服务保险,是提供针对减少痛苦和延长生命的医疗服务支付风险的保险;或健康保险就是社会医疗保险的观点,是按照有关法律规定,由个人、雇主或国家共同筹集资金,对参保人员患病引起的诊疗费、检查费、药费、住院费、手术和护理费等直接费用进行经济补偿的制度。
进入21世纪后,理论界对健康保险的定义逐渐分化为三类。一是满足教学需要的定义,认为“健康保险是以被保险人的身体为保险标的,使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。”[3-4]二是满足经营需要的定义,认为健康保险是投保人与商业机构签订保险合同,在规定期间内,因为被保险人发生约定范畴内的保险事故,保险机构负责给付保险金或提供相应服务的一种保险制度,特指商业健康保险。[5-6]三是满足监管需要的定义,《健康保险管理办法》规定“健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。”[7]
最近几年,随着“人人享有基本医疗卫生服务”目标的提出,医疗保障制度转型成为全社会关注的焦点,有学者提出基本医疗保险全民享有(简称“全民医保”)的建议[8-11],在此基础上,部分学者提出全民享有健康保险(简称“全民健保”)的倡议,希望从公共健康(Public Heath)和个体健康维护角度,扩大健康保险范畴,实现医疗保障制度向健康保障体系的过渡。[12-14]
1.2 健康保险的操作实践健康保险作为通过保险手段应对和解决健康风险的管理工具,是人类进入工业社会的产物,在我国虽然属于舶来品,但也有着悠久的历史,从覆盖人群角度,经历了从上世纪20年代前完全靠个人“自保”解决,到解放前政府对部分人群提供,再到解放后政府为全人群提供,以及目前政府和市场以“公私合营”方式提供产品和服务的历程。2013年,国务院发布《关于促进健康服务业发展的若干意见》,将商业健康保险作为健康服务业的核心板块和重要保障机制;2014年11月,国务院发布的《关于加快发展商业健康保险的若干意见》,制订了更加细化的税收优惠和扶持政策,健康保险概念得到快速扩充,比如传统医疗费用保险之外的医疗意外、失能收入损失保险,为适应老龄化需要的长期护理保险,既往归属卫生及社会保障部门的大病保险,既往归属财产保险的医疗责任保险等,均纳入商业健康保险范畴。
作为健康保险发源地的德国,一直沿袭1883年“俾斯麦”政府时期的国家强制参保政策,规定年总收入在某一水平线之下的人群必须参加,而收入在此水平线之上的人群可以自主决定是否参加,保险责任主要针对医疗费用和收入损失。在德国的现行操作中,健康保险是比医疗保险更加宽泛的概念,医疗保障很少被单独提及,按照相关研究[15]观点,德国的医疗保障制度实际就是健康保障体系,是在法定健康保险(Statutory Health Insurance, SHI)原则基础上发展起来的社会保障制度;同时,德国的健康保障体系除法定健康保险外,还包含自愿参加的私营健康保险,其中,法定保险的参保人数超过90%。
健康保险在英国的地位较为特殊,由于英国政府按照1948年《国家卫生服务法》和1964年《卫生保健法》的规定,采取国家卫生服务模式(National Health Service, NHS),政府以税收方式筹资,各级卫生服务机构为全民提供包括疾病预防、热线咨询、健康评估、病案管理、门诊及住院治疗、康复理疗等服务项目,属于国家出资建立的全民公费医疗保障制度,健康保险的管理者与医疗服务提供者合二为一。因此,对普通居民,健康保险仅是政府制定筹资标准,以及与医疗机构进行费用结算的管理工具,只有少数人会通过自愿筹资的商业健康保险方式享有。
作为医疗市场化的代表国家,美国虽然推崇健康保险的自愿参保,但是,政府也通过强制手段为低收入和老年人群提供健康保险及医疗救助方案,以保障公平正义和提高人群覆盖率。美国现行的健康保险概念较为宽泛,不仅包括医疗费用、失能收入损失和长期护理保险,还包括健康维护组织计划(Health Maintenance Organization, HMO)和各种管理式医疗(Managed Care)。美国很少单独提及医疗保险和医疗保障制度,与之相关的概念基本涵盖在健康保险和健康保障体系中。
加拿大的健康保险属于国家强制的集中组织模式。与德国的差异在于保险资金不是在工会、社团等特定人群内征缴,而是以省为单位通过税收方式实现全民共享,打破了地域、行业等的限制;与英国的差异在于,健康保险的运营管理与健康服务提供者分属不同组织,通过“管办分离”提高保险资金的透明度和促进健康服务质量的提升。虽然运营管理兼顾了德国和英国的做法,但在理论研究中,加拿大的健康保险相对于医疗保险是主流概念,而医疗保障相对健康保障则是主流概念。
除以上国家外,新加坡的健康保险运行管理也较为特殊,主要通过强制储蓄方式,将工资收入的一部分纳入特定账户,来应对昂贵的医疗费用支出以及预防重大灾害性疾病和潜在的失能收入损失;为提高操作性,上世纪80年代以来,政府和私人机构之间的合作愈加频繁,合作开展的“3M”方案(Medisave, 1984; Medishield, 1990; Medifund, 1993)取得了较好效果;随着人口流动和全球化进程加剧,商业健康保险也逐渐被采纳,通过自愿购买方式为部分人群实现更高质量的保障和服务。相对而言,健康保险和健康保障概念在新加坡更为普及。
1.3 健康保险相关概念的辨析从现实情况看,医疗保险(Medical insurance)概念在我国的使用较健康保险更广泛,除了商业保险机构和部分专家学者采用健康保险包含医疗保险的表述外,大部分的专业文章,都是用医疗保险概念包含健康保险。医疗保险作为应对医疗风险的一类制度安排,在我国主要关注被保险人的医疗费用风险,其官方定义在1998年出现在卫生领域,主要针对事先设定的,目录范围内的医疗费用支出提供保险产品和服务。由于我国的医疗保险主要由政府经营且突出基本保险概念,人们习惯用社会医疗保险或社会基本医疗保险来表示。其实,从风险分类看,医疗风险内含于健康风险;而在保障责任上,医疗保险局限于基本医疗,保障范畴明显小于健康保险;因此,用医疗保险概念包含或代替健康保险,其实并不合适。
与医疗保险和健康保险相比,医疗保障(Medical Care Security)概念在我国出现的时间较早,改革开放前,主要以直接的卫生服务提供而非保险方式存在,改革开放以来,主要通过保险的经济补偿功能,应对医疗卫生的费用损失风险。从发展阶段看,我国的医疗保障体系经历了从无到有、从城镇到农村、从职业人群到城乡居民, 这样一个不断改革、发展和完善的过程。在我国现行的多层次医疗保障体系中,医疗救助属于保障内容,新农合介于保险与保障之间,其余的通过保险方式开展。
健康保障(Health Care Security)在我国是一个新兴概念。早期研究中,健康保障与医疗保险或医疗保障概念相近,在使用中几乎不作区分。近年来,随着公共政策、特别是维护公民健康安全的政策制定越来越受重视,有研究提出“规避健康风险、减轻疾病负担、应对灾害性后果”的公共政策制定原则,提出健康保障可定义为“具有减轻乃至消除健康脆弱性(vulnerablity)作用的公共行动”。[16]还有研究系统分析了我国健康保障体系的构成要素,提出用健康保障概念替代医疗保障制度的建议。[17]
随着新一轮深化医药卫生体制改革“实现人人享有基本医疗卫生服务、建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度、不断提高全民健康水平”目标的提出,医疗保障呈现出被健康保险概念取代的趋势。比如,有研究主张“能统则统”的原则,提出公共医疗保险、社会医疗救助和商业健康保险的“三支柱”健康保险制度框架;[18]有研究认为我国已经具备了社会、经济、政治、国际和民众条件,应抓紧建设全民健保体系[19];有学者呼吁从群体统筹和层次统筹角度,形成全国统一的制度端口[20];有学者提出转型重点和方向是建设集中化、一体化的全民健康保险的建议;有学者提出“钱随人走”的1+N全民健康保险制度建议等。
结合健康保险的定义和制度实践,可以得到三个启示:一是健康保险对医疗保险是包含关系;二是健康保险与医疗保障的概念接近,若在现行概念基础上增加非保险方式提供的健康服务内容,可视为相同概念;三是健康保障是健康保险的发展方向,用健康保障理念指导医疗保障制度的发展,是医疗保障体系发展的目标和方向。
2 健康保险的理论综述 2.1 健康保险的核心功能健康保险是应对健康风险的有效工具,针对WHO倡导的现代健康观中,可以扮演重要的角色,尤其在国家制度层面,通过提供健康保险来维护公民健康权利应成为制度建设的核心。
从政治视角看,健康权是与生存权同等重要的基本人权,是公民与国家关系中最基础的政治关系之一,应作为宪法赋予的权利得到保护。世界卫生组织1946年提出此概念的初衷,在于促进各国政府制定相应的用于减少疾病风险的社会和经济政策,避免将健康权利的维护视为简单的经济发展手段。我国直到2009年针对新医方案的讨论中,才明确提出这个概念。目前,“健康中国”、“人人享有健康”已成为“十三五”期间卫生发展的主要指导思想,成为政府倡导的价值目标。随着我国法治建设的逐步健全,维护公民健康,理应成为一项政治任务;而通过健康保险制度的实施,来保护每一个人的健康权利,显然是完成这项政治任务值得探索和尝试的方案。
从经济视角看,经济学家早已把健康视为耐用消费品和投资品,按照有关学者的观点[21],改善公共医疗卫生制度(健康保险制度)会改变公民的消费预期和消费倾向,从而影响经济增长与社会发展;新古典经济理论认为,从投资角度,健康投资的直接结果是形成或增加健康资本(health capital),健康保险制度的建立完善,不仅在微观层面对人群的职业选择、劳动力市场表现和参与方式产生影响,而且在宏观层面直接影响到国民经济的增长。各国与健康相关的市场需求巨大,维护健康权有助于保持公民的良好健康状态,促进健康消费市场的繁荣;同时,健康也是人力资本的重要方面,是构成生产要素的重要内容。通过健康保险制度维护公民的健康权益,应成为政府、社会、个人共同的责任和义务。
从社会视角看,作为现代功能主义健康观的代表人物,帕森斯(Talcott Parsons)的观点极具代表性。他从社会价值观和社会结构角度分析健康与疾病,强调人的社会属性,认为即便是个体健康,也不是完全孤立的事件,而是指其完成社会角色和任务的能力处于最适当的状态;与健康相反的病态,则是一种社会偏离行为的表现;与个人健康相比,健康对于群体更加重要,它会强化人们保持健康的动机和健康行为。因此,从社会学角度,健康保险制度理应关注群体的健康;而且,与看病吃药一样,人们主动采取的健康教育、预防保健等防止出现健康问题的行为,同样是维护健康的必要手段,应作为基本权利受到保护。
从健康风险管理的视角看,健康保险制度对健康及健康风险的关注,使得健康保险从原本就较为复杂的医学与保险学的交叉学科,发展到健康经济学、信息经济学、制度经济学等经济学衍生学科;而对政治、经济、社会等相关问题的讨论,又使得健康保险从经济学跨越到管理学、伦理学、哲学等领域,表现出很强的学科融合倾向。就健康风险而言,传统保险理论所指的风险管理,主要应对可保风险,虽然在商业机构得到广泛应用,但风险选择手段极为严格,不能满足健康风险管理的实际需要。因为,现实社会中,大量需要应对的健康风险(如传染病、流行病、空气污染等)是非可保风险。因此,社会保险在处理健康风险时的作法有所不同,它不对风险来源做区分,而是设定一个“合理且必须”的标准,并根据筹资能力、管理能力和财务承受能力来处理风险。某种意义上,面对人群的健康风险管理需求,社会保险的作法要优于商业保险。但本质上,两者都是将健康风险问题转换成经济问题,通过建立可承受的经济制度,来应对医疗卫生服务的费用损失风险。但是,医疗卫生服务的特殊性,却使得单纯通过经济手段来应对健康风险存在较大挑战。
总结起来,随着人类文明的发展,不论政治、经济、社会,还是风险管理视角,健康人权的保护,都应该成为制度建设的核心。维护公民健康权利、面向全体国民提供,建立经济可承受、财务可持续的制度,兼顾社会保险与商业保险的风险管理手段,以及建立以信任为纽带的委托—代理关系等,应成为健康保险制度设计的关键。
2.2 健康保险的相关理论与健康保险相关的理论有卫生经济学、信息经济学、福利经济学、制度经济学以及风险管理的相关理论。其中,卫生经济学局限在卫生服务领域,专注于卫生行业内资源配置问题的深入研究,对健康保险制度的研究较为欠缺。但是,卫生经济学的双重不确定理论、健康需求理论、引致需求理论、过度供给和供需关系变动等理论,对健康保险制度建设仍然值得借鉴。一是指出健康保险运行管理的基础是不确定性;二是指出健康保险制度通过管理健康需求,可以有效规避健康风险;三是指出健康保险仅是健康的引致需求,委托-代理关系的普遍存在,会出现过度供给问题;四是指出健康保险制度的供需关系总是处于动态变化中,运行管理的复杂性和难度较大。
虽然,信息经济学是在市场经济环境中成长起来的理论,逆向选择和道德风险主要影响竞争均衡的实现。但是,该理论搭建的“委托—代理关系”分析框架,同样适用于非市场经济环境,如,政府组织群体参保以减少保险机构的逆选择,政府提供财税补贴、保险机构以竞争性方式获得医保基金管理权等,双方按照市场规律,签署委托代理合同,并支付相应的代理费。因此,对健康保险制度有很好的指导意义,如,解决信息不对称问题,需要兼顾政府、市场、机构、被保险人等多方利益,按照有竞争、有管理的动态均衡观来运行管理。
福利经济学提出的健康保险外部性与社会福利函数,公共产品与公平理论,福利国家与公共筹资机制理论等,基于健康保险的公共品和准公共品属性,从风险应对角度,将免费预防接种、健康保险机构提供的健康教育等服务,作为健康保险政策的正常延伸,主张通过非市场化的机制和手段,将健康保险作为社会福利,为全体国民提供,对确定政府在健康保险制度中的作用和地位,有很好的理论和实践指导意义。
制度经济学的制度构建与演进、利益集团、制度变迁与路径依赖,以及公共选择等理论,有助于理解将健康保险作为一种制度安排,不应该只是定位于经济补偿制度,因为,健康保险的经济补偿功能只应是浅层功能的体现,资金融通功能也只是有序运行的手段,而只有社会管理功能才是制度设计最核心的要求。
3 结论与建议在我国,由于健康保险和健康保障概念出现的时间较短,医疗保险和医疗保障占据了理论研究的主导地位,学术著作中通常把健康保险等同于商业健康保险,认为其是市场竞争的产物,是商业机构运营管理医疗保险和相关业务的代名词;而把医疗保险视为政府干预的产物,是社会医疗保险的代名词;形成“健康保险属于商业保险,医疗保险属于社会保险,医疗保障囊括健康保险和医疗保险”的约定俗成。而从国外实践看,虽然也存在健康保险和医疗保险概念混同的情况,但区分起来并不复杂,如常规的医疗保险主要针对门诊和住院项目设计,而健康保险除上述责任外通常还包含预防保健项目,有的健康保险方案甚至涵盖生育、意外伤害等项目。在健康保险相关概念的使用上,基本形成健康保险属于狭义范畴的商业保险,或者属于涵盖商业保险、社会保险和政策性保险范畴的广义保险,以及健康保险包含医疗保险,健康保障包含或等同于医疗保障的共识。
本文认为,健康保险和健康保障在理论和实践中均应作为宽口径的概念,即健康保险包含医疗保险,健康保障包含医疗保障,当前阶段,应重视健康保险与医疗保障制度的融合发展,以国家强制手段发展广义健康保险(社会保险),以政策扶持手段促进狭义健康保险(商业保险)的发展。我国现阶段的健康保险制度建设,需要从以下三个方面进行完善。
3.1 厘清健康保险的相关定义和概念21世纪以来,世界卫生组织针对转型经济国家,给出社会健康保险(Social Health Insurance)的概念,引导健康保险提供者更好的兼顾其社会属性和商业属性。从我国的情况看,健康保险与国家政治和执政党利益息息相关,是政府保护人力资源、促进社会和谐、减少经济波动的有效手段,既需要政府的配套支持,也需要遵循市场自身的规律。从未来发展看,围绕人群健康状况改善的目的,在健康保险这一跨越保险与医学领域,涉及疾病、诊疗,健康服务各方面,风险管理复杂程度高,对医疗卫生和政策环境依赖性强,经营结果对社会公平正义、和谐发展影响大的特殊业务,采取商业与社会保险并用的手段成为必然,融合发展将是大势所趋。
因此,结合我国现状,从健康保险相关理论研究和实践发展的长期需求看,有必要将健康保险概念区分为广义和狭义范畴,狭义健康保险仅指商业健康保险,广义健康保险包括基本医疗保险、大病保险以及商业健康保险,广义健康保险加上医疗救助和社会慈善构成当前的医疗保障制度。其中,基本医疗保险应作为政府责任,由国家承担,大病保险应作为社会责任,由企业和个人共同承担,商业健康保险应作为个人责任,由个人自行承担。
3.2 搭建健康保险研究的理论框架从前面分析可知,“人人享有基本医疗卫生服务”不等于“全民医保”,前者是服务提供形式,后者是筹资和付费形式;而随着失能收入损失、长期护理、医疗责任等充实到健康保险范畴,以及健康服务、健康管理项目与健康保险的融合发展,广义健康保险将成为“全民健保”的必由之路;因此,针对医疗保障制度建设所提出的人人享有目标,用“全民健保”概念比“全民医保”更加准确。
综合来看,要更好的指导健康保险发展和配套制度建设,理论基础亟需夯实,对此,可以考虑相关学者的建议[23],以制度变迁理论为框架,结合公共产品理论、供需理论的基本原理,运用制度经济学、卫生经济学、信息经济学、行为经济学等跨学科方法,整合社会保险和商业保险的不同诉求,并以此为切入点,研究适合我国广义健康保险概念和健康保障制度发展的基础理论,形成商业保险与社会保险融合发展的制度体系。
3.3 探索我国健康保险的发展路径目前,我国健康保险的实践正朝着“人人享有基本医疗卫生服务”向“全民医保”以及“全民健保”的方向推进,在发展过程中应重点抓好几个方面。
一是明确全民覆盖的核心目标。虽然我国在2012年已经实现基本医疗保险的全民覆盖,但大部分是以低保障的自愿保险方式参与,各级政府的重视程度和财政补贴力度直接影响着参保率和保障水平,因此,在合适时机,应实现自愿保险向强制保险的过渡和转变。二是建立概念统一的制度框架体系。针对我国现行多层次医疗保障制度,在满足公平、效率、可持续发展等原则的基础上,完善全民享有的社会医疗保险制度,实现健康保险基本责任的一体化衔接。三是科学规划健康保障体系的构成要素及相互关系。充分利用保险原理和风险管理技术,实现公共健康(健康教育、预防接种、流行病和传染病控制)需求的全民覆盖,基本医疗(目录范围内的门急诊、住院及康复治疗)需求的全民覆盖,并在保障责任中逐步增加健康服务内容,实现健康保险与健康管理项目的集中一体化管理。
总体上,我国全民健保体系的建设,应围绕狭义健康保险概念的延伸,以尊重和维护公民健康权利为基础,遵循公平、效率、可持续发展原则,探索一条渐进提升的具有中国特色的发展路径,最终实现狭义健康保险到广义健康保险的质变,以及医疗保障制度到健康保障体系的量变发展。
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(编辑 刘 博)