为促进基本医疗卫生服务的公平可及和卫生正义，我国自2009年启动了新一轮医药卫生体制改革，提出构建“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的分级医疗服务体系，其重要举措便是构建区域纵向医疗联合体(以下简称“医联体”)。当前，医联体建设进程在行政力量的推动下逐步加快，多个省市基本完成了区域医联体的架构，各项机制创新也在逐步探索之中。但从实践层面来看，医联体的运行现状并不理想，其合理性和科学性未能得到很好的体现。一方面，医联体内部运行机制缺乏创新，梗阻现象仍然存在。另一方面，受旧有医疗卫生体制的惯性、配套政策滞后、患者认同度低等影响，医联体建设仍面临诸多瓶颈。面对困境，有学者质疑医联体仅是“暂时掩盖了矛盾，是一种短视行为。”^[1]针砭医联体政策实属“拉郎配”的声音不绝于耳。^[2]在此背景下，运用理论分析框架对医联体进行制度设计的再审视，更好地推进医联体建设，具有重要的现实意义。

1 分析框架：制度理性选择框架

公共政策的制定是“一系列复杂的相互作用过程的后果，这些相互作用涉及多重群体和多重利益集团，这些为社会和政治生活提供结构和方向的政策方案是许多不同意见和利益的混合物”。^[3]因公共政策的影响面广、复杂性强，公共政策制定的合理性、科学性和民主化水平尤为关键。政策制定中，涉及的多元利益团体，因各自的利益诉求不同，必然会为维护自身利益参与到公共政策制定中来，也会在公共政策的推行中扮演不同的角色。

制度理性是一种社会理性，它是指有利于实现社会利益的一种制度选择，即人类社会能够在多大程度上以何种方式通过集体努力来选择一个符合社会利益的良好制度。^[4]制度理性是公共政策研究的一个独特视角。美国著名行政学家埃莉诺·奥斯特罗姆提出的制度理性分析框架，对公共政策制定过程进行了深入系统的阐释。其提出的行动舞台、行动情境及行动者的相互作用过程为公共政策分析提供了立体、全方位的分析框架。运用该框架，研究者可以分析特定制度情境下各个行为主体的行为及其相互作用，研究在既有信息和控制力下各个行动的个体，在参与政策制定过程中所采取的行动对结果的影响。从该框架来看，制度理性分析需要考虑三个要素：行动舞台、行动者及行动情境。

2 行动者：松散型医联体内的多元行为主体

通常而言，医联体由一定区域范围内高层级的医疗机构(如三级医院或二级医院)，联合区域范围内低层级的基层医疗卫生机构(社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室等)，组成纵向协作的卫星式服务组织形式，使得区域内各层级医疗机构形成一个分级诊疗秩序良好、层级分明、功能定位清晰、方便患者有效合理适度使用卫生服务资源的整合型卫生服务组织。^[5]学界通常将医联体分为两大类：一是紧密型医联体，包括直接管理和委托管理两种方式，即上级医疗机构对基层医疗卫生机构在人员调配、利益分配等方面享有决定权或管理权。二是松散型医联体，主要指医联体内多个医疗机构采取契约形式进行分工协作，通常由上级医疗机构向基层医疗机构提供专家和技术支持，医联体内检查结果互认、双向转诊等，但在人员调配、利益分配等方面相对或完全独立。

本文认为医联体应特指“松散型医联体”，核心评判要素是：“独立、平等、协商、协作”，即独立基础上的联合、平等前提下的对话、共同协商后的分工、疾病诊疗中的协作。聚焦于松散型医联体主要基于以下思考：紧密型医联体内的行为主体(大型医疗机构与基层医疗卫生机构)之间已经形成了委托—代理关系，基层医疗卫生机构的人财物交由大型医疗机构直接管理或托管，在一定程度上实现了所有权和管理权的分离。其实质上是一种上下级的管理关系，已经丧失了医联体的“独立、平等、协商和协作”内涵。松散型医联体的基本功能：一是疾病诊疗方面的分工协作。患者在基层医疗卫生机构进行首诊，基层医疗卫生机构是医疗服务的开端，大部分常见病、多发病的诊治在基层医疗卫生机构完成诊疗。难以确诊的患者或疑难危重患者的救治由基层医疗卫生机构向高层级医疗机构转诊治疗。二是医疗资源配置方面的共享。大型医疗机构对基层医疗卫生机构进行技术、质量及人员培训等方面的指导，帮助其提升医疗质量，增强基层医疗卫生机构的服务能力。

3 行动情境：医疗服务体系与医疗资源配置的失衡

医联体制度设计源自于我国医疗服务体系“金字塔”型架构与医疗资源配置和患者就医的“倒金字塔”型现状的矛盾。医疗资源过度集中于位于塔尖的大型医疗机构，它们所拥有的规模效应和优质医疗资源具有虹吸效应，资源不断涌入形成累积性优势，最终成为区域内相对的寡头垄断机构。一方面，由于医疗服务需求的特殊性，大型医疗机构的优质医疗资源对患者形成强烈的吸引，分流了基层医疗卫生机构就诊的患者。另一方面，大型医疗机构面对蜂拥而来的患者，不断采购先进设备，招聘更多人才，进行规模扩张，陷入了医疗资源不断集中的恶性循环，进一步加剧医疗资源向大型医疗机构的集聚。在这个恶性循环链中，可以看到大型医疗服务机构的资源集中和患者流动存在着明显的因果联系，前者是因，后者是果。为了扭转这种局面，对医疗资源进行重新配置，无疑是最有效的措施。“构建医联体可以促进医疗资源的合理配置、提高利用效率、规范就诊制序、避免医院盲目扩张”^[6]，最终促进分级诊疗，因而被卫生行政管理部门寄予厚望。

4 舞台呈现：多重因素制约下的行为失范

在既定的行动情境下，行动者的行为受到多重外生变量的影响，往往呈现出一定程度的偏离。受原有卫生体制、机制的制度惯性和医改各项配套政策等多重因素的影响，医联体内的各个医疗机构的行为往往会与制度设计产生偏差。外生变量主要有以下表现。

4.1 旧有制度体系的路径依赖制约着各个行动者的参与度

制度一旦成型，它就存在着自我强化的机制。因为“历史是重要的”, “人们过去作出的选择决定了他们现在可能作出的选择”。^[7]医联体是脱胎于现有医疗服务体系的一项新的制度安排，其依存于现有医疗服务体系，不可避免地带有旧有医疗服务体系的弊病。它仅是改善现有医疗服务体系存在问题的一项改革举措，是对现有医疗服务体系的补充与完善，并非是对现有医疗服务体系的彻底扬弃与替代。医联体的联合多是在患者诊疗方面的协作及质量技术提升方面的帮扶，并未改变各个医疗机构的运行机制。由于行政许可制度、社会保险政策、人事管理政策等方面的配套改革进展缓慢，原有制度体系对医联体具有较强的制约。如社会医疗保险政策。当前社会医疗保险政策与医联体的联动机制尚未明晰。各层级医疗服务机构报销比例的确定及调整未能够细化，与病种差异、首诊、转诊等诸多因素挂钩。又如医师多点执业政策。《执业医师法》对于医师多点执业的限制，形成了医联体内医师流动的法律障碍。当前医师多点执业政策从一定程度上突破了《执业医师法》的束缚，但是医师多点执业和医联体没有有效契合。在此背景下，各个行动者束手束脚，成立医联体更多是为了完成行政任务，消极等待的倾向居多，机制创新的热情不高。

4.2 大型医疗机构的竞争格局弱化了医联体的分级诊疗功能

医联体的成立初衷是为了更好地实现分级诊疗。按照医联体的制度设计，常见病、多发病在基层医疗卫生机构就能够得到完整的诊疗，大型医疗机构人满为患的局面能够得到缓解，基层医疗卫生机构门可罗雀的局面得以扭转。但1985年医改后，公立医院“自主经营、自负盈亏”的发展道路，政府财政逐步减少，催生了医院与医院之间的竞争格局。吸引患者的多少直接决定了医疗机构的经济运行状况优劣。在这种补偿机制的作用下，区域内大型医疗机构处于竞争中有合作但竞争多于合作的态势，都集中力量加强专科建设、强化品牌效应以吸引患者就诊。医联体成立后，在体制改革和机制创新尚未完全配套时，以往大型医疗机构的竞争容易演变为医联体之间的竞争。在这种竞争态势下，三级医疗机构仍然需要不断强化其资源集聚的功能来保持自身的竞争优势，以吸引更多的患者就诊，对下级医疗机构的人员支持和技术援助更像是完成行政任务，缺乏帮扶基层医疗卫生机构、引导患者基层就医的动力。

4.3 基层医疗卫生机构的信任危机强化了“倒金字塔”的就医格局

按医联体制度设计，基层医疗卫生机构是患者就医的首诊机构。从卫生经济学的角度而言，医疗服务价格需求弹性很低。患者选择大型医疗机构就诊本是一种无奈之举。一是医疗服务的特殊性。由于信息的不对称及对生命健康权的深切关注，患者对于医疗服务具有强烈的质量偏好——选择医疗服务质量好的大型医疗机构及专家。二是基层医疗服务能力不能满足患者需求。自2009年新医改以来，基层医疗卫生机构在硬件投入方面得到了明显改善，但基层医疗卫生机构在医疗服务市场中仍处于明显的弱势地位，如人才缺乏难以解决、实施绩效工资后积极性不高、药品和设备短缺等问题。面对基层医疗卫生机构的现状，患者在质量偏好驱使下对基层医疗卫生机构缺乏信任，而选择大型医疗机构就诊，不断强化了“倒金字塔”的就医格局。

5 行动舞台再造：构建长效治理机制

通过上述分析可以发现，医联体制度运行不畅，其症结在于：行动者在现有的制度安排下的行为选择未能够与医联体的设计要求达成一致。如果要使理性的行动者在既定的行动情境下改变原有的选择，就要通过环境中的制度约束力来改变其偏好。^[8]为改变医联体制度的运行现状，需要构建长效治理机制来再造行动舞台。治理是通行于规制空隙之间的那些制度安排，或许更重要的是当两个或更多规制出现重叠、冲突或者在相互竞争的利益之间需要调解时才发挥作用的原则、规范、规则和决策程序。^[9]从治理理论的经验来看，行动舞台再造需要在多元行为主体间构建长效治理机制，为行动者搭建多元磋商平台来填补单纯的行政力量驱动与制度刚性的空隙，以契约和理性精神来协调利益冲突，强化基层医疗卫生机构激励举措来落实医联体的各项要求，才能够从根本上扭转医联体建设面临的窘境。

5.1 搭建多元磋商平台，完善医联体运行机制

多元磋商平台的核心是平等基础上的对话与磋商。医联体建立后，医联体的体制与机制改革、政策配套、内部医疗、转诊流程及利益诉求差异等只有通过多元磋商机制来协调解决。医联体是对现有医疗服务体系的重大调整，需要用新的机制替代现有医疗服务体系中存在的与医联体不相匹配的机制，让多个医疗服务机构形成利益共同体和责任共同体，利益共享、共同发展。首先，在行政层面，建立由各个医疗机构主管部门及相关行政部门、医联体内各个医疗机构组成的共同磋商机构，如医联体工作小组或医联体推进小组等。医联体的推进过程不仅涉及医疗服务机构，而且涉及多个行政部门，建立行政层面的多元磋商机制可以快速有效应对医联体推进过程中的各项难题。其次，在医联体层面，建立多个医疗机构共同组成的跨医疗机构层面的综合协调机构，如医联体理事会，用于协商解决医联体的各类难题和探讨医联体进一步发展的举措。两个层面的多元磋商机制都应强调：各个多元主体的利益诉求和选择权都应当得到同等的尊重、考虑，所作出的任何决策都应是共同磋商的结果，避免行政命令式的强制服从和磋商过程中的不平等现象。

5.2 建立利益共享机制，强化分工协作功能

医联体的成功是多方合作共赢的结果。合作强调的是参与主体的平等地位，共赢则是指参与主体能够成果共享。建立基于协作基础上的合理的利益共享机制，变强调竞争为协作共赢，是医联体得以良性运行和可持续发展的重要保障。需要明确的是，利益共享的前提是对医联体进行成本收益核算。首先，明确收益来源。医联体的收益来源于所提供的医疗服务量。在分级诊疗的前提下，医联体收益来源可以划分为两个方面：单个成员单位独立完成的医疗服务量与多个成员单位协作完成的医疗服务量。其次，成本收益分析。对医联体的医疗服务进行成本收益分析，尤其是协作提供的医疗服务。最后，建立利益分配机制。在成本收益核算的基础上，医联体进行利益分配，需要注意两个方面：一是对医联体的整体收益进行分配，而不仅是多个成员单位协作完成的医疗服务收益，医联体所有成员形成“利益共同体”。这就需要改变狭隘的利益观——单个成员单位独立完成的医疗服务收益由自己分配。二是利益分配机制的形成需要通过多元磋商机制来确立。在确立利益分配机制时，对整体利益的的强调是为了避免各个医联体内部的竞争。与此同时，也需要充分考虑各个成员单位的成本收益情况，来激发各成员单位的积极性，避免“大锅饭”现象。其中，基层医疗服务单位面临着“信任危机—没有患者—缺乏动力—服务低效—信任危机”的恶性循环，因此利益分配机制需要对基层医疗卫生机构适当倾斜，调动其对于疾病预防、筛查及转诊的积极性，改变基层医疗卫生机构当前在分级诊疗中的动力不足和边缘化局面。

5.3 强化多维激励机制，重塑分级诊疗格局

改革是一种权力再调整、利益再分配，在医联体建设过程中，体制、机制改革、各项政策的调整、医疗机构发展模式的转型都会成为矛盾和冲突的集中地。强化基层医疗卫生机构的服务能力，重塑分级诊疗格局，需要建立多维激励机制：首先，制度激励。制度激励是为医联体设计一套内生式的运行流程，从各个角度为医联体的运行提供一个规则和制度框架，来引导各个医疗机构在框架内发挥各自的功能。基层医疗卫生机构在医联体中的首诊功能应在医联体制度框架内得以重视。相关政策的配套和完善，如医保支付、双向转诊、人事管理等也应该为基层医疗卫生机构提供政策支撑。其次，组织激励。组织激励是针对各个医疗机构的激励。是积极推进还是消极等待，是自愿联合还是行政驱动，是以分级诊疗为目标还是为本机构谋利，都取决于各个医疗机构(尤其是领导层)对医联体的认知、态度等。因而，需要采用强化政策宣传和引导、加强领导干部管理、强化员工培训等组织激励方式，转变各种不利于医联体发展的思想认识，消除追求眼前利益的短视行为。最后，行为激励。分级诊疗格局的重塑离不开各个医疗机构的员工积极性的调动和发挥。制度激励和组织激励最终都要落实到医联体内各个医疗机构职工的行为。对于职工个体来说，行为激励的方式不胜枚举，如需要层次理论、XY理论、双因素理论等均具有较强的现实意义。但在此需要着重强调的是：行为激励要正视职工的利益需求。当前，医疗从业人员合理的利益需求在医患关系紧张的情况下容易被忽视甚至被丑化。长期以来要求医务人员奉献仁爱，避谈合理利益需求的现象仍然存在。实质上，任何改革的本质都是利益需求的实现和利益分配格局的重构，追求个人利益是人行为的根本诱因。倘若医联体建设对医师的利益需求视而不见，往往不能获得成功。

6 小结

任何一个制度的产生，都反映一定的社会需求。制度的生命力取决于制度设计是否与社会现实相符，并能够根据社会现实的变化逐步调整，最终实现制度理性。医联体建设每一步的推进都伴随着各种矛盾的化解和各种利益分歧的交织，不会一蹴而就。需要政府在推进过程中加大改革力度，破除医联体建设的各种障碍，构建长效治理机制，才能最终实现医联体制度设计的目标。