随着经济发展和人们对医疗服务需求的提高，中国长期且单一的公立医疗服务体系日益面临挑战。一方面，政府投入不足，医疗资源短缺，单靠政府办医无法满足群众多样化、多层次的医疗服务需求^[1-2]；另一方面，公立医院效率低下，需要引入竞争、激发活力^[3-4]。鼓励和引导非公立医疗机构发展，形成投资多元、投资方式多样的办医格局成为目前深化医药卫生体制改革的基本原则和方向之一。^[5-6] 2009年新医改以来，中国政府出台一系列政策鼓励和引导社会资本办医，从市场准入、税收、医保报销、大型设备购置等各方面给予优惠和支持。^{[2, 5, 7-10]}在有利的政策背景下，社会办医得以长足发展，截至2015年9月底，中国民营医院(13 600家，比上年同期增加1 637家)在数量上已经超过公立医院(13 304家，比上年同期减少37家)。^[11]进一步，政策鼓励社会办医向高水平、规模化的大型医疗机构发展，并期望社会资本直接投向资源稀缺及满足多元需求的服务领域，举办康复医院、老年病医院、护理医院、临终关怀医院。

现有政策是否能有效引导社会办医朝着期望方向发展？社会办医的发展能否缓解康复、老年病、护理等医疗服务稀缺的问题？既往研究在此方面证据有限。社会办医已成为中国医疗卫生服务体系的重要组成部分，研究其发展对指导相关政策制定具有现实意义。本文以四川省为例，探索2002—2014年非公立医院数量、规模、选址及提供服务种类的特征及发展趋势，并讨论其可能的影响，为相关政策的制定和完善提供实证依据。

1 资料与方法

本研究采用四川省卫生计生委信息统计中心2002—2014年医院年报数据。数据包括各级各类医院(除社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构)的基本情况、人力资源、床位和设备、服务量等方面的详细信息。

本文从医院数量、规模、选址、提供服务种类4个方面分析非公立医院发展趋势，并与公立医院进行对比分析。研究采用院均床位数、院均卫生技术人员数、院均医疗设备数等指标反映医院规模；按人均GDP从低到高将四川省所有区县均分为五组，计算非公立医院在每组的构成比来反映医院选址特点；用公式(1)计算公立医院和非公立医院中各类别医院构成比的差值d_ij，反映二者提供服务类别的差异。

$\eqalign{ &{d_{ij}} = {{{n_{ij}}} \over {{N_j}}} - {{{m_{ij}}} \over {{M_j}}} \cr &i = 1,2, \cdots k \cr &j = 2002,2003, \cdots 2014 \cr} $

(1)

其中，i为医院类别，j为年份；n_ij、m_ij分别表示第j年公立医院和非公立医院中i类医院的数量；N_j、M_j分别表示第j年公立医院和非公立医院总数；d_ij反映第j年公立医院和非公立医院对i类医院的倾向差异。

本研究中涉及费用的数据均用CPI调整到2002年水平，使用STATA 12.0对数据进行分析和绘图。

2 结果 2.1 医院数量

2002—2014年，四川省非公立医院数量快速增长，平均年增幅达到19.2%，并于2012年超过公立医院数量(图 1)。非公立医院总资产大幅上涨，从2002年的4亿元增长到2014年的63亿元，增长近15倍。尽管非公立医院提供的服务量稳步增长，但其占有的市场份额仍然较小，截至2014年，非公立医院总诊疗人次数构成比仅占14.5%，公立医院占85.5%(图 2)。

2.2 医院规模

就医院规模而言，非公立医院起点低，发展慢。从实有床位数、卫生技术人员数、医疗设备数等方面看，非公立医院规模远小于公立医院，且差距呈增大趋势(图 3～图 5)。2014年，非公立医院中实有床位超过100张和200张的分别占17%和4%，而公立医院中实有床位超过100张和200张的分别占64%和46%。

非公立医院以未评级医院为主，但其占比呈下降趋势；非公立医院中一级医院构成比有所上升，从2003年的4%增加到2014年的17%。公立医院以二级医院为主，约占50%。

2.3 医院选址

非公立医院集中建立在经济发达地区，地区间分布不均衡，但有明显改善趋势。以2002年为例，63.6%的非公立医院集中在人均GDP最高的20%区县，仅2.3%分布在人均GDP最低的20%区县。2002—2014年，非公立医院在人均GDP最低的三组区县分布比例均有一定程度地提高，而人均GDP最高的20%区县分布比例明显下降(图 6)，非公立医院在人均GDP最高和最低20%区县构成比的比值由28下降到5.4。同期公立医院数量的地区间分布比例基本保持不变(图 7)。至2014年，非公立医院地区间分布比例已与公立医院接近。

2.4 服务领域

经过13年的发展，非公立医院的服务领域有所拓宽，新增领域均为专科医疗服务。相比2002年，2014年非公立医院新增了美容整形、胸科、妇产科、骨伤、肛肠等专科医院(图 8)。虽然非公立医院仍以综合医院(约占70%)为主，但相比公立医院，非公立医院中专科类医院构成比更高。耳鼻喉医院、美容整形医院、心血管病医院、胸科医院等专科医院全部由社会资本建立；而职业病医院、传染病医院、疗养院、民族医院等全部由政府出资建立。

3 讨论 3.1 社会办医发展迅速，但规模小

2002—2014年，四川省非公立医院的数量和总资产均大幅增加，说明一系列财务优惠和准入激励政策有效地调动了社会资本办医的积极性^{[2, 5, 7-10]}。然而，四川省绝大多数非公立医院规模小，医疗服务量占比小，这与国内已有研究结果保持一致^[12-19]。基于文献和实地调研发现，社会办医院规模较小可能有以下原因：(1)非公立医院建立时间较短，截至2014年，有61%的非公立医院建立时间在5年以内，没有充足的时间发展规模^[16]；(2)非公立医院多为专科医院，提供的医疗服务有限，投资者扩大规模的需求有限；(3)非公立医院用地相对困难，在土地价格高的城市，主要靠租地经营，租金负担将阻碍非公立医院在当地进一步扩大规模^[16;20]，但目前租金因素在四川省的影响可能相对较弱。

3.2 社会办医选址集中，但逐步转移

四川省社会办医集中在经济相对发达地区(人均GDP前40%的区县)，印证了既往的研究结果。^{[13-16, 21, 22]}然而，这些既往研究仅使用横截面数据^{[14-16, 21, 22]}或没有结合地区经济水平分析社会办医的发展^{[12, 14]}。本研究通过分析面板数据，发现非公立医院在经济欠发达地区(人均GDP最低的60%区县)的构成比逐年增大，逐步补充了经济欠发达地区的医疗资源。至2014年，非公立医院在不同经济水平地区间的分布情况已与公立医院接近。因此，虽然初期非公立医院高度集中在经济发达地区，暂时加剧了卫生资源地区分布的不均衡现象^[15]，但从长期发展来看，社会资本逐步转向经济欠发达地区，平衡了医疗资源在不同地区的分布，有助于提高整体医疗资源数量和医疗服务可及性。

本文认为，社会办医逐步转向经济欠发达地区是由于市场调节和政府调控的共同作用，主要包括以下几点：(1)经济发达地区通常为区域医疗中心，汇集大规模、高水平公立医院，非公立医院的大量加入加剧了区域医疗市场的竞争^[4]，迫使部分竞争能力较弱和新建的非公立医院向竞争相对较小的经济欠发达地区转移；(2)非公立医院靠租地经营，经济发达地区的昂贵租金是其较大的负担^[16]，为降低成本，非公立医院转向租金较低的经济欠发达地区；(3)经济发达地区卫生资源充足，以前政府在做卫生规划时很少为社会办医预留发展空间^[15]，导致非公立医院在当地发展空间受限。这提示土地审批、税收和租金可以成为政策调控社会办医地区分布的有效手段。

3.3 社会办医服务领域的选择具有逐利性

在“凡是法律法规没有明令禁入的领域，都要向社会资本开放”的有利政策背景下^[2]，社会办医在服务领域的选择方面比公立医院拥有更大的主动权和自由度。2002—2014年，非公立医院和公立医院在提供服务种类上“分工”越来越明显，呈现出“两极分化”现象。相比公立医院，非公立医院提供的专科医疗服务构成比更高，主要占据的是耳鼻喉、美容整形、心血管病、胸科等风险小、盈利能力强的专科，而将职业病医院、传染病医院、疗养院、民族医院等风险大、盈利能力弱的专科医院留给政府。由于社会资本的逐利性，其更倾向于提供需求大、见效快、风险低、利润高的医疗服务，而远离见效慢、风险高、低回报的医疗服务。^{[1, 4]}在研究观察期间，市场调节或政府调控作用未能有效引导社会资本向提供广泛、均衡、紧缺的医疗服务方向发展。

基于本文发现的非公立医院提供服务种类存在选择性的结果，非公立医院可能会对公立医院提供服务行为产生一定影响。人群对医疗服务的需求在短期内是相对稳定的，非公立医院如果吸引了风险低、支付能力强、带来高利润的患者，可能将对处于同一医疗市场却在服务领域、定价等方面受到更多限制的公立医院造成影响，进而影响患者、医保基金和财政。公立医院体现公益性，承担着救死扶伤、防病治病的责任^[1]，有义务提供全面的医疗服务。而目前公立医院仅获得10%的财政补助，大部分的营业资金都靠提供医疗服务赚取，自负盈亏^{[23, 24]}。当带来高利润的患者流向非公立医院，而带来低利润，甚至负利润的患者比例增加时，公立医院需要通过其他手段弥补流失的利润，维持经营。内部增加创收和外部寻求更多补助是公立医院获取资金的两个可能途径。 目前，公立医院在政府管制下实行扭曲的价格制度，如挂号费、床位费低于成本，而高科技检查、药物价格高于成本。^[23]结合按项目付费的支付制度，公立医院可能通过诱导患者消费更多的高科技检查或昂贵药物来获取利润。^[25-27]这必然导致大量的医疗资源浪费，加重患者负担，并威胁医保基金的可持续性。^[27]选择留在公立医院的患者可能比流向非公立医院的患者贫穷，因此这部分医疗浪费可能加重“因病致贫、因病返贫”现象。^[25]政府加大对公立医院财政补助力度也同样会加重财政和社会负担。

研究提示，目前的没有证据表明市场调节和政府调控能有效引导社会资本投向“康复医院、老年病医院、儿童医院、护理院、临终关怀医院”等紧缺型医疗机构。^{[2, 10]}要使社会办医提供广泛、稀缺的医疗服务，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局^[5]，还需要更具针对性的政策指引^[28]。

4 小结

本研究通过数据分析了解目前社会办医的发展趋势，但是尚存一些局限。首先，研究以医院数量来衡量社会办医和公立医院的地区分布和提供服务种类的差异，未充分考虑医院规模、服务能力、服务质量的影响。其次，综合医院提供广泛、多样的医疗服务，由于综合医院分科室的详细数据欠缺，研究只能以医院类型指代医疗服务类型，可能对结果造成偏误。最后，本研究仅使用描述性分析方法，分析社会办医的发展趋势，并结合现行医疗卫生体制讨论其可能带来的影响，缺乏相关统计推断。社会办医的发展对区域医疗市场中医疗服务利用、服务价格、服务质量、健康产出等方面是否造成影响，影响的方向和程度如何，值得后续实证研究探索。