5岁以下儿童死亡率和患病率是衡量一个国家或地区人口健康水平和公共卫生绩效的一项重要指标。据统计，1991年，我国5岁以下儿童死亡率为61‰，2013年为12‰^[1]，尽管我国5岁以下儿童的健康水平得到较大改善，但与发达国家相比仍有较大差距，2013世界发达地区5岁以下儿童死亡率平均水平为6‰，其中日本3‰、韩国4‰、美国7‰^[2]。研究发现，参加医疗保险是降低发展中国家儿童死亡率的一个主要因素。^[3]随着我国基本医疗保险制度逐步建立和完善，儿童住院服务利用率呈显著上升趋势。从国际医疗保障制度发展来看，5岁以下儿童在整个医疗保障对象中属于特殊的弱势群体，需要依靠家庭或政府获得卫生保健服务。本文通过调查武汉市硚口区5岁以下儿童医保覆盖情况及其影响因素，为完善儿童医保政策提供建议。

1 资料与方法 1.1 资料来源

按经济水平，采取分层随机抽样方法，从武汉市硚口区的11个街道中选择汉正街社区、宝丰街社区、长风街社区、韩家墩社区、宗关社区和古田社区6个社区为样本点。从每个社区卫生服务中心的儿童管理手册按年龄随机抽取150份，共900份，进行问卷调查，实际完成有效问卷814份，有效回收率90.4%。

1.2 数据收集方法

在“中国儿童医疗保障现状研究项目”的基础上，完善课题组设计的结构式问卷，以此问卷来调查被抽取的5岁以下儿童的监护人，问卷的重测信度较好(Cronbach's系数=7.2)。问卷内容包括儿童家庭的社会经济学因素、儿童参保情况和服务利用情况。所有调查由培训后的3名研究生和5名本科生共同完成。同时，利用半结构式访谈法对6个样本点的6名社区卫生服务中心主任进行访谈，访谈内容包括儿童医保覆盖率及类型，影响参保的因素等。

1.3 数据整理与分析方法

采用Epidata对数据进行录入和整理，运用SPSS19.0进行数据分析，采取描述性分析，卡方检验、多因素Logistic回归的统计学方法分析儿童参保的影响因素。

2 结果 2.1 武汉市硚口区5岁以下儿童参保基本情况

本次共调查814名儿童，平均年龄2.15±0.88岁。5岁以下儿童医疗保险覆盖率为66.8%，其参保类型主要是城镇居民医疗保险(57.5%)、新型农村合作医疗保险(26.5%)及商业保险(24.7%)。描述性分析结果显示，儿童年龄越小，未参保率越高，1岁内儿童的未参保率高达47.77%；流动儿童的未参保率(37.04%)高于常住儿童(32.40%)；在父母外出务工情况中，父母均外出务工的儿童未参保率最高(41.03%)；父亲或母亲的受教育程度越高，未参保率越低(表 1)。

2.2 武汉市硚口区5岁以下儿童是否参保的单因素分析

以参保情况作为因变量，以年龄、性别、流动性、户籍、父母外出务工情况、监护人类型、监护人职业、父亲受教育程度及母亲受教育程度作为自变量进行单因素分析。结果显示，儿童年龄、流动性、父母外出务工情况、监护人职业与儿童是否参保之间具有统计学意义(P < 0.05)(表 2)。

2.3 武汉市硚口区5岁以下儿童是否参保的多因素Logistic回归分析

将通过单因素分析筛选出的4个影响因素纳入多因素Logistic回归分析中，进一步筛选出儿童年龄及流动情况是儿童是否参保的影响因素，相对3~5岁儿童，1岁内的儿童更可能不参保(OR=3.007)，相对常住儿童，流动儿童更可能不参保(OR=1.702)(表 3)。

2.4 未参保儿童的监护人调查分析

在本次研究过程中，针对儿童未参保的具体原因，对其监护人进行调查。结果发现，儿童未参保的主要原因中，不知道儿童可以参保的占24.44%、户籍受限未参保的占11.4%、错过参保时间未参保的占8.52%(表 4)。

2.5 武汉市硚口区5岁以下儿童医保覆盖率及参保类型分析

研究结果显示，武汉市硚口区5岁以下儿童医疗保险覆盖率为66.8%，这与其他相关研究的结论相近^[4]，说明我国儿童医疗保险的覆盖率较低。强化基本医疗保险制度是“健康中国2020战略”的重要组成部分，提高儿童保险的覆盖率有利于“战略”的完成。因此，应建立儿童医疗保险制度，完善儿童医疗保险内容，早日实现儿童医保的低收费、全覆盖。另外，本研究发现，部分儿童监护人在选择参保类型时，参加城镇居民医疗保险及新农合后，又选择了商业保险，说明商业保险已经逐步成为了医疗保险制度当中重要的一部分，是保险制度多元化完善的结果。

3 讨论与建议 3.1 完善新生儿医疗保险制度

研究发现，随着儿童年龄增加未参保率下降。国家规定城镇居民医疗保险与新农合需在一定时间以县为单位统一办理，且新生儿只有及时入户，才能参加医保。很多婴儿从出生到落户这一阶段的医疗保障都处于“真空”。根据每个时期的特点，新生儿时期儿童致病率高，易发重大疾病，导致家庭灾难性卫生支出。以先天性心脏病为例，2014年上海地区新生儿先心病的发病率高达26.6‰，其中，重症先心病的发病率为3.5‰^[5]，若没有医保，新生儿家庭就要承受巨大的经济负担。许多国家为保障更多儿童的健康权益，制定了相关政策，如新加坡规定新生儿自出生起自动参加大病统筹保险。^[6]在德国，如果儿童父母月收入低于法定义务界限，那么儿童作为联保对象参加法定医疗保险，可直接享受免费待遇。^[7]因此，建议新生儿在出生的三个月内，只要母亲在孕期有医保，新生儿可以不落户就能享受医疗保险，给家庭宽裕的时间落户。或者设定专门的部门来管理新生儿的医保，在新生儿出生的3天内，只要提供其父母的户口本就可以参加医保。

3.2 清除流动儿童参保障碍

流动儿童的医疗保障一直是困扰我国进城务工人员的难题。在我国，低收入家庭，特别是非本地户籍的家庭，其子女在医疗保障方面已成为最脆弱的人群之一。^[8]进城务工人员的子女在原有户籍所在地参加了医疗保险，但在务工城市因户籍制度问题享受不到医疗保险，尤其是经济不发达的中西部农村地区、城市流动儿童和年少的婴幼儿没有任何医疗保险的概率更大，户籍问题是影响儿童参保的重要因素，流动儿童的家庭多数收入低，生活环境及卫生条件差，健康意识不够，其患病率一般高于本地儿童。^[9]所以政府应出台相应政策保障，如非本地户籍的儿童家长，只要有一方在务工地工作六个月及以上，参加新农合的子女就可享受该地区的城镇居民医疗保险，不受户籍限制。也可根据地区划分，设定外来务工人员与其子女可以享受定点社区或医院报销政策，简化报销程序等。

3.3 为低收入家庭的儿童参保提供政策保障

据统计，2012年中国儿童治疗费用中，家庭筹资占65.88%，可见我国针对儿童健康的公共筹资保障力度仍然不足，儿童医疗费用带来的家庭经济负担较重。^[10]据美国学者研究显示^[11]，扩大医疗保险范围对于促进儿童健康水平和减轻家庭经济负担都有积极作用。因此，政府应该给低收入家庭减免参保费用，帮助低收入家庭的儿童参加医疗保险。同时，应尽快将儿童医疗保障纳入到法律条文中，采取强制形式让所有儿童无条件参加当地居民基本医疗保险，用法律强制力保障儿童特别是贫困儿童的健康权益。

3.4 采取不同途径加大对医保政策的宣传力度

从调查结果看，很多家庭对政策不了解而未参保。这与相关研究的结果相同^[12]，说明我们国家在对医保的宣传方面还不到位，许多人都不知道医疗保险的存在。美国亚拉巴马州的儿童医疗保险项目非常成功，其原因之一是对医疗保险的推广，他们采用多媒体宣传、社区组织等方式让居民了解儿童医保的重要性。^[13]我国也应该大力宣传儿童医保的重要性，如以社区为单位开展医疗保险的宣传活动，在电视、广播及网络中做推广，以此让更多的家庭认识到医保的重要性，了解医保的基本知识及报销流程等。

“健康中国2020战略”中提出了10个具体目标，其中包括健全医疗保障制度，减少居民疾病经济风险。完善儿童医保制度是完成这项目标的重要组成部分，因此，国家应当将儿童医保制度提高到法律层面，并出台配套政策保障儿童特别是新生儿、流动儿童及家庭经济困难儿童的参保权利，早日实现儿童医疗保险的全覆盖。